祖京楠，楊梅

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定）

0 引言

新生兒氣胸是指某種原因引起肺泡過度充氣、腔壓升高或者肺泡腔與間質(zhì)間產(chǎn)生壓力階差及鄰近組織壓迫，導(dǎo)致肺泡壁破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)而產(chǎn)生[1]。NP 若不及時(shí)診斷及積極處理，容易引起相關(guān)臟器損害及功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致新生兒死亡。根據(jù)第四版《實(shí)用新生兒學(xué)》中[2]，新生兒氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患兒胸部 X 線結(jié)果提示有氣胸樣改變。（2）新生兒突然出現(xiàn)呼吸頻率加快、呻吟、面色蒼白或發(fā)紺。（3）患兒患側(cè)呼吸音減低，雙側(cè)胸廓不對(duì)稱。（4）血?dú)夥治鎏崾緋H、PO2下降，PCO2升高?；純翰轶w表現(xiàn)為：患兒患側(cè)胸廓抬高，雙側(cè)胸廓不對(duì)稱，肺部叩診呈過清音，患兒患側(cè)呼吸音減低，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸音消失的情況。結(jié)合患兒病情、臨床表現(xiàn)及輔助檢查如：胸片及血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷疾病發(fā)生及進(jìn)展情況。治療新生兒氣胸的主要目的是消除疾病病因并促進(jìn)患兒患側(cè)肺的復(fù)張且減少氣胸復(fù)發(fā)，改善患兒的心肺功能。同時(shí)積極治療并發(fā)癥也相當(dāng)重要。對(duì)于新生兒氣胸治療的常用治療方法有胸腔穿刺抽氣、傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)、靜脈留置針穿刺引流等[3,4]，但由于這些手段存在反復(fù)穿刺、創(chuàng)傷大、易感染等不足，同時(shí)增加了引流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于臨床廣泛推廣。新生兒氣胸如得不到積極有效治療，容易對(duì)新生兒呼吸功能造成嚴(yán)重的影響[5]。因此，目前救治的關(guān)鍵是需選擇正確的治療方式來治療新生兒氣胸。

機(jī)械通氣分為常頻機(jī)械通氣和高頻振蕩通氣。常頻機(jī)械通氣在治療新生兒疾病時(shí)，不能給予合適的氣道壓力，因此不能及時(shí)改善患兒血氧下降的狀態(tài)，其潮氣量相對(duì)較大，對(duì)新生兒更容易造成壓力及容量性損傷，更容易引起新生兒氣漏的發(fā)生，因此不適合新生兒氣胸的治療。

近年來，高頻振蕩通氣廣泛應(yīng)用于治療新生兒呼吸困難等新生兒肺部通氣功能或換氣功能障礙性疾病，高頻振蕩通氣可在低氣道壓力下增加對(duì)肺部的通氣，來改善患兒的呼吸功能。但應(yīng)用高頻振蕩通氣治療新生兒氣胸的病例還鮮有報(bào)道。新生兒氣胸的發(fā)病原因有多種，主要包括醫(yī)源性、病理性及自發(fā)性的氣胸。治療新生兒氣胸的主要目的是使被壓縮肺組織及時(shí)復(fù)張以及防治氣胸的再次復(fù)發(fā)。

通過收集整理臨床資料，并分析近幾年來在保定市第一中心醫(yī)院就診的患有氣胸的新生兒的治療情況，對(duì)HFOV 治療新生兒氣胸的治療效果與傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)治療新生兒氣胸的治療效果進(jìn)行對(duì)比，本文探討 HFOV 在新生兒氣胸中的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過回顧性分析2014 年01 月至2019 年12 月在保定市第一中心醫(yī)院新生兒科住院的并依據(jù)第四版《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為“新生兒氣胸”的患兒70 例。統(tǒng)計(jì)2014 年01 月至2017 年08 月在保定市第一中心醫(yī)院新生兒科住院診斷為“新生兒氣胸”并采用傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)治療的患兒35 例。統(tǒng)計(jì)2017 年09 月至2019 年12 月在保定市第一中心醫(yī)院新生兒科住院診斷為“新生兒氣胸”并采用高頻振蕩通氣治療的患兒35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患兒病情、已經(jīng)有缺氧、發(fā)紺、呼吸困難等臨床表現(xiàn)或輔助檢查的結(jié)果確診為氣胸；②入院時(shí)年齡為0～28d；③性別不限；④不限生產(chǎn)方式；⑤均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦出血、肺出血、肺動(dòng)脈高壓、DIC 等嚴(yán)重并發(fā)癥。②合并先天性心臟病、先天性消化道畸形等先天性疾病。對(duì)兩組新生兒年齡、性別及分娩方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組新生兒的基本情況比較結(jié)果見表1。比較兩組患兒入院時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患兒的基本情況比較

