周拓，李宇衛(wèi)，沈曉峰，陳華

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，工業(yè)、交通、高樓等都成為脊柱損傷的潛在因素，而脊柱損傷中胸腰椎是臨床上常見的骨折部位，約占整個(gè)脊柱骨折的80%[1]。臨床治療上，雖然有保守治療和手術(shù)治療兩種主要治療方案，但手術(shù)治療仍是目前最有效的治療方法之一[2]。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）治療胸腰椎骨折自1982 年Magerl 首次開展至今已有30 余年，具有創(chuàng)傷小、有效穩(wěn)定椎體等特點(diǎn)[3]，然而經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，術(shù)中往往手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中射線次數(shù)較多。因此，我科充分利用吳門醫(yī)派傳統(tǒng)骨折手法整復(fù)特色，配合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，現(xiàn)將治療效果報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析了2017 年10 月至2018 年9 月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科收住的胸腰椎骨折病患者40 例。采用非盲法隨機(jī)分為手法整復(fù)配合椎弓根螺釘內(nèi)固定組（治療組）和單純經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組（對(duì)照組）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：①有明確外傷史；②局部腫痛，壓痛，畸形，功能障礙，嚴(yán)重者可合并脊髓損傷；③X 線正、側(cè)、斜位攝片檢查可明確骨折部位及類型。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《外科學(xué)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯外傷史；②局部疼痛、腫脹，站立及翻身困難，可出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀；③X線片顯示：椎體呈楔形改變（CT、MR 檢查可排除陳舊骨折）；④雙下肢無神經(jīng)癥狀，無括約肌功能障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無神經(jīng)癥狀的新鮮單節(jié)段AO-A3 型胸腰椎爆裂性骨折（T11-L3）[6]；③年齡：18-60 周歲，性別不限；④同意參與本項(xiàng)研究并且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①陳舊性或病理性骨折或多節(jié)段骨折；②伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥等骨質(zhì)疾??；③有精神疾病、心腦血管疾病、肝腎系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病的患者，可能影響療效的觀察；④無法保證定期復(fù)查者；⑤可能干擾本研究的其他情況。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組

采用手法整復(fù)配合椎弓根螺釘內(nèi)固定組。所選用手法為我科傳統(tǒng)所用吳門醫(yī)派的胸腰椎骨折整復(fù)方法。具體來說，操作可在入院當(dāng)天完成，操作前先與患者及家屬交代操作相關(guān)情況，避免操作過程中患者及家屬可能出現(xiàn)的緊張、不解情緒。操作中，囑患者俯臥位，雙手緊握床頭架，兩名助手分別抱住患者雙膝上部，助手以身體后傾的姿勢(shì)將患者向后拔伸牽引，使患者腹部抬離床面約10～15cm，同時(shí)保證患者腰背部始終保持過伸狀態(tài)。此時(shí)，術(shù)者站于患者右側(cè)，雙手交叉重疊，在患椎上方以適度力量快速向下按壓。在此過程中牽引力量應(yīng)保證穩(wěn)定、持續(xù)。如患者仍存在側(cè)凸畸形，可將患者俯臥于病床，助手站于患者側(cè)凸一側(cè)，術(shù)者站于對(duì)側(cè)，助手固定對(duì)側(cè)肩部及髖部，術(shù)者將雙手放置于對(duì)側(cè)患椎處，雙方身體后仰，行力量對(duì)抗。側(cè)凸復(fù)位后，可再次行過伸位拔伸牽引，以進(jìn)一步鞏固效果。復(fù)位結(jié)束后囑患者翻身墊枕平臥，繼續(xù)絕對(duì)臥床等待手術(shù)。手術(shù)相關(guān)操作過程詳見對(duì)照組。

表1 兩組患者一般資料的比較(n=40)

