梁杰佳，紫凈，侯佳彤，吳伊娜，翟姍姍，孫力超

（中日友好醫(yī)院，北京）

0 引言

脂肪栓塞（FE）是指脂肪球因某種原因進(jìn)入了肺循環(huán)或外周循環(huán)，伴或不伴臨床癥狀的發(fā)生。脂肪栓塞綜合征（FES）是脂肪栓塞引起的一系列病理生理變化的臨床綜合征。FES 是一種罕見的臨床綜合征，在創(chuàng)傷病人中總體發(fā)病率為0.17%-2%，以骨折病人為主[2]。

1 病因

FES 病因不明，最常見于長骨骨折病人，其他骨折和骨髓內(nèi)操作，如關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨內(nèi)通路，骨髓穿刺和移植也可導(dǎo)致FES 的發(fā)生[1]。極少數(shù)病人在體外循環(huán)、剖宮產(chǎn)、燒傷、抽脂、脂肪注射、脂肪移植、脂膜炎和心肺復(fù)蘇后發(fā)生FES[3，4-6，12]。同時，還有罕見病例報道了非創(chuàng)傷性FES，包括胰腺炎、鐮狀細(xì)胞病或地中海貧血相關(guān)的異常血紅蛋白（特別是危象期）、骨壞死、骨髓壞死、骨腫瘤壞死、含脂類藥物輸注、脂肪瘤轉(zhuǎn)移、脂肪代謝異常、長期使用類固醇激素類藥物、免疫抑制劑，這可能是因?yàn)檫@些疾病或藥物改變了血脂物理狀態(tài)或釋放自由脂肪酸或脂肪球進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致的[5,7-14]。

2 病理生理機(jī)制

FES 的病理生理機(jī)制尚不清楚，目前普遍認(rèn)可的有以下兩種理論，兩者共同作用導(dǎo)致了FES 的發(fā)生。

2.1 機(jī)械理論

1924 年Gauss[15]提出創(chuàng)傷或骨折破壞了骨髓內(nèi)脂肪組織的同時撕裂了骨內(nèi)血管，骨髓內(nèi)本應(yīng)閉合的靜脈斷端卻因?yàn)楣切×航M織的牽拉保持開放狀態(tài)使得脂肪球進(jìn)入肺循環(huán)造成肺毛細(xì)血管機(jī)械性阻塞。肺循環(huán)中的脂肪球通過肺內(nèi)動靜脈短路、先天卵圓孔未閉或肺動脈壓增高使卵圓孔再開放進(jìn)入體循環(huán)，造成外周毛細(xì)血管堵塞。

2.2 生化理論

1927 年Moore 等[16]為解釋癥狀延遲出現(xiàn)和非創(chuàng)傷性FES提出了生化理論。他們認(rèn)為，脂肪球進(jìn)入循環(huán)后裂解為促進(jìn)炎性因子釋放的毒性中間體：游離脂肪酸和甘油。毒性中間體直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激機(jī)體釋放炎癥因子，如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素6（IL-6），導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，紅細(xì)胞滲漏，破壞肺泡結(jié)構(gòu)和肺表面活性物質(zhì)，造成肺泡水腫、滲出。

3 臨床特征

FES 臨床癥狀通常在損傷后24-72 小時出現(xiàn)，但也有損傷后12 小時或損傷后2 周出現(xiàn)[17]。典型的表現(xiàn)為三聯(lián)征：呼吸功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常和皮膚瘀點(diǎn)，但不具特異性。

3.1 呼吸系統(tǒng)

FES 最常見的早期臨床，約75%病人表現(xiàn)為呼吸功能不全[3]，95%病人伴低氧血癥，伴或不伴咳嗽、咯血。輕者僅呼吸功能不全，重者會發(fā)生重度低氧血癥甚至ARDS，需機(jī)械通氣支持。

3.2 神經(jīng)系統(tǒng)

很常見，常在呼吸癥狀后出現(xiàn)，少數(shù)單獨(dú)出現(xiàn)，表現(xiàn)為頭痛、性格變化、意識改變、癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺失[18]。

3.3 皮膚瘀點(diǎn)