表2 兩組患兒入院血?dú)夥治鰧?duì)比

表2 兩組患兒入院血?dú)夥治鰧?duì)比

血?dú)夥治?HFOV 組(n=35)傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)組(n=35) t P 值0 小時(shí)PH 值 7.28±0.07 7.27±0.04 0.290 ＞0.05 0 小時(shí)PaO2(mmHg) 68.14±11.28 70.66±5.97 -1.121 ＞0.05 0 小時(shí)PaCO2(mmHg) 50.27±6.52 51.13±7.84 -0.518 ＞0.05 0 小時(shí)SO2(%) 81.27±8.75 79.32±7.17 1.251 ＞0.05

1.2 處理方法

所有患兒入院后及0 小時(shí)馬上行血?dú)夥治黾靶夭縓線檢查，兩組患兒均常規(guī)采用保暖、鎮(zhèn)靜、控制感染、維持體內(nèi)平衡、補(bǔ)液對(duì)癥支持等處理。2014 年01 月至2017 年08 月在我院新生兒科住院診斷為“新生兒氣胸”的患兒35 例，采用傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)治療。傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)組操作方法：患兒取仰臥位，取患兒患側(cè)胸壁鎖骨中線與第2 肋間交叉點(diǎn)外0.5cm 部位為操作點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒、戴無菌手套，鋪無菌洞巾，取2% 利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉到胸壁各層，直至胸膜麻醉后，回抽有氣體，表明已到達(dá)胸腔，拔出麻醉針。使用一次性胸腔穿刺針是由蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的，醫(yī)生用左手固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚，右手持穿刺針對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)進(jìn)針的角度要與皮膚保持垂直，穿刺的深度在1～1.5cm 之間。在穿刺時(shí)感覺到針頭有明顯的落空感時(shí)，表示穿刺成功，同時(shí)固定穿刺針，以確保引流的通暢?？捎米笫止潭ù┐提槪糜沂謱⑨樄苓B接在胸腔閉式引流器上進(jìn)行引流。拔管指征：呼吸困難癥狀消失；復(fù)查胸片肺完全擴(kuò)張；血氧飽和度在90% 以上；試夾閉引流管4-6h 后患兒呼吸穩(wěn)定。

2017 年09 月至2019 年12 月在保定市第一中心醫(yī)院新生兒科住院診斷為“新生兒氣胸”的患兒35 例，采用高頻振蕩通氣治療。HFOV 組：對(duì)新生兒進(jìn)行氣管插管后，采用小兒呼吸機(jī)（型號(hào)：德國(guó)Sophie-conventional）進(jìn)行治療，設(shè)置參數(shù)為：初設(shè)參數(shù)：調(diào)節(jié)振幅（ΔP）20～35cmH2O，平均氣道壓（MAP）8～15cmH2O，吸呼比（I：E）1：2，頻率（F）10～15Hz。參數(shù)調(diào)節(jié)：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶夭縓 線結(jié)果調(diào)節(jié)MAP、ΔP、F，根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)氧濃度，胸部X 線片顯示膈肌位于第8～9 后肋水平為理想狀態(tài)；首先降低MAP 和ΔP，當(dāng)MAP ＜8～10cmH2O，可撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

