蔣芳艷，蘇妮

（柳州市人民醫(yī)院 口腔科，廣西 柳州）

0 引言

兒童牙科畏懼癥（children’s dental fear，CDF）是指患兒在牙科診療過程中，對診療環(huán)境、疼痛、器械等產(chǎn)生緊張、害怕甚至恐懼心理，出現(xiàn)尖叫、拒絕甚至逃避行為[1]。兒童對治療過程中可能產(chǎn)生的疼痛高度敏感是造成CDF 的主要原因[2]，常無法配合完成治療。有研究報道，對患兒采用認(rèn)知行為療法進(jìn)行心理干預(yù)，可糾正患兒的恐懼心理，并降低疼痛程度。認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是指通過改變?nèi)说恼J(rèn)知過程及觀念來糾正患者情緒及行為的治療方法[3]。學(xué)齡期兒童的認(rèn)知水平得到提高，他們會更加趨于理性和準(zhǔn)確判斷自己所處環(huán)境是否具有威脅性[4]。因此，認(rèn)知行為療法更適合應(yīng)用于學(xué)齡期兒童。乳牙滯留是兒童口腔科的一種常見病，學(xué)齡期兒童（6～12 歲）最為常見。及時拔除滯留乳牙有利于替換恒牙正常，為正常生理牙合的建立創(chuàng)造有利條件。張耀祖等[5]人報道4～8 歲兒童對注射的反應(yīng)最強(qiáng)，8 歲以上兒童對拔牙反應(yīng)強(qiáng)烈。因而，無痛拔牙越來越受到醫(yī)生及患者的青睞，在兒童口腔治療中的應(yīng)用也越來越廣。楊運強(qiáng)等[6]對60 例乳牙滯留患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)分層麻醉能有效解決乳牙拔除術(shù)中的針刺等疼痛問題，提高患兒的配合性。因此，本研究對學(xué)齡期兒童采用認(rèn)知行為療法聯(lián)合分層麻醉無痛操作技術(shù)進(jìn)行行為管理，探討其在學(xué)齡期兒童滯留乳牙拔除術(shù)中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究資料

收集自2019 年01 月至2019 年10 月來柳州市人民醫(yī)院口腔科門診就診拔除滯留乳牙的學(xué)齡期兒童72 例。其中男47 例，女25 例，年齡6 歲～8 歲10 月，平均年齡6 歲10 月。隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組各36 例。實驗組在拔牙操作過程中采用CBT聯(lián)合分層麻醉對患兒進(jìn)行行為管理，對照組采用Tell-Show-Do 誘導(dǎo)法聯(lián)合分層麻醉對患兒進(jìn)行行為管理。采用納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡6～9 歲，無認(rèn)知障礙；（2）下頜恒前牙舌側(cè)萌出，乳牙滯留且松動度在Ⅰ°內(nèi)；（3）患兒張口度正常，局部無炎癥，無全身性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在6 歲以下或超過9 歲的兒童，先天智力障礙者；（2）非下頜前牙區(qū)滯留乳牙或松動度在Ⅰ°以上者；（3）家長拒絕參加者。本研究得到柳州市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)家長簽字同意。

1.2 研究方法

所有患兒隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組各36 例，均由同一名醫(yī)生和同一名護(hù)士配合完成麻醉與拔牙的所有臨床操作。采用兒童畏懼調(diào)查表-牙科分量表（children’s fear survey scheduledental subscale，CFSS-DS）[7]進(jìn)行問卷調(diào)查，均符合CDF 納入標(biāo)準(zhǔn)。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

