張偉玲，周惠蘭，陸丹，龍鳳丹

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州；2.南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

近30 年來，惡性骨腫瘤患者的生存率和腫瘤轉(zhuǎn)移控制率有了顯著提高，這主要得益于新輔助化療的問世[1]。新輔助化療將化療應(yīng)用到骨腫瘤手術(shù)之前，以化療助手術(shù)，構(gòu)成“新輔助化療+手術(shù)+輔助化療”模式，是目前公認最有效的惡性骨腫瘤治療手段[1]。化療所致惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea andvomiting，CINV）是最常見的化療不良反應(yīng)，易造成代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)及體重減輕，對患者的情感、社會和體力功能都會產(chǎn)生明顯的負面影響，更是患者畏懼化療、生活質(zhì)量下降和依從性下降的重要原因之一[2]?，F(xiàn)對骨腫瘤患者化療所致惡心嘔吐調(diào)查如下。

1 對象

選取2019 年8 月在本院骨腫瘤科住院治療的76 例化療患者作為調(diào)查對象；調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷明確采用化療治療的患者；②意識清醒無嚴重的視、聽覺、認知障礙的患者；③能正常溝通的患者。

2 方法

本調(diào)查采用觀察法、訪談法、收集資料，使用統(tǒng)一用語，由護士逐條評估，并保證填寫內(nèi)容的客觀性，填寫完畢檢查有無遺漏項，發(fā)放表格80 份，回收表格75 份，有效率93.75%。自制評估表，遵循孫宇，康倩等[3]相關(guān)研究，制定骨腫瘤科CINV（惡心、嘔吐）風(fēng)險評估表，培訓(xùn)全科護士掌握影響患者非藥物因素、藥物因素、中高危風(fēng)險藥物使用阿瑞匹坦記錄情況。表格內(nèi)非藥物因素包括性別、年齡、低酒精攝入（＜100g/d）、暈動癥史、妊娠時史、既往嘔吐史；致吐性藥物因素包括高致吐風(fēng)險（嘔吐發(fā)生率90%）、中致吐風(fēng)險（嘔吐發(fā)生率30-90%）、低致吐風(fēng)險（10-30%）、輕微致吐風(fēng)險（＜10%），高致吐化療分案、中致吐化療方案同時具有2 項或者以上非藥物因素，符合高致吐化療風(fēng)險。培訓(xùn)時長約 40 分鐘，100%護士培訓(xùn)考核及格。

評價指標(biāo)[4]將惡心分為3 度，惡心程度，0 度：無惡心；Ⅰ度：食欲下降，但無飲食習(xí)慣改變；Ⅱ度：經(jīng)口進食減少，無明顯體重下降，無脫水或營養(yǎng)不良；Ⅲ度：經(jīng)口攝入能量或體液不足，需鼻飼、全腸外營養(yǎng)支持或是住院治療。嘔吐分級為5 度，Ⅰ度：24h 內(nèi)嘔吐1～2 次；Ⅱ度：24h 內(nèi)嘔吐3～5 次；Ⅲ度：24h 內(nèi)發(fā)生6 次或以上，需鼻飼、全胃腸外營養(yǎng)支持或住院治療；IV 度：有危及生命，需要緊急治療；Ⅴ度：死亡。

3 結(jié)果

男49 例，女26 例，平均（25.07±17.09）歲，＜50 歲患者58例（77.33%），低酒精攝入72 例（96%），有暈動癥史2 例，懷孕期間妊娠反應(yīng)2 例，既往化療時有嘔吐情況35 例（46.66%）；惡心發(fā)生率53.3%，嘔吐發(fā)生率為26.7%，見表1；使用高致吐風(fēng)險藥物37 例，中致吐風(fēng)險藥物15 例，低致吐風(fēng)險藥物13 例，高致吐化療風(fēng)險為62 例（82.6%），阿瑞匹坦使用率為17.3%。