1.5.2 對(duì)照組

采用單純經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)位傷椎?；颊咝g(shù)前不行手法整復(fù)。全麻完成后患者取俯臥位，透視定位患椎及上、下椎體兩側(cè)椎弓根，以碘伏消毒皮膚，鋪巾，貼護(hù)皮膜。在患椎上、下兩椎體兩側(cè)椎弓根穿刺，插入標(biāo)記桿，C 臂機(jī)透視標(biāo)記桿在位良好，分別作3cm 切口共4 處。切開皮膚、皮下，經(jīng)肌間隙于各椎弓根逐級(jí)安裝套筒，攻絲，擰入椎弓根螺釘4 枚，透視確定椎弓根螺釘位置、角度及長(zhǎng)度，安裝縱向連接桿，撐開復(fù)位椎體高度，鎖緊尾帽，再次透視滿意后沖洗術(shù)野，徹底止血。清點(diǎn)器械、紗布、棉片無誤后縫合腰筋膜、皮下、皮膚。典型病例見圖1。

1.5.3 療效評(píng)定方法

觀察治療前后椎體高度比、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前腹脹改善情況、脊柱后凸角度（Cobb 角）及腰痛VAS（visual analogue scale）評(píng)分。同時(shí)觀察出現(xiàn)的不良反應(yīng)。術(shù)前腹脹改善情況判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：腹脹緩解，已自行排氣及排便；有效：腹脹緩解，排氣伴或不伴有排便；無效：腹脹明顯，無排氣及排便。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料的比較采用t 檢驗(yàn)，如患者年齡、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量等；記數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，如患者性別、骨折部位、受傷原因等；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，如術(shù)前腹脹改善情況等。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的患者共40 例，男18 例，女22 例；治療組20 例：男12 例，女8 例，年齡26～55 歲，中位數(shù)38 歲；對(duì)照組20 例：男11 例，女9 例，年齡25～58 歲，中位數(shù)36 歲?；颊呔鶠閱喂?jié)段胸腰椎骨折患者，其中T11：1 例，T12：12 例，L1：13 例，L2：11 例，L3：3 例。致傷原因均為交通事故傷及高處墜落傷等，無合并癥等。受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 天，中位數(shù)3 天。兩組間在性別、年齡、致傷原因、骨折節(jié)段等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 治療前后椎體高度比、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量比較

兩組患者治療前后椎體高度差組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者前后椎體高度比、手術(shù)用時(shí)、 術(shù)中出血量的比較(n=40，)

表2 兩組患者前后椎體高度比、手術(shù)用時(shí)、 術(shù)中出血量的比較(n=40，)

組別 椎體高度比 手術(shù)用時(shí)（min)術(shù)中出血量（mL)前緣高度比 后緣高度比治療組 0.465±0.083 0.669±0.085 57.50±4.54 48.55±7.00對(duì)照組 0.494±0.073 0.627±0.072 69.65±7.64 60.30±10.94 t 值 -1.168 1.689 -6.112 -4.045 P 值 0.250 0.099 0.000 0.000

2.3 脊柱后凸角度（Cobb 角）比較

兩組患者治療前后Cobb 角均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

2.4 腰痛VAS（visual analogue scale）評(píng)分比較

治療后VAS 評(píng)分組間比較及兩組患者治療前后VAS 評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表3 兩組脊柱后凸角度（Cobb 角）的比較

表3 兩組脊柱后凸角度（Cobb 角）的比較

組別 治療前（°） 治療后（°） t 值 P 值治療組 23.93±3.00 3.73±0.57 30.908 0.000對(duì)照組 23.57±3.40 4.07±0.66 25.339 0.000 t 值 0.350 -1.746 P 值 0.728 0.089

表4 兩組患者VAS 的比較

表4 兩組患者VAS 的比較

組別 治療前 治療后 t 值 P 值治療組 6.95±1.10 1.40±0.60 -10.249 0.000對(duì)照組 6.75±1.16 2.25±0.91 13.700 0.000 t 值 0.559 -3.489 P 值 0.580 0.001

2.5 術(shù)前腹脹情況比較

兩組患者術(shù)前腹脹改善情況有效率治療組為85%，對(duì)照組為75%，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z ＝-2.048，P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者術(shù)前腹脹改善情況比較(n=40)

2.6 并發(fā)癥

1 例患者術(shù)后切口出現(xiàn)疑似淺表感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥后好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)明顯感染、下肢深靜脈血栓、螺釘松動(dòng)斷裂等其他并發(fā)癥。