FES 最有特異的表現(xiàn)，也是三聯(lián)征中出現(xiàn)最晚的，發(fā)生率僅20%-50%，最常見于身體非重力依賴區(qū)，包括結(jié)膜、前胸、口腔黏膜、頸部、頭部和腋窩[19]。

3.4 其他少見癥狀

發(fā)熱、低血壓、休克、視網(wǎng)膜暗點(diǎn)、黃疸、少尿或無尿、脂肪尿等[18]。

4 診斷

FES 無特異性臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征，高危人群（上述病因和流行病學(xué)提及的疾病人群）出現(xiàn)呼吸癥狀時應(yīng)考慮FES，如創(chuàng)傷后24-72 小時后出現(xiàn)典型三聯(lián)征時應(yīng)高度懷疑并進(jìn)一步檢查。目前已提出的Gurd 和Schonfeld 診斷標(biāo)準(zhǔn)[20,21]可為臨床診斷提供幫助（表1）。

表1 FES 診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查可見血紅蛋白下降、血小板減少、C-反應(yīng)蛋白增高、炎癥因子增高和血沉增快等結(jié)果[3]，均無特異性。

4.1.2 Prakash 等[22]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后12 小時IL-6 明顯升高的病人出現(xiàn)FES 的幾率增高。血清脂肪酶增高、血清和尿液中檢出游離脂肪酸曾經(jīng)認(rèn)為可診斷FES，但后來證實(shí)無診斷意義[23,24]。

4.1.3 創(chuàng)傷24 小時內(nèi)肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)含脂質(zhì)包涵體肺巨噬細(xì)胞有助于診斷和爆發(fā)性FES 與其他原因?qū)е碌腁RDS 鑒別[25]，但多臟器衰竭、膿毒癥、誤吸含脂類物質(zhì)、脂質(zhì)腸外營養(yǎng)病人中也可檢測到肺泡灌洗液中的含脂質(zhì)包涵體肺巨噬細(xì)胞[26]。

4.1.4 動脈血?dú)夥治鎏崾镜脱醢槿樗嵘?，對FES 早期診斷和預(yù)后判斷有一定的幫助。

4.2 影像學(xué)檢查

4.2.1 胸片

不能診斷FES，胸片顯示雙側(cè)彌漫或散在的斑片影，連續(xù)的胸片檢查發(fā)現(xiàn)FES 病人胸片斑片影1 周吸收50%，2 周左右基本消失[27]，對FES 預(yù)后判斷有重要意義。

4.2.2 胸部CT

最常見的征象是毛玻璃影、實(shí)變影，伴小葉間隔增厚，稱“鋪路石征”[28]，疾病進(jìn)展可融合成片，出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液。

4.2.3 肺通氣灌注掃描

沒有提示意義，但可與肺栓塞鑒別。

4.2.4 肺動脈漂浮導(dǎo)管

敏感性和特異性都很低，估測肺動脈壓對預(yù)后判斷有意義。

4.2.5 頭部檢查

典型的頭部MRI 表現(xiàn)為T2 加權(quán)像上多個小的、散在的、非融合的高信號影。彌散加權(quán)像（DWI）上表現(xiàn)為多個小的、點(diǎn)狀的高信號影呈分水嶺分布的“星域征”。疾病進(jìn)展或者重癥病例還可見腦水腫或散在腦出血表現(xiàn)。頭部CT 對FES 不敏感，表現(xiàn)為正?；蛏⒃凇Ⅻc(diǎn)狀低密度灶，后期或重癥病例也可見腦水腫或散在腦出血表現(xiàn)[29]。

4.2.6 經(jīng)食道超聲

術(shù)中經(jīng)食道超聲可實(shí)時檢測右心房和顱內(nèi)血管栓子，對能造成循環(huán)不穩(wěn)的大栓子具有100%的特異度和80%敏感度，但無法明確栓子性質(zhì)[30]。

4.2.7 病理檢查

目前尚無數(shù)據(jù)支持對FES 病人肺活檢，但其他病因活檢或尸檢時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)脂肪球，從側(cè)面說明病理可驗(yàn)證臨床診斷。