將兩組患兒在住院期間的臨床指標(biāo)進(jìn)行比較。收集整理并比較兩組患兒分別于0 小時(shí)及治療后4 小時(shí)胸片前后改變狀況，如果胸片提示肺組織體積較前增大，氣胸線以外的透亮面積減小，且未再?gòu)?fù)發(fā)氣胸，則為治療有效。收集統(tǒng)計(jì)并比較兩組患兒分別于0 小時(shí)、8 小時(shí)、16 小時(shí)、32 小時(shí)查的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。新生兒氣胸常見的并發(fā)癥包括：操作損傷、縱膈擺動(dòng)、肺不張、導(dǎo)管脫出、胸腔內(nèi)感染等，并比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率與住院時(shí)間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，呈正態(tài)分布兩組間比較采取t 檢驗(yàn)，否則采取Wilcoxon 秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采取χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依據(jù)患兒病史、臨床表現(xiàn)和胸片結(jié)果，兩組患兒0 小時(shí)均已確診為氣胸。對(duì)兩組患兒入院時(shí)的基本情況如：患兒的年齡、性別及分娩方式進(jìn)行收集整理和統(tǒng)計(jì)。并對(duì)這70 個(gè)患兒0 小時(shí)的PH、PaO2、PaCO2、SO2進(jìn)行收集整理。兩組結(jié)果比較，P 值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、表2。

2.2 比較兩組患兒經(jīng)治療4 小時(shí)后分別復(fù)查的胸片，結(jié)果提示HFOV 組的總有效率為97.14%，和傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)組82.86%的總有效率相比，治愈率更高，兩組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 對(duì)兩組患兒分別于8 小時(shí)、16 小時(shí)、32 小時(shí)復(fù)查的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行比較，收集分析PH、PaO2、PaCO2、SO2數(shù)值變化，均較0h 有不同程度改善，且HFOV 組較傳統(tǒng)胸腔閉式引流組改善更明顯，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4、表5、表6。

2.4 對(duì)兩組新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表7。

2.5 對(duì)兩組新生兒對(duì)住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表8。

表3 兩組患兒治療后4 小時(shí)復(fù)查胸部正位片結(jié)果有效率[例( %)]

表4 兩組患兒治療后8h 的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

表4 兩組患兒治療后8h 的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

血?dú)夥治?HFOV 組(n=35)傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)組(n=35) t P 值8 小時(shí)PH 值 7.35±0.02 7.33±0.03 2.657 ＜0.05 8 小時(shí)PaO2(mmHg) 84.63±5.21 83.09±5.06 2.190 ＜0.05 8 小時(shí)PaCO2(mmHg) 44.21±3.28 46.82±5.35 -2.428 ＜0.05 8 小時(shí)SO2(%) 91.86±4.23 88.87±3.94 4.945 ＜0.05

表5 兩組患兒治療后16h 的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

表5 兩組患兒治療后16h 的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

血?dú)夥治?HFOV 組(n=35)傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)組(n=35) t P 值16 小時(shí)PH 值 7.39±0.03 7.37±0.02 3.345 ＜0.05 16 小時(shí)PaO2(mmHg) 91.91±3.72 89.40±3.07 3.465 ＜0.05 16 小時(shí)PaCO2(mmHg) 40.13±3.31 44.19±5.03 -4.362 ＜0.05 16 小時(shí)SO2(%) 95.91±2.31 91.31±2.76 8.447 ＜0.05

表6 兩組患兒治療后32h 的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

表6 兩組患兒治療后32h 的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

血?dú)夥治?HFOV 組(n=35)傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)組(n=35) t P 值32 小時(shí)PH 值 7.41±0.04 7.39±0.03 3.845 ＜0.05 32 小時(shí)PaO2(mmHg) 94.72±3.65 90.33±3.17 6.089 ＜0.05 32 小時(shí)PaCO2(mmHg) 38.20±3.95 41.59±4.90 -3.708 ＜0.05 32 小時(shí)SO2(%) 96.90±2.45 93.19±3.34 6.082 ＜0.05