實驗組具體操作步驟：（1）建立良好的溝通：主動與患兒交流，了解患兒的喜好、認(rèn)知程度并進(jìn)行安撫，取得患兒信任后說明拔除患牙的重要性和必要性并進(jìn)行心理教育，強(qiáng)調(diào)拔牙不痛，改變患兒對拔牙的恐懼心理；（2）護(hù)理人員與醫(yī)生配合，主動、耐心地與患兒交流，營造相互信任的醫(yī)護(hù)患關(guān)系；（3）局部浸潤麻醉：指導(dǎo)患兒配合操作，口腔黏膜吹干消毒后，用棉簽蘸取草莓膏于滯留乳牙唇舌側(cè)牙齦及口腔黏膜處約2min；告知患兒要滴麻藥在牙齒周圍，確認(rèn)患兒無痛后再用阿替卡因腎上腺素注射液（碧蘭公司，法國）采用1.0mL 注射器（江西洪達(dá)）進(jìn)行局部浸潤麻醉。注射針針尖斜面貼黏膜45°、用拇指按壓注射部位周圍組織并繃緊黏膜、旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針，緩慢推注麻藥直至整顆牙齒周圍黏膜發(fā)白，再用探診檢查局麻效果，確定患兒無痛后拔除乳牙；（4）在整個操作過程中，不斷與患兒進(jìn)行交流：適時給予必要的鼓勵，如配合得很好、很勇敢；確?；純簱碛袑τ泻Υ碳さ目刂茩?quán)，如有疼痛不適可舉左手示意暫停操作等。

對照組：局部浸潤麻醉方法和步驟同實驗組。整個操作過程中只對患兒采用Tell-Show-Do 誘導(dǎo)法進(jìn)行非藥物行為管理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患兒配合程度Ⅰ°

患兒在拔牙過程中能配合操作，無哭鬧、煩躁、恐懼及逃避等行為，能順利完成拔牙；Ⅱ°：患兒在拔牙過程中出現(xiàn)明顯哭鬧，經(jīng)家長及醫(yī)護(hù)人員安慰后，能配合完成拔牙；Ⅲ°：患兒在拔牙過程中出現(xiàn)肢體抗拒，需家長及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行較長時間的安慰才能配合完成拔牙；Ⅳ°：患兒拒絕拔牙，出現(xiàn)不配合，表現(xiàn)為哭鬧、暴躁、恐懼甚至逃避等行為，無法完成拔牙。并行1-4 數(shù)字量化，數(shù)值越高，患者越不配合。

1.3.2 患兒主觀疼痛評估

由患兒采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評價麻醉和手術(shù)中疼痛程度，并行0-10 的數(shù)字量化。數(shù)值越高，疼痛越劇烈[8]。

1.3.3 患兒疼痛強(qiáng)度面部表情的評價

由醫(yī)師采用疼痛強(qiáng)度Wong-Baker 臉評分法觀察患兒麻醉和手術(shù)中的面部表情，并行 0-6 的數(shù)字量化，數(shù)值越高，患者表情越痛苦[9]。

1.3.4 患兒治療依從性評價

由醫(yī)師采用Frankl[10]行為分級法治療依從性評分觀察患者麻醉和手術(shù)中的合作程度，1 分：完全拒絕治療；2 分：相對拒絕，勉強(qiáng)接受治療但不合作；3 分，接受治療，有時緊張但能配合治療；4 分：完全配合，積極主動配合治療。Frankl 評分越高，患兒治療依從性越好。

1.3.5 評估患兒對操作的耐受行為

由醫(yī)師采用Houpt 行為量表判斷患兒麻醉和拔牙中的行為，并行 1-6 的數(shù)字量化，數(shù)值越高，治療過程越順利[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用Graphpad Prism 8.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用配對 t 檢驗以Mean±SD表示，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒在操作中配合程度

實驗組中36 例全部完成滯留乳牙拔除，其中25 例患兒完全配合、Ⅱ°配合9 例、Ⅲ°配合2 例；對照組患兒31 例配合完成乳牙拔除，其中14 例患兒完全配合、Ⅱ°配合12 例、Ⅲ°配合5 例、5例完全拒絕無法完成拔牙。實驗組100.00%（36/36）患兒配合完成拔牙，對照組86.11%（31/36）配合完成拔牙。實驗組患兒配合度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.373，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒在操作中配合程度

2.2 兩組患兒在操作中四種指標(biāo)的檢測結(jié)果

NRS、Wong Baker、Frankl 和Houpt 四種量表評分結(jié)果，兩組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒在操作中四種指標(biāo)的檢測結(jié)果（Mean±SD）

