羅海萌，劉麗麗通訊作者，趙紅

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州；2. 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州；3.沈陽沈婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽）

0 引言

異位妊娠是一種常見的婦科疾病，是指發(fā)生在子宮腔以外的妊娠，最常見的部位是輸卵管[1]。近年來，人工或藥物流產(chǎn)、吸煙等不良生活習(xí)慣的增多，致使盆腔炎性疾病的急劇增加，以及輔助生殖技術(shù)助孕的開展，導(dǎo)致了異位妊娠疾病在年輕或未生育女性群體之間的發(fā)生率有了顯著增加。對于輸卵管妊娠的治療方式可分為藥物治療、期待治療以及手術(shù)治療。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠已經(jīng)成為了主要的手術(shù)治療方式。

傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)因切口小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，深受廣大患者以及婦產(chǎn)科醫(yī)生的青睞，已成為婦科手術(shù)的標(biāo)準術(shù)式廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步以及外科醫(yī)生對“微創(chuàng)”理念的不斷追求，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的概念被提出。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是指通過人體的自然孔道，如通過經(jīng)口、肛門、陰道或尿道和內(nèi)臟穿孔等通道進入腹腔，抵達目標(biāo)組織進行手術(shù)操作，即減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，促進術(shù)后康復(fù)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡（umbilical laparoendoscopic single-site surgery，U-LESS）雖然不是嚴格意義上的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，但經(jīng)臍入路，臍部是人類先天具有的瘢痕，在此切口不再增加瘢痕，有利于美容，減少切口數(shù)量?，F(xiàn)在外科手術(shù)治療已經(jīng)逐步開展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用彌補了多孔腹腔鏡手術(shù)存在的許多不足，同時滿足女性患者對“微創(chuàng)”的美容效果的要求[2]，更多的獲益于婦科疾病的患者。為了比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢，選取了沈陽市婦嬰醫(yī)院2018 年5 月至2019 年5 月采用杭州康基醫(yī)療器械提供的單孔腹腔鏡入路專用平臺完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)的患者57 例，與多孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)43 例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2019 年5 月于沈陽市婦嬰醫(yī)院因輸卵管妊娠行輸卵管切除術(shù)的100 例患者作為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組與對照組，其中觀察組57 例，對照組43 例，年齡均在19-47 歲，平均（31.25±6.19）歲，術(shù)前均行彩超、尿HCG 及血β 人絨毛促性腺激素等檢查考慮輸卵管妊娠，并確定符合納入標(biāo)準，入選標(biāo)準：生命體征平穩(wěn)，既往無腹部手術(shù)史，輸卵管妊娠需行腹腔鏡輸卵管切除手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準：行輸卵管妊娠造口取胚術(shù)的患者；盆腔粘連；輸卵管妊娠藥物保守治療的患者。觀察組采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，對照組采用多孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)。兩組在年齡、孕次、產(chǎn)次、BMI，術(shù)前術(shù)后HCG 下降比例、腹腔積血等一般資料比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)臍單孔腹腔鏡：術(shù)前常規(guī)術(shù)前處置，對下腹部及臍孔進行常規(guī)消毒，確?；颊呱w征平穩(wěn)，使用氣管插管靜脈復(fù)合全麻麻醉后常規(guī)留置尿管，取頭低臀高位，無需放置舉宮器。以臍部中心縱行切口，長度2.0cm，在切口保護套置入前，將臍部切口兩端的筋膜以及腹膜進行掛線處理，2.0 可吸收線固定切口兩端。置入經(jīng)臍單孔腹腔鏡專用入路操作平臺（杭州康基醫(yī)療器械提供），建立氣腹，氣腹壓力設(shè)置為11mmHg，置入10mm 腹腔鏡，使用常規(guī)腹腔鏡操作器械，進入腹腔后，吸凈腹腔積血及凝血塊。提起患側(cè)輸卵管，雙極電凝切斷輸卵管系膜至根部，切除患側(cè)輸卵管，置入取物袋，切除輸卵管標(biāo)本放入取物袋內(nèi)，取下專用入路操作平臺，自臍部切口取出，5%葡萄糖沖洗腹腔，查無活動性出血，逐層縫合臍部切口，術(shù)畢。

表1 一般臨床資料

多孔腹腔鏡：在臍上切開10mm 切口，右下腹10mm，左下腹5mm，使用傳統(tǒng)腹腔鏡操作器械，進入腹腔后，手術(shù)操作過程同經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，取物袋于右下腹10mm 切口取出。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及肛門排氣時間，術(shù)后24h 疼痛評分（視覺模擬VAS 評分法）、術(shù)后住院時間、術(shù)后患者對腹部切口滿意度以及術(shù)后血β-HCG 下降情況及術(shù)中并發(fā)癥情況。疼痛程度評價采用了視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale ，VAS），分值為0～10 分，在空白紙上劃一條100mm 的橫線，起始端為0 分，表示無疼痛，0～10 分中間部分表示不同的疼痛程度，終端為10 分表示劇烈疼痛。讓病人術(shù)后24h 依據(jù)自我感覺情況在橫線上劃記號，表示自己的疼痛程度?；颊咝g(shù)后切口滿意度調(diào)查采用身體意象量表（Body Image Questionnaire，BIQ）來客觀評價單孔與多孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)的美容效果，采用術(shù)后醫(yī)生電話隨訪的方式進行問卷調(diào)查，比較兩組術(shù)后患者對于切口術(shù)后滿意度調(diào)查。該問卷由術(shù)后體象量表（Body Image Scale，BIS）及美容評分（Cosmetic Score，CS）兩部分組成，前1-5 題針對體象量表，總分為5-20 分；6-8 題針對美容評分，總分為3-24 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)EXCEL 2007 軟件建庫，采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后24h 疼痛評分、術(shù)后患者對腹壁切口滿意度及肛門排氣時間等計量資料采用（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)兩組手術(shù)方法治療后，手術(shù)均獲得成功，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例，術(shù)后無大出血以及損傷周圍臟器等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后石蠟病理結(jié)果回報均為輸卵管妊娠。其中，在術(shù)中出血量、術(shù)后HCG下降比例以及肛門排氣時間指標(biāo)的比較上，兩組差異無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但是在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間，術(shù)后24h 疼痛評分以及患者對腹部切口美容滿意度評價上，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