圖1 劉某，男，30 歲，高處墜落致傷

3 討論

中醫(yī)手法整復(fù)在脊柱骨折的治療中有著悠久的歷史，早在元代李仲南所著的《永類鈐方》中便有“凡腰骨損斷…令患人覆眠，以手捍止，下用三人拽伸，醫(yī)以手按損處三時(shí)久”的相關(guān)記載。我科充分總結(jié)吳門醫(yī)派傷科在脊柱骨折治療中的豐富經(jīng)驗(yàn)，憑借其輕柔、精準(zhǔn)的手法整復(fù)特點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)今成熟的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，在治療胸腰椎骨折的過程中取得了一定療效。手法整復(fù)胸腰椎骨折的機(jī)理為通過助手的牽拉，使后凸、側(cè)凸畸形消失，患椎高度恢復(fù)。具體而言，其牽引力主要作用于前縱韌帶、后縱韌帶，以及患椎上下的椎間盤纖維環(huán)，通過增加患椎周圍韌帶及纖維環(huán)的張力，間接將壓縮的患椎高度拉開恢復(fù)。在此過程中，術(shù)者在患椎上方向下按壓的力，會(huì)通過椎體周圍韌帶特別是前縱韌帶的拉伸而轉(zhuǎn)化為將患椎牽拉開的牽引力。陳華[8]等認(rèn)為脊柱骨折的發(fā)生往往包括三個(gè)維度和六個(gè)方向的變化，即縱向的壓縮和分離，冠狀位左右側(cè)屈和矢狀位的前屈后伸。故整復(fù)過程充分結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，做到動(dòng)作快速、準(zhǔn)確，能夠充分恢復(fù)椎體高度，糾正側(cè)凸及后凸，達(dá)到滿意的整復(fù)效果。

微創(chuàng)手術(shù)是目前治療脊柱骨折的發(fā)展趨勢(shì)之一，因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[9-10]，目前在臨床中得到越來越廣泛的應(yīng)用。具體來說，微創(chuàng)手術(shù)有著更小的切口，對(duì)患椎周圍的軟組織、肌肉的損傷面積更少，術(shù)后恢復(fù)也越快。一項(xiàng)研究表明[11]，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等情況都更少，術(shù)后也能更早下地活動(dòng)，有著更好的效益比及性價(jià)比。但微創(chuàng)手術(shù)亦非完美，也有一定缺點(diǎn)[12-13]：①術(shù)中C 臂機(jī)透視定位次數(shù)過多；②微創(chuàng)置釘對(duì)術(shù)者有著較高的技術(shù)要求，可能導(dǎo)致術(shù)中多次的穿刺而使椎體骨質(zhì)不穩(wěn)；③穿刺部位出現(xiàn)局部血腫可能；④椎體復(fù)位滿意但一定時(shí)間后出現(xiàn)椎體高度丟失可能。而胸腰椎骨折的保守治療，雖然在臨床中有一定療效[14]，但總體來說還是有許多困難。雖然可以通過手法整復(fù)暫時(shí)性恢復(fù)一定高度，但想完全恢復(fù)正常高度，且在復(fù)位后維持住椎體高度，目前仍是臨床上的難點(diǎn)[15]。并且患者保守治療需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，有進(jìn)一步出現(xiàn)尿路感染、褥瘡、雙下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、心腦血管意外等并發(fā)癥可能。我們?cè)趯?shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手法整復(fù)后的胸腰椎骨折患者，在手術(shù)中無需過多額外復(fù)位，傷椎置釘撐開高度的過程更加順利，手術(shù)時(shí)間也較單純行微創(chuàng)手術(shù)患者縮短。

目前來說臨床上治療脊柱骨折的方法很多，但最終目的都不外乎重建椎體穩(wěn)定性，恢復(fù)功能。結(jié)合目前研究分析，筆者認(rèn)為將脊柱骨折手法整復(fù)與微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合治療，能夠改善術(shù)前腹脹情況，提升微創(chuàng)手術(shù)的療效，減少手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中射線次數(shù)，減少術(shù)中出血量，降低患者腰痛評(píng)分等。但本研究仍有諸多不足，如樣本量過少、隨訪時(shí)間不足等問題，仍有進(jìn)一步研究闡發(fā)空間。