趙瑞泉

（北京市朝陽區(qū)團(tuán)結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，北京）

0 引言

隨著我國人民的生活水平的提高，血脂異常的發(fā)病率明顯上升，從而直接導(dǎo)致心腦血管病事件的不斷攀升[1]，2004 至2005 年我國調(diào)查顯示心腦血管疾病已為國民死亡的首要原因，據(jù)衛(wèi)生部疾病統(tǒng)計(jì)，我國每死亡3 個(gè)人中就有1 個(gè)死于心腦血管疾病[2]。有效控制血脂，是預(yù)防心腦血管病的基本策略。控制血脂的前提是血脂的檢查。為了研究血脂異常在本地區(qū)的治療情況，選擇醫(yī)保定點(diǎn)在團(tuán)結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并長期在我院就診的患者，對患者生化檢查結(jié)果及用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

搜集已經(jīng)明確診斷血脂異常的患者，且從2014 年9 月到2017年9 月有連續(xù)5 次生化記錄的患者562 例選取資料完整的103 例分析共515 人次的生化檢查結(jié)果，參照患者在我院的就診及服藥記錄情況，進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：已明確診斷為高脂血癥的患者，有連續(xù)就診記錄，在3 年里有五次以上生化檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未明確高脂血診斷，無連續(xù)規(guī)律的就診記錄，3 年里生化檢查不足五次，不配合問卷調(diào)查者。連續(xù)就診記錄指每2 月至少有一次就診。

其中男性27 例占26%，女性76 例占74%，30-40 歲0 例40-59歲30 例占29%，60-79 歲62 例占60%，80 歲以上11 例，占11%。平均年齡65.74±10.51 歲。

1.2 方法

生化檢查設(shè)備為日立HITACHI 7180 生化分析儀，所有患者均為晨起空腹抽靜脈血檢查。從我院門診工作站系統(tǒng)中導(dǎo)出患者的上述時(shí)間段內(nèi)的5 次生化檢驗(yàn)結(jié)果，輸入excel 表格中進(jìn)行分析。同時(shí)導(dǎo)出患者在上述時(shí)間段的用藥記錄。通過電話或門診隨訪，對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，問題主要為是否了解血脂異常的危害，是否了解他汀藥物，是否持續(xù)降脂治療，是否擔(dān)心降脂藥物的副反應(yīng)。目前所患的主要慢性病。

1.3 檢測指標(biāo)

包括總膽固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，脂蛋白（a），谷草轉(zhuǎn)氨酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，肌酸激酶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用excel 2013 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 19.0 進(jìn)行分析匯總

2 結(jié)果

2.1 103 例血脂異?；颊吆喜⑵渌圆〉那闆r

合并癥情況見表1。

表1 合并癥情況

從以上數(shù)據(jù)可以看出患者單獨(dú)高脂血癥的患者只有19 例，約占18%，其余82%的患者或者合并高血壓，或者合并糖尿病，或者二者都有。有研究提示高血壓的發(fā)病與高脂血癥密切相關(guān)[4]本次研究也提示高脂血癥多合并其他慢性病，至于其因果關(guān)系尚有待研究。

2.2 服藥情況

服用他汀類藥物的患者有95 人，使用阿昔莫司的有39 人，使用非諾貝特者10 人，單獨(dú)應(yīng)用中藥治療者1 人。偶爾服藥者1 人，在他汀類藥物的使用中，瑞舒伐他汀的頻率最高70 人次，阿托伐他汀鈣片61 人次，辛伐他丁21 人次。與大樣本統(tǒng)計(jì)結(jié)果有所不同，中藥降脂使用率低的主要原因有兩條，一中藥降脂藥多為膠囊每日3-5 粒2-3 次服用比較繁瑣，二經(jīng)濟(jì)因素，中藥降脂藥物價(jià)格普遍偏高。