表1 惡心嘔吐程度（n=75）

4 討論

4.1 骨腫瘤患者化療所致惡心嘔吐風(fēng)險特點

年齡和性別是 CINV 重要的影響因素。有研究[3,5]顯示年齡小于 50 歲以及女性患者CINV 發(fā)生風(fēng)險性更高，飲酒習(xí)慣的患者 CINV 發(fā)生風(fēng)險性更高，習(xí)慣性飲酒作為 CINV 的保護因素，目前其機制尚未明確，可能與酒精代謝酶產(chǎn)物相關(guān)。習(xí)慣性飲酒使體內(nèi)酒精代謝酶產(chǎn)物增加，該物質(zhì)可提高化療藥物以及神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，降低催吐刺激傳遞神經(jīng)受體的敏感性，同時增加止吐藥的療效。

骨腫瘤化療患者年齡均比較年輕， ＜50 歲患者為77.33%，低酒精攝入為96%，既往化療時有嘔吐情況為46.66%，這些均是化療所致惡心嘔吐的風(fēng)險因素，我們護理時除了關(guān)注化療方案，還需要均有這些風(fēng)險因素的患者，觀察患者有無惡心嘔吐的發(fā)生，及時制定緩解惡心和止嘔方案。

4.2 臨床護士對骨腫瘤惡心、嘔吐高?；颊叩淖R別

CINV 的發(fā)生受多種因素影響，且每位患者各不相同，因此有必要識別患者高危因素，從而制定預(yù)防性的個體化止吐方案。骨腫瘤患者非藥物因素增加惡心嘔吐風(fēng)險，有研究顯示[6]年齡小于50 歲、女性患者、低酒精攝入、既往化療時有嘔吐情況，其CINV 發(fā)生風(fēng)險性更高，高致吐化療分案、中致吐化療方案同時具有2 項或者以上非藥物因素，符合高致吐化療風(fēng)險，調(diào)查發(fā)現(xiàn)骨腫瘤患者有82.6%屬于高致吐化療風(fēng)險患者。做好這些患者的識別，讓醫(yī)生根據(jù)患者的情況開具相關(guān)的止嘔方案藥物，同時護理觀察用藥作用，及時向醫(yī)生反饋。做好非藥物止嘔護理措施，另外心理護理對于化療病人而言極為重要，治療過程中承受巨大痛苦，擔(dān)心化療后的各種問題，如抑郁，焦慮等不良情緒，而這些不良情緒會影響到患者治療，因此骨腫瘤患者心理護理特別重要。

4.3 惡心嘔吐的預(yù)防措施與健康教育

化療是一種治療惡性腫瘤的方法，其療效值得肯定，但是化療也會帶來較大的副反應(yīng)，其中惡心嘔吐最為明顯[7]。相關(guān)指南指出，化療引起的惡心嘔吐的治療應(yīng)以預(yù)防為主，目前最為有效控制惡心嘔吐癥狀的方法是使用止吐藥物。對于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險的多日化療方案，可以考慮加入阿瑞匹坦[8]。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨腫瘤高致吐化療風(fēng)險患者有62 例（82.6%），但阿瑞匹坦使用率為17.3%，因為此藥物費用昂貴，很多患者不愿意使用，默默忍受嘔吐，認為嘔吐時是正常的化療不良反應(yīng)。但若嚴重的嘔吐未給予有效的治療，會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、厭食、代謝失衡、整體身心狀態(tài)變差等情況發(fā)生，最終使其放棄治療，影響療效。

除了藥物治療，一些中醫(yī)藥的方法也可以緩解惡心嘔吐情況，如穴位的按壓，針灸的治療等，改變生活方式也可以對預(yù)防或改善惡心嘔吐癥狀有所幫助，在護理化療患者時，要指導(dǎo)患者的飲食，飲食療法可以有效改善其惡心嘔吐現(xiàn)象；避免強烈刺激性氣味，行為治療放松或系統(tǒng)的脫敏療法放松訓(xùn)練（意象導(dǎo)引、漸進性肌肉放松、生物反饋療法、音樂治療等）可緩解患者惡心嘔吐情況，在臨床中具有可觀的推廣價值。

護士可通過多種健康教育途徑，如舉行健康教育座談會、制定相關(guān)的健康教育手冊，個體化的宣教等，讓患者進一步了解CINV的機理機制，藥物與非藥物的止嘔護理措施的宣教，盡最大可能降低患者惡心嘔吐情況，讓患者無懼化療，順利完成治療。