組別 觀察組（n=57）對照組（n=43） P 值手術(shù)時間（min) 44.58±16.03 33.09±12.12 P＜0.05術(shù)中出血量(mL) 22.54±11.65 22.90±14.40 P＞0.05術(shù)后24h 疼痛評分(分) 1.56±0.65 2.11±0.79 P＜0.05 BIS 評分 6.95±1.24 9.19±2.61 P＜0.05美容評分（CS 評分） 20.11±2.94 14.44±3.51 P＜0.05術(shù)后住院時間（d) 2.47±0.63 2.91±0.61 P＜0.05術(shù)前術(shù)后HCG 下降比例(%) 90.36±5.46 90.84±6.16 P＞0.05肛門排氣時間（h) 29.49±9.30 25.64±28.42 P＞0.05

3 討論

近年來，異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢，趨于年輕化，腹腔鏡手術(shù)治療成為了首選的手術(shù)治療方式[4,5]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡的發(fā)展與應(yīng)用更加符合外科醫(yī)生基于自然腔道的基本理念[6]，同時也受到了年輕女性的青睞。通過臍部入路，臍是胚胎時期具有的自然孔道，是人體固有的瘢痕，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)可利用臍部原有的皮膚褶皺遮擋術(shù)后瘢痕[7]，增加患者對其瘢痕美容的滿意度。臍部位于腹腔中部，通過影像設(shè)備觀察腹腔或盆腔均方便。臍部相對于其他部位更薄，腹膜前脂肪少，很容易進入腹腔，出血少。且臍是唯一的操作孔，降低了切口感染的發(fā)生以及切口疝的形成。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)同時也可以避免通過胃腸道及陰道入路造成的盆腹腔感染。

本組研究中，兩組在術(shù)中出血量、肛門排氣時間以及術(shù)后血β-HCG 下降情況的比較上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。兩組手術(shù)時間、術(shù)后24h 疼痛評分、術(shù)后住院時間以及術(shù)后患者腹部切口滿意度（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的特點（1）腹部手術(shù)切口更加微創(chuàng)、美觀，可實現(xiàn)腹部手術(shù)的無瘢痕化。（2）傳統(tǒng)腹腔鏡器械需要改進，手術(shù)器械均有腹壁單一切口進入腹腔，“筷子效應(yīng)”致使腹腔鏡鏡頭和器械操作手柄彼此干擾嚴重，進而影響操作，現(xiàn)已有單孔腹腔鏡加長手術(shù)器械，對于腹部肥胖等造作空間狹窄困難的患者均采用加長器械，減少干擾增加手術(shù)難度。（3）操作難度大，器械位于同一水平，對于術(shù)者與助手的配合要求很高。我院在開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)之初，手術(shù)時間最長達118min。經(jīng)臍單孔腹腔鏡在手術(shù)時間上，較多孔腹腔鏡手術(shù)時間稍有延長。但是經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有學(xué)習(xí)周期曲線，需要學(xué)習(xí)經(jīng)驗的不斷積累。隨著操作技術(shù)的不斷嫻熟，現(xiàn)已經(jīng)達到與多孔腹腔鏡手術(shù)同樣的時間。對于輸卵管妊娠的經(jīng)臍單孔腹腔手術(shù)不常規(guī)置入舉宮器，較少宮腔操作。目前，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)不僅僅應(yīng)用于輸卵管妊娠的治療中，周克水[8]等報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)50 例數(shù)，其中包括卵巢囊腫切除術(shù)及子宮肌瘤切除術(shù)等婦科良性疾病手術(shù)治療之中，我院現(xiàn)有經(jīng)驗的醫(yī)師也已經(jīng)開展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)等術(shù)式，相信隨著手術(shù)醫(yī)師操作經(jīng)驗的不斷積累，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)會更加廣泛的應(yīng)用到婦科手術(shù)之中。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡在技術(shù)嫻熟之后，不僅能夠達到與多孔腹腔鏡手術(shù)同樣效果的同時，還具有術(shù)后住院時間短、切口少、術(shù)后疼痛減輕，降低切口感染及切口疝發(fā)生等優(yōu)點。且手術(shù)縫合臍孔時注意筋膜的加固，可置入切口套之前，切口兩端行掛線處理，可避免臍疝的形成。對于肥胖或者糖尿病等切口感染風(fēng)險高危的人群，可適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗感染治療預(yù)防，促進傷口愈合。經(jīng)臍部入路取物時非常方便，可避免多孔腹腔鏡手術(shù)取絨毛或輸卵管不完整等問題。臍部切口愈合基本無瘢痕[9,10]，可達到最佳美容效果，更滿足年輕女性的要求，經(jīng)臍單孔腹腔鏡值得于婦科手術(shù)中推廣應(yīng)用。