2.3 服藥期間不良反應(yīng)情況

3 年所有每人五次共515 次化驗(yàn)結(jié)果中，肌酸激酶超標(biāo)的81人次超過兩倍上限的4 人有一人次肌酸激酶超標(biāo)30 倍達(dá)5353，追問病史得知患者同時(shí)服用辛伐他汀及菲諾貝特，肌肉酸痛明顯，停服上述藥物后三月患者肌酸激酶完全恢復(fù)，其余三人未停服他汀藥物，肌酸激酶，一直輕度偏高，無進(jìn)行性升高。谷丙轉(zhuǎn)氨酶、及谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的55 人次，超過三倍的2 人次。其中一人與肌酸激酶超標(biāo)30 倍者為同一人停藥后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。另一人停藥后也恢復(fù)正常。其余輕度升高者未停服他汀的藥物，在本組研究數(shù)據(jù)中，中度不良反應(yīng)率約0.6%，說明他汀類藥物是比較安全的。

2.4 血脂異常治療前后的對比，血脂異常的統(tǒng)計(jì)參照中國成人血脂防治指南2016 版

TC＞5.2，TG＞1.7，LDL＞3.4 HDL＜1.0，（雖然此次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)從2014 開始但作為回顧性研究，為了便于前后對照，故采用2016 版的標(biāo)準(zhǔn)））

第一次血脂化驗(yàn)結(jié)果顯示TC、TG、LDL 三項(xiàng)均升高者24 人，TC、TG、LDL 其中兩項(xiàng)升高者共28 人，TC，TG，LDL，單項(xiàng)升高者27 人，HDL 升高者6 人均合并其他項(xiàng)目升高，單純HDL 降低者0 人，合計(jì)血脂異常的比例為76.7%，三年后第五次血脂化驗(yàn)結(jié)果顯示，TC，TG，HDL 三項(xiàng)均升高者16 人，TC，TG，LDL，其中兩項(xiàng)升高者23 人，單項(xiàng)升高者26 人血脂異常的比例合計(jì)63.1%，如果按照2016 版血脂防治指南的要求，本組患者，年齡大于40 歲且合并糖尿病患者，被定義為高危，共48 人，其余為中低危患者，以LDL 為血脂的控制首要靶點(diǎn)來統(tǒng)計(jì)，最后的檢驗(yàn)結(jié)果中高危組LDL＜2.6 有20 達(dá)標(biāo)。中低危組LDL＜3.4 有39 人達(dá)標(biāo)?？傆?jì)達(dá)標(biāo)率約為57.2%

2.5 關(guān)于脂蛋白（a）

全科醫(yī)師給患者解釋這一化驗(yàn)指標(biāo)時(shí)往往有一種困惑，說不清楚這一指標(biāo)的意義，所以本次研究特觀察了這一指標(biāo)的分布與變化。

脂蛋白（a）超標(biāo)者133 人次，其中TC，TG，LDL，（a）均升高者17 人次，TC，TG，LDL 均正常（a）升高者38 人次，TC，TG，（a）升高者7 人TC，（a）升高者17 人次TG，（a）升高者19 人次，LDL，（a）升高者2 人次，上述結(jié)果顯示脂蛋白（a）升高與TC，TG，HDL 的升高無明顯相關(guān)性。

脂蛋白（a）是一種富含膽固醇的特殊大分子脂蛋白，表面由膽固醇及磷脂包裹，嵌有親水性載脂蛋白可以進(jìn)入并沉積在血管壁上，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成；與纖溶酶原結(jié)構(gòu)同源，可與纖維酶原結(jié)合抑制纖維酶原水解，促進(jìn)血栓形成，照與遺傳相關(guān)的因素是ascvd 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本次研究顯示不少患者（19 人）的脂蛋白（a）波動(dòng)幅度很大（300 到1000）。排除急性時(shí)相反應(yīng)，糖尿病腎病，妊娠和服用激素影響，原因不明確。與用藥無明顯相關(guān)性。所有此項(xiàng)指標(biāo)對于診斷血脂異常，及觀察療效的意義有限。