表7 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

表8 兩組患兒住院時(shí)間

表8 兩組患兒住院時(shí)間

HFOV 組(n=35)傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)組(n=35) t P 值住院時(shí)間[天(±s)] 9.33±2.45 12.44±2.40 -2.935 ＜0.05

3 討論

新生兒氣胸多是由于肺泡過度膨脹，而導(dǎo)致肺泡破裂，其進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致新生兒呼吸困難，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭[6]。嚴(yán)重的氣胸可以并發(fā)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、循環(huán)衰竭等其他疾病，增加原有疾病的死亡率[7]。傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)[8,9]，存在反復(fù)穿刺、創(chuàng)傷大、易感染等不足，同時(shí)增加了引流相關(guān)并發(fā)癥，不利于臨床廣泛推廣。

近年來，機(jī)械通氣廣泛應(yīng)用于治療新生兒肺部通氣功能及換氣功能的疾病，如：新生兒肺透明膜病、新生兒胎糞吸入性肺炎以及各種感染性肺炎所致的呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺出血、各種原因的窒息、重癥哮喘等。安全性及有效性得到了廣泛認(rèn)可，但應(yīng)用常頻機(jī)械通氣治療新生兒疾病的過程中，其較高的氣道壓力會(huì)導(dǎo)致肺泡過度膨脹。常頻機(jī)械通氣治療過程中吸氣為主動(dòng)過程，呼氣為被動(dòng)過程，更容易造成人機(jī)對(duì)抗以及二氧化碳儲(chǔ)留，使患兒酸中毒得不到有效緩解。

高頻振蕩通氣是采用較高的呼吸頻率，極低的潮氣量，較低的平均氣道壓進(jìn)行通氣，亦適用于新生兒各類呼吸衰竭[10]。高頻振蕩通氣具有機(jī)械死腔小、氣道壓低、潮氣量小、高頻率的特點(diǎn)，可以降低氣壓傷并且提高氧合[11]。在高頻振蕩通氣的同時(shí)，結(jié)合氧氣吸入，可創(chuàng)造肺泡與漏出氣體間的氮梯度而有利于氮?dú)馀懦?，從而促進(jìn)氣體吸收。

收集并比較兩組患兒入院時(shí)的一般情況如：患兒的年齡、性別及分娩方式，進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)。并對(duì)這70 個(gè)患兒0 小時(shí)的PH、PaO2、PaCO2、SO2進(jìn)行收集整理。兩組患兒相關(guān)結(jié)果比較，P 值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患兒具有可比性。經(jīng)治療4小時(shí)后對(duì)比兩組患兒分別復(fù)查胸片的結(jié)果，HFOV 組的總有效率為97.14%，和傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)組82.86%的總有效率相比，治愈率更高，兩組比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)治療后分別于8 小時(shí)、16 小時(shí)、32 小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯y(tǒng)計(jì)PH、PaO2、PaCO2、SO2數(shù)值變化，均較0h 有不同程度改善，且HFOV 組較傳統(tǒng)胸腔閉式引流組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在治療后8h、16h 及32 小時(shí)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，HFOV 組PH、PaO2顯著高于傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)組，而且HFOV 組PaCO2明顯低于傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)組，表明采用HFOV 在治療新生兒氣胸過程中能提供相對(duì)恒定的氣道壓力，可避免肺泡極度擴(kuò)張和縮小，促進(jìn)已經(jīng)破裂的肺泡閉合，并且其高頻率的胸廓振動(dòng)和主動(dòng)呼氣過程也利于胸膜腔內(nèi)氣體向外排出，這是HFOV 改善新生兒血?dú)庵笜?biāo)的主要原因[12]。這表明高頻振蕩通氣在新生兒氣胸治療中有效，且與傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)相比縮短了治療時(shí)間。高頻振蕩通氣對(duì)新生兒氣胸的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)。且高頻振蕩通氣在新生兒氣胸的治療中并發(fā)癥發(fā)生率較低，其安全性高于傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)且并發(fā)癥少。HFOV 作為一種特殊機(jī)械通氣模式在臨床越來越得到廣泛性應(yīng)用，安全性相對(duì)較高，其更多的優(yōu)勢(shì)有待于多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。