陳富文，吳木蘭通訊作者）

（1.內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古二連浩特市醫(yī)院，內(nèi)蒙古 二連浩特）

0 引言

膽管癌發(fā)病率較低，且缺乏有效的治療手段。近年來膽管癌的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢[1]，介入治療是膽管癌合并阻塞性黃疸的常見臨床治療方法，常見手術(shù)方式經(jīng)皮肝穿刺膽管引流、經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流、膽道內(nèi)支架置入術(shù)等常見介入治療術(shù)式的療效均尚可，且尤其適用于身體情況較差的老年患者及再發(fā)黃疸患者[2-3]。本例患者為膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴梗阻性黃疸病人，已多次更換膽道內(nèi)外引流管，現(xiàn)患者左肝管內(nèi)繼發(fā)膽管結(jié)石，合并急性梗阻性化膿性膽管炎?；颊唧w質(zhì)極差無法耐受常規(guī)手術(shù)。經(jīng)科內(nèi)討論后我們沿原膽道引流管口擴張竇道后用膽道鏡進(jìn)行碎石、取石術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 病歷簡介

患者，女性，58 歲，于2019-08-02 因“間斷發(fā)熱、黃染2 天”收入院，體溫最高達(dá)39℃，伴寒戰(zhàn)，無明顯腹痛、腹脹。既往史：2017-03-24 行膽管癌（Bismuth I 型）根治術(shù)+ 膽管空腸Rouxen-Y 吻合，病理回報：膽總管中-低分化腺癌，侵犯管壁全層，壁外淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。給予替吉奧化療，患者口服一個療程后停藥。2018-11-27 患者開始出現(xiàn)發(fā)熱、黃染，查PET-CT：①膽腸吻合口周圍未見明顯異常高代謝影。②肝內(nèi)膽管走形區(qū)及肝門部高代謝結(jié)節(jié)影，考慮復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能。③肝右前葉上段高代謝結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移。④腸系膜內(nèi)高代謝腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。患者存在惡病質(zhì)，不能耐受右半肝切除術(shù)。2019-01-17 行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)，將單彎導(dǎo)管置于左肝肝管。2019-02-17 再次行經(jīng)皮穿刺膽管引流術(shù)，置入肝內(nèi)膽管內(nèi)外引流管。后因引流管堵塞多次行引流管更換術(shù)。查體：惡病質(zhì)，鞏膜黃染，腹平軟，無明顯壓痛、反跳痛。輔助檢查：前白蛋白30mg/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶84U/L，總膽紅素115.3umol/L 直接膽紅素109.2umol/L 白蛋白25.4g/L。 MRCP：膽管癌治療后改變，左肝管及左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石。診斷：膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移，化膿性膽管炎，梗阻性黃疸，膽道結(jié)石，PTCD 術(shù)后?；颊哂?019-08-09 行PTCD、膽道球囊擴張成形術(shù)、膽道鏡碎石、取石術(shù)。

手術(shù)過程：患者于DSA 治療床上取仰臥位，予以全麻，常規(guī)消毒原引流管及穿刺點，帶無菌手套、鋪單，經(jīng)原引流管行膽道造影示部分左肝管主干顯影，左肝管擴張，左肝管內(nèi)可見多枚結(jié)石，部分纖細(xì)右肝管顯影，膽腸吻合口處梗阻，可見造影劑經(jīng)引流管進(jìn)入腸道內(nèi)，沿原引流管置入導(dǎo)絲解開末端袢，去除引流管，留置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲末端留置于腸腔內(nèi)，應(yīng)用單彎導(dǎo)管及另一根導(dǎo)絲經(jīng)竇道將導(dǎo)絲末端置入左肝管內(nèi)，去除單彎導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入6×60mm 球囊導(dǎo)管，進(jìn)行擴張竇道及膽道，壓力12atm，持續(xù)5 分鐘，反復(fù)操作3次，去除球囊導(dǎo)管，留置導(dǎo)絲，沿竇道置入膽道鏡，行鏡下碎石及取石，鏡下可見多枚結(jié)石，均一一予以破碎，并用取石網(wǎng)藍(lán)取出，操作過程中可見大量白色膿液由竇道流出，并于膽腸吻合口處取活檢，碎石、取石結(jié)束后，沿預(yù)留導(dǎo)絲植入6×60mm 球囊導(dǎo)管，進(jìn)行擴張膽腸吻合口，壓力12atm，持續(xù)5 分鐘，反復(fù)操作2 次，去除球囊導(dǎo)管，留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入肝內(nèi)膽管內(nèi)外引流管，將引流管末端置入腸道內(nèi)并成環(huán)形袢，引流管MARK 點位于肝總管內(nèi)。術(shù)畢，患者安返病房。

術(shù)后第二天患者體溫開始正常，黃疸減輕。2019-08-09 病理回報低分化腺癌。2019-08-16 前白蛋白125mg/L 總膽紅素61.4umol/L 直接膽紅素58.3umol/L 白蛋白32.4 總膽紅素115.3umol/L 直接膽紅素109.2umol/L 白蛋白25.4g/L。

注：術(shù)前MRCP 及術(shù)中膽道鏡所見

2 討論

膽管癌是膽道系統(tǒng)中最致命、最常見的惡性腫瘤，多起源于膽管上皮，存在生物多樣性，大多惡性程度較高，患者可死于梗阻所致的肝臟衰竭、急性梗阻性化膿性膽管炎，往往預(yù)后較差[4]，PTCD或膽道內(nèi)支架放置能夠減輕黃疸，改善肝功能，延長生存期，而且成功率高，并發(fā)癥少。術(shù)前充分評估影像學(xué)資料，認(rèn)為不能根治性切除者首選介入引流，從而使手術(shù)切除率明顯提高[5]，對于長期行膽道引流的患者由于膽汁淤積、膽管內(nèi)異物的刺激等可能會并發(fā)膽管結(jié)石，從而引起急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴(yán)重時危及生命。對于這些處于腫瘤終末期的患者常規(guī)手術(shù)方法一般已無法耐受。而通過沿原膽道引流管口擴張竇道后用膽道鏡進(jìn)行碎石、取石術(shù)，具有創(chuàng)傷小、效果好、風(fēng)險小的特點，可以作為一種值得推薦的手術(shù)方法。