2.6 規(guī)律用藥情況，

在這103 例患者中，總結(jié)三年應(yīng)用他汀類藥物的情況，有71人堅(jiān)持規(guī)律服藥，32 人服藥不規(guī)律。服藥不規(guī)律是指三年期間有停藥超過3 個(gè)月及以上時(shí)間者或者偶爾服藥者。最后一次生化檢查兩組患者的血脂統(tǒng)計(jì)比較。

表2 生化檢查兩組患者的血脂統(tǒng)計(jì)比較

從表中可見，不規(guī)律服藥組TC，TG，LDL，這三項(xiàng)指標(biāo)明顯高于規(guī)律服藥組，P＜0.05，組間差異明顯。但HDL 兩組差異不明顯，P＞0.05，這可能與他汀類藥物升高HDL 作用不及降TC，LDL 作用強(qiáng)有關(guān)。

3 討論

大量循證醫(yī)學(xué)的研究已經(jīng)明確，血脂異常是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，防治血脂異常的第一步是血脂的監(jiān)測，為降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率，血脂異常的患者必須長期規(guī)律服用他汀類藥物，但許多患者對他汀類藥物的應(yīng)用存在誤區(qū)，因此督促患者定期監(jiān)測血脂，了解患者規(guī)律用藥情況，尤為重要。

文獻(xiàn)報(bào)道他汀的主要副作用排在第一位的是肝毒性[2]，主要表現(xiàn)是谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。第二位的是肌病表現(xiàn)為肌肉疼痛，肌肉觸痛，肌痙攣，大多數(shù)表現(xiàn)肌酸激酶升高達(dá)正常上限的10 多倍。

這組患者中服用他定類藥物出現(xiàn)副反應(yīng)的主要為，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，或谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，和/ 或肌酸激酶升高，達(dá)三倍以上的共3人次，文獻(xiàn)報(bào)道輕度肝藥酶升高不需停服他汀類藥物，結(jié)果亦證明這些人無進(jìn)行性肝功異常，肌酸激酶嚴(yán)重超標(biāo)的一人次達(dá)5353，這幾名患者在停服他汀類藥物后生化指標(biāo)很快恢復(fù)。他汀類藥物是安全的。

經(jīng)過大約3 年的治療，最終血脂不達(dá)標(biāo)的仍有34 人。本次研究表明規(guī)律服藥是降脂治療的關(guān)鍵。規(guī)律服藥的達(dá)標(biāo)率明顯高于不規(guī)律服藥組。

分析不規(guī)律服藥的原因。有一下幾條。（1）患者認(rèn)為一次檢查血脂達(dá)標(biāo)即是治愈。高脂血癥糖尿病這一類疾病目前無法治愈需要長期服藥治療。但許多患者認(rèn)為血脂一旦達(dá)標(biāo)。就是治好了，不用服藥治療了，自行停藥導(dǎo)致血脂反彈。（2）高脂血癥早期，無明顯不適，患者對其重視不夠，開始在醫(yī)生的督促下吃藥治療。長期服藥。很難堅(jiān)持。（3）許多患者認(rèn)為他汀類藥物傷肝傷腎，能不吃盡量不吃。從而放棄治療。（4）2016 版的血脂防治指南雖已發(fā)布，但是其心血管危險(xiǎn)評估及達(dá)標(biāo)值的測算，較為復(fù)雜，不易記憶，不便講解。所以醫(yī)生往往單純以化驗(yàn)單中正常值范圍為降脂目標(biāo)，結(jié)果是危險(xiǎn)分層高的患者往往沒能最終達(dá)標(biāo)。解決上述問題的辦法是加強(qiáng)醫(yī)師的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對患者的健康教育。定期監(jiān)測血脂，督促患者規(guī)律用藥。只有這樣才能最終降低asvcd 的發(fā)病率。