王敬東，陳好利

（泗陽(yáng)縣中醫(yī)院 ，江蘇 宿遷）

0 引言

各種慢性腎病進(jìn)展至終末期腎?。‥SDR）時(shí)的尿毒癥患者在行規(guī)律透析中，部分患者出現(xiàn)透析后短期內(nèi)毒素相對(duì)升高較快而出現(xiàn)以消化道癥狀為主的表現(xiàn)，口臭、食欲差、腹脹、腹痛、腹瀉等以及其它不適，如肢體酸痛、乏力、麻木，心腦血管病變加重，感染等。本情況發(fā)生可歸結(jié)于機(jī)體出現(xiàn)代謝產(chǎn)物過(guò)多、過(guò)快狀況，屬于“高分解”代謝情況，需要采取措施以減少減輕高分解代謝時(shí)產(chǎn)生的影響?，F(xiàn)將本院2015 年至2018 年3 年間發(fā)生高分解代謝透析病例共21 例總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病 例 共21 例，男 性13 例，女 性8 例，年 齡21-68 歲，平均（42.2±10.6）歲，透析時(shí)間6 月-5.6 年，平均3.5±1.3 年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎（腎病綜合征）10 例，糖尿病腎病5 例，高血壓腎病2 例，梗阻性腎病1 例，多囊腎1 例，過(guò)敏性紫癜性腎炎1 例，多發(fā)性骨髓瘤腎病1 例；透析頻率：3 次/周6 例，5 次/2 周11 例，2 次/ 周4 例；血液透析濾過(guò)1 次/ 月10 例，2 次/ 月6 例。使用透析器膜面積1.4 的10 例，1.6 的11 例；透析時(shí)間8-12 小時(shí)/周。機(jī)器均配備有內(nèi)毒素過(guò)濾器；血管通路：內(nèi)瘺18 例，長(zhǎng)期導(dǎo)管2 例，人造血管1 例。檢查項(xiàng)目：血常規(guī)白細(xì)胞，血紅蛋白；血凝；血生化（主要包括尿素氮，肌酐，鉀，血糖），彩超心臟，心電圖等。輔助檢查 血常規(guī)血紅蛋白88-128g/l，紅細(xì)胞壓積 0.27-0.41；彩超心臟：射血分?jǐn)?shù)52-69%，心包積液1 例，左心室舒張功能減退21例，合并瓣膜病變（二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣）19 例，室間隔增厚14 例；心電圖：左心室高電壓2 例，部分ST-T 改變20 例。

表1 基本血液指標(biāo)

表2 其它血液指標(biāo)

1.2 臨床表現(xiàn)

主要有：口干、口臭，氨氣味明顯，腹脹，陣發(fā)性腹痛，肢體麻木、乏力，頭昏、胸悶、氣喘，浮腫等。

1.3 治療方法

（1）優(yōu)質(zhì)蛋白 保持1.2-1.5 克/ 公斤/ 天，少食碳水化合物，脂肪類，透析中禁食；（2） 控制活動(dòng)量，避免大運(yùn)動(dòng)量、長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)，每天活動(dòng)1-2 小時(shí)；（3）選擇合適的透析器 在無(wú)低血壓、心功能差、貧血時(shí)選擇高通量。（4）配合血濾（1 次/1-2 周）+灌流（1-2/月）交替，去除部分炎癥介質(zhì)。（5）透析時(shí)間盡量保證達(dá)12 小時(shí)/周，必要時(shí)可再增加1 次/周，或者臨時(shí)CRRT 治療。（6）原發(fā)病控制血糖、血壓、穩(wěn)定狼瘡活動(dòng)。（7）糾正貧血，鈣、磷、甲狀旁腺素的聯(lián)動(dòng)管理。（8）防治感染 減少炎癥反應(yīng) 。（9）中醫(yī)中藥 基本原理：運(yùn)脾化濕，通腑泄?jié)醄1]。

1.4 結(jié)果

治療時(shí)間1-2 個(gè)月，調(diào)整治療后透析前血尿素氮、肌酐和調(diào)整前無(wú)顯著差別（P＞0.05），透析1、2 天血尿素氮、肌酐、體重增加和調(diào)整前比較有顯著差別（P＜0.05），而血白蛋白、血β-2 微球蛋白、血PTH、超敏C-反應(yīng)蛋白等調(diào)整前后無(wú)顯著差別（P＞0.05）。臨床癥狀完全緩解8 例，部分緩解10 例，無(wú)改善3 例，有效率85.71%。

