唐海燕，王文蘭，王炎

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院婦產科，廣西 桂林）

0 引言

妊娠合并子宮肌瘤是一種較為常見的并發(fā)癥，好發(fā)于30-50歲生育年齡女性[1]。近年來，隨著“二孩政策”的全面放開，加之國內普遍生育年齡推后，高齡產婦明顯增多，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率呈上升趨勢[2]。30 歲以后的產婦占比較前明顯增加，使得妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率明顯增加[3]。粘膜下肌瘤合并妊娠發(fā)生流產、早產的機率會增加，因此，妊娠合并粘膜下巨大肌瘤待產到足月分娩的病例極為罕見，我院收治一例，現報道如下。

1 病例報告

患者，女，34 歲，末次月經2018-05-01，預產期2019-02-08，停經37 周，自覺胎動減少1 天入院。

查 體：T36.5 ℃，R20 次/ 分，P74 次/ 分，BP110/68mmHg，心肺聽診無異常，腹膨隆如孕周，可觸及胎兒肢體。?？魄闆r：宮高34cm，腹圍102cm，估計胎兒體重3600g，胎心音152 次/分。宮縮：偶有。肛查：宮口未開，先露：頭，先露高低：S-3cm，骨盆外測量正常。輔助檢查：門診彩超：子宮左側壁探及一大小約10.0×8.0×7.0cm 的低回聲區(qū)。結論 晚期妊娠（宮內單活胎，頭位） 體重約2837g；胎盤Ⅱ級；臍血流未見明顯異常；考慮臍帶繞頸三周；子宮實性占位：子宮肌瘤？。入院后胎監(jiān)提示異常NST；正常心電圖；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、電解質、凝血七項均正常；乙肝兩對半定量、輸血前四項均陰性。

相關病史：患者2 年前體檢超聲發(fā)現子宮后壁包塊（直徑約3cm），因無明顯癥狀，未予特殊處理。2018-06-09 彩超提示：宮內早孕，孕婦子宮后壁見3.8×3.2cm 不均質回聲腫塊（考慮：子宮肌瘤）。孕期未規(guī)范產檢，2018-11-21 彩超提示：宮內晚孕，孕婦子宮左側壁探及一大小約7.2×5.8×6.5cm 的偏低回聲（考慮：子宮肌瘤）。

初步診斷：1、胎兒窘迫？ 2、孕1 產0 妊娠37 周頭位待產3、子宮包塊性質待查：子宮肌瘤？4、臍帶繞頸（3 周）？。

入院予完善相關輔助檢查，排除手術禁忌癥，因：胎兒窘迫，于入院當日行急診剖宮產術，術中胎兒及胎盤娩出后探查見子宮后壁有約9.0×7.5×6.5cm 肌瘤樣突起，突向宮腔，包膜完整，表面光滑，與周圍組織無粘連（圖一），與患者及其家屬交代病情、充分溝通及講明手術風險等，簽字要求行子宮包塊剝除術（圖二）。手術順利，子宮肌瘤完整剝除并送病檢，術中出血約400mL。術后病理：（子宮粘膜下）平滑肌瘤伴局部紅色變性（圖三病理號：198612）。

2 討論

妊娠合并子宮肌瘤占肌瘤患者的0.5%～1.0%，在妊娠中占0.3%～0.5%[4]，子宮肌瘤的大小及類型與妊娠、分娩密切相關，對于妊娠合并子宮肌瘤者是否在剖宮產同時進行子宮肌瘤剔除術的臨床爭議較大[5]。越來越多的研究證實了剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術的可行性[6]，但針對妊娠合并子宮肌瘤者剖宮產時肌瘤剔除的指征仍值得進一步探討。

目前，對于妊娠合并子宮肌瘤者是否在剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術，主要有兩種觀點[7,8]：①不主張同時剔除子宮肌瘤：妊娠期子宮血供豐富，在行剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術會增加手術時間及術中出血量，增加了手術難度及發(fā)生產后出血或感染的風險。產后肌瘤可明顯縮小，因此不主張在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術。②主張同時剔除子宮肌瘤：妊娠時子宮肌瘤的邊界與周圍組織區(qū)別明顯，容易被分離；若產后再次行子宮肌瘤剔除會增加患者的經濟負擔和身體痛苦，因此建議于剖宮產時行子宮肌瘤剔除術。國外學者報道剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術會使80% 以上的患者避免行二次子宮切除術；但其術中出血量僅比單純剖宮產術出血量增加100～250mL，且手術難度適宜，患者是明顯受益的[9]。

圖1 術中圖片，胎兒娩出后，肌瘤位于子宮切口處，縫合困難。

圖2 大體標本圖片，大方紗10×14cm，標本大小8.8×7.2×6.5cm。

圖3 HEx40 染色標本，見大片凝固性壞死。

本例患者孕前超聲已提示子宮后壁包塊，考慮漿膜下肌瘤，且患者孕前無月經改變及下腹墜脹等不適癥狀，未予處理，并順利懷孕，孕期未規(guī)范產檢，自訴孕期無明顯陰道流血、腹痛、發(fā)熱及惡心、嘔吐等相關不適癥狀?；颊叽a至足月，入院考慮妊娠合并子宮肌瘤（肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤可能），因：胎兒窘迫，于入院當日行急診剖宮產術，術中剖宮產胎兒娩出后探查發(fā)現為單發(fā)巨大的粘膜下子宮肌瘤且突向宮腔，因子宮收縮好，肌瘤外突明顯，子宮切口張力大，無法縫合，有同時行子宮肌瘤剔除術的必要性，手術順利，術中出血量與常規(guī)剖宮產無明顯差異。因此術后分析，在本例巨大子宮肌瘤并有局部紅色變性的情況下剖宮術措施是適當的。手術中用止血帶環(huán)繞子宮下段，暫時阻斷子宮動脈血流，及時應用促進子宮收縮藥物，術中出血并未明顯增加。術后常規(guī)預防應用抗生素，未發(fā)生圍術期感染。

綜上所述，妊娠合并巨大子宮肌瘤需要在孕早期準確判斷子宮肌瘤的位置及大小，詳細與患者溝通妊娠合并子宮肌瘤可能出現的并發(fā)癥及注意事項。孕期正規(guī)產檢，監(jiān)測子宮肌瘤的大小及生長方向，選擇合適的終止妊娠時機，部分患者可待產至足月。孕足月如肌瘤位置不影響胎先露下降，母胎條件允許的情況下，可以經陰道試產。若試產過程不順利，盡早剖宮產。術前明確肌瘤位置，術中在按壓宮底協(xié)助娩出胎兒時應盡量避免壓迫肌瘤，防止肌瘤變性破裂，剖宮術同時剔除巨大子宮肌瘤，術中常規(guī)預防性使用止血帶及促宮縮藥物減少術中出血量，手術安全可行[10]，產后出血風險無增加，避免患者因巨大子宮肌瘤再次手術，患者身心明顯獲益。