3 討論

牙科畏懼是兒童口腔拔牙過程中最常見的臨床問題，究其原因主要是畏懼針刺、拔牙等侵襲性操作帶來的疼痛和有不良的牙科就診經(jīng)歷[4]。因而，有效控制患兒不良情緒及疼痛是完成滯留乳牙拔除的關(guān)鍵。CBT 可引起患者的認(rèn)知、情感和應(yīng)對方式的改變，降低患者對疼痛的畏懼，減輕患者的焦慮程度，降低其疼痛水平[11]。本次研究采用CBT 聯(lián)合分層麻醉無痛技術(shù)，患兒在整個過程中體驗到打針、拔牙并沒有想象中的疼痛和恐怖。研究選用針頭規(guī)格為0.45mm×15.5mm 的1mL 一次性注射器（江西洪達(dá)），其針筒和筆極為相像，針頭短小。與卡局式注射器相比，患兒更容易接受，可降低患兒的恐懼心理，操作更簡便。為控制各項指標(biāo)的可比性，統(tǒng)一選取下頜前牙區(qū)松動Ⅰ°以內(nèi)滯留乳牙來避免因拔牙牙位不同而影響實驗結(jié)果的可靠性。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組患兒的配合程度高于對照組，在操作過程中NRS 和Wong-Baker 評分明顯低于對照組，F(xiàn)rankl 治療依從性評分和Houpt 評分明顯高于對照組。這表明CBT聯(lián)合分層麻醉可改變患兒對麻醉和拔牙的認(rèn)知，降低畏懼心理和疼痛程度，提高患兒的配合性、依從性和耐受性。這與王素平的研究結(jié)果相一致，他在研究中對牙科畏懼癥患兒實施CBT，發(fā)現(xiàn)CBT 能顯著提高患兒的治療依從性，消除畏懼感，增加治療成功率[12]。

行為管理分為非藥物性行為管理和藥物性行為管理。非藥物性行為管理目前常用的有：“講—演—做”誘導(dǎo)法、榜樣法、放松訓(xùn)練法、音樂療法、認(rèn)知療法等。藥物行為管理有局部浸潤麻醉、笑氣吸入鎮(zhèn)靜、口服藥物鎮(zhèn)靜、鼻粘膜給藥鎮(zhèn)靜和牙科全身麻醉[5,13]。張帆等人對98 名3～6 歲的牙科畏懼癥兒童進(jìn)行共同參與型醫(yī)患互動模式下的流程化行為管理研究，發(fā)現(xiàn)DF 患兒的恐懼程度下降、配合意愿增強(qiáng)，說明對患兒進(jìn)行心理干預(yù)可有效疏解其恐懼心理[14]。國外研究也表明非藥物性行為管理能夠改善兒童焦慮、行為及疼痛感知的效果，提倡在治療前尋找兒童牙科畏懼的來源并對其進(jìn)行行為管理[15]。合理運用行為管理技術(shù)能幫助口腔醫(yī)師更有效地管理兒童行為，有助于提高治療效率。無痛口腔局部麻醉注射儀（STA）在兒童口腔治療中的應(yīng)用越來越多，但STA 沒有感情、手感反饋及個性化應(yīng)變，而且所用一次性注射裝置成本較高。笑氣雖能有效緩解輕中度牙科畏懼癥患兒的畏懼程度，但單獨使用對學(xué)齡兒童作用有限，不能完全代替基礎(chǔ)行為管理[16,17]。全麻下能高效治療患兒口腔疾病，但患兒家長對全麻的接受程度較低[18]，應(yīng)作為常規(guī)行為管理方法無效的情況下最后的選擇[19]。而且，對于基層醫(yī)院來說，存在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對較低、資金技術(shù)短缺等問題，這些設(shè)備目前尚無法推廣應(yīng)用。

綜上所述，口腔臨床醫(yī)師應(yīng)提高自身的行為管理水平，根據(jù)不同程度CDF 患兒、不同松動度的滯留乳牙進(jìn)行有針對性的個性化治療。CBT 可降低患兒的畏懼心理，分層麻醉能實現(xiàn)拔除滯留乳牙術(shù)中的無痛。本研究聯(lián)合使用這兩種行為管理方法可明顯減輕患兒在滯留乳牙拔除術(shù)中的疼痛，提高患兒配合性、依從性和耐受性，低成本、高效率，簡便、易于接受和開展，更易于廣大基層醫(yī)院醫(yī)生掌握，值得大力推廣。

注：所有作者聲明不存在利益沖突。