2 討論

透析目的主要是排除體內(nèi)過(guò)多的毒素和水分，透析充分性指標(biāo)是判斷透析質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)。一般患者可保持正常飲食及維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)平衡。但部分患者在透析前有消化道等表現(xiàn)，經(jīng)透析緩解后在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)（24-48 小時(shí)）又出現(xiàn)毒素升高較快的表現(xiàn)，此種情況可歸類于毒素的高分解代謝所致。但高分解代謝屬于大多數(shù)是在急性腎損傷中被提及或者是非腎病以外的情況，如一般與高分解代謝有關(guān)因素有：手術(shù)，燒傷，壞死性胰腺炎，上消化道出血，發(fā)熱，感染，大劑量激素沖擊時(shí)，各種毒素產(chǎn)生多無(wú)法排出；心臟疾病，應(yīng)急狀態(tài)等。尿毒癥時(shí)的高分解代謝無(wú)明確統(tǒng)一的定義，可參考2 個(gè)方面：一是按照急性標(biāo)準(zhǔn)：即尿素氮升高＞10.1mmol/l/天，肌酐＞176.8umol/l/天，血鉀升高＞1-2mmol/l/天，血HCO3-每日下降超過(guò)2mmol/l/天，[2]以及體重增加＞1.2-2.5 公斤/天；或者是慢性腎臟病基礎(chǔ)上短期內(nèi)急性加重，血尿素氮/肌酐＞0.038[1]。

影響毒素升高和快慢的因素較多。主要原因分析：（1）基本情況如透析中進(jìn)食或者透后大量進(jìn)食、飲水，尤其是高蛋白飲食；機(jī)體活動(dòng)較多，相對(duì)分解代謝較快；飲水量多，機(jī)體負(fù)擔(dān)重，透析中低血壓等而減少脫水、透析時(shí)間減少。（2）高血壓。（3）中、大分子毒素未被清除或者充分清除。（4）透析不充分。包括使用的透析器膜面積、透析時(shí)間、透析次數(shù)、透析方式、水質(zhì)等，透析中低血壓、失衡、心臟病變發(fā)作。（5）基礎(chǔ)病如糖尿病未控制，持續(xù)血壓升高，使用免疫抑制劑，狼瘡活動(dòng)，長(zhǎng)期（臨時(shí)）導(dǎo)管、呼吸道、泌尿道等部位新發(fā)感染。（6）透析中嘔吐、發(fā)熱。（7）長(zhǎng)期處于感染狀態(tài)，微血管炎狀態(tài)， 持續(xù)性炎癥可導(dǎo)致蛋白處于高分解狀態(tài)，發(fā)生持續(xù)炎癥反應(yīng)，后期出現(xiàn)免疫抑制，而最終造成反復(fù)感染[3]；梗阻持續(xù)、血白細(xì)胞低，導(dǎo)管血栓形成、狹窄、反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)，骨髓造血功能低下等。（8）藥物的數(shù)量和品種等。一般口服藥物較多見，增加代謝負(fù)擔(dān)，往往伴有血壓高，血鉀升高，酸中毒明顯。此外高齡，自身敏感性增加也表現(xiàn)較為明顯。

高分解代謝的后果是：（1）不適癥狀較快出現(xiàn)，自覺透析效果不佳，發(fā)生心理障礙；（2）可出現(xiàn)急性并發(fā)癥如上消化道出血、心臟病變、高血壓、高鉀血癥等；（3）遠(yuǎn)期如繼發(fā)性甲旁亢、血管硬化、營(yíng)養(yǎng)消耗、貧血加重等；（4）增加焦慮狀態(tài)，失眠；（5）機(jī)體反復(fù)發(fā)生感染。

處理上透析器膜非面積越大越好。應(yīng)遵循個(gè)體化方法，根據(jù)年齡、性別、體重、耐受性等而定。間期避免體重增加過(guò)多。保護(hù)血管，使用長(zhǎng)期、臨時(shí)置管時(shí)無(wú)菌操作避免感染。減少藥物使用，特別是抗菌素，預(yù)防感染。根據(jù)情況增加透析次數(shù)。

高分解代謝一般經(jīng)過(guò)處理后會(huì)明顯改善。換個(gè)角度講，說(shuō)明機(jī)體代謝處于“亢進(jìn)”狀況，總體上與自身因素關(guān)系較大（如飲食、監(jiān)測(cè)、血管通路保護(hù)），是可以糾正的可控因素。相反透析前如果毒素不高（肌酐＜500umol/l），表明機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差，提示預(yù)后不佳。透析目的是促進(jìn)食欲，提高營(yíng)養(yǎng)，如果單純?yōu)榭刂频鞍追纸舛^(guò)分強(qiáng)調(diào)限制飲食可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。而經(jīng)過(guò)充分透析可改善預(yù)后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)支持首選[4]，但如何把握尺度，保持營(yíng)養(yǎng)等平衡同時(shí)避免分解代謝過(guò)快需要根據(jù)患者的情況，按照個(gè)體化進(jìn)行，控制熱量，達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。