5 鑒別診斷

5.1 肺栓塞

發(fā)病時間常較早，呼吸功能不全癥狀明顯，但較少出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙和皮膚瘀點(diǎn)，CTPA 可鑒別。

5.2 羊水栓塞最常在圍產(chǎn)期發(fā)生，表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、呼吸衰竭和癲癇發(fā)作，可通過病史和臨床特征鑒別。

5.3 空氣栓塞

即刻發(fā)生呼吸功能不全和神經(jīng)功能障礙，皮膚瘀點(diǎn)不常見，超聲心動圖或經(jīng)顱超聲多普勒可見心腔或血管內(nèi)“氣泡征”。

5.4 血管炎性疾病

部分血管炎也可以表現(xiàn)呼吸功能不全和神經(jīng)功能障礙，但皮膚呈紫癜性瘀斑而不是瘀點(diǎn)，通常沒有FES 相關(guān)危險因素，血清學(xué)或病理組織學(xué)檢查可鑒別。

6 治療

FES 無根治性治療方法，一般是對癥支持等待病人恢復(fù)。

6.1 呼吸支持

FES 病人多數(shù)出現(xiàn)低氧，因此氧療十分重要。根據(jù)病人缺氧程度選擇合適的氧療方案保證病人氧合，必要時無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)支持。有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣參照ARDS 予肺保護(hù)性通氣策略。有創(chuàng)呼吸機(jī)仍不能滿足氧合時可考慮俯臥位或體外膜肺支持[31]。

6.2 循環(huán)支持

無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測、超聲評估、中心靜脈壓監(jiān)測，危重病人PICCO 或肺動脈漂浮導(dǎo)管等血流動力學(xué)監(jiān)測有助于判斷病人血流動力學(xué)狀態(tài)和休克類型，選擇合適的血流動力學(xué)策略。早期血流動力學(xué)不穩(wěn)病人應(yīng)適當(dāng)液體復(fù)蘇和應(yīng)用血管活性藥[32]。

6.3 中樞系統(tǒng)

多數(shù)FES 病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不重，對癲癇發(fā)作病人可考慮丙戊酸鈉，腦水腫明顯者可予甘露醇治療[31]。

6.4 糖皮質(zhì)激素

激素具有抗炎作用，因此被用來治療FES，但是沒有足夠證據(jù)支持，同時各個臨床試驗(yàn)激素用量、療程不統(tǒng)一，大量激素使用還可能增加病人感染機(jī)會[33]。

6.5 肝素

肝素雖然增加脂肪酶活性，提高血液中脂肪的清除，但會導(dǎo)致血液中游離脂肪酸增加，加重肺損傷。此外，F(xiàn)ES 多是創(chuàng)傷病人，不建議常規(guī)給予肝素[32]。

7 預(yù)防

FES 預(yù)防的關(guān)鍵在于早期針對可能病因進(jìn)行處置。

7.1 早期骨折固定可有效降低FES 的發(fā)生率，矯正手術(shù)則能進(jìn)一步降低風(fēng)險，但骨折保守治療卻無此效果[34]。

7.2 手術(shù)方式對發(fā)病率有一定影響，Pape 等[35]發(fā)現(xiàn)長骨髓內(nèi)釘固定比外固定FES 發(fā)病率高，但發(fā)生ARDS 和死亡率無統(tǒng)計學(xué)意義。骨科手術(shù)中減低骨髓腔內(nèi)壓力也被認(rèn)為可以降低FES 的發(fā)病率。此外，Miller 等[36]發(fā)現(xiàn)擴(kuò)髓后沖洗骨髓腔也能減輕栓子負(fù)荷從而降低發(fā)病率。

7.3 術(shù)中預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素目前尚有爭議，研究表明，預(yù)防性靜脈使用糖皮質(zhì)激素可能會降低FES 的發(fā)病率，但是對死亡率無統(tǒng)計學(xué)意義[33]。

8 總結(jié)

FES 是一種病因、發(fā)病機(jī)制不明的罕見臨床綜合征，臨床癥狀不具特異性，無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，無根治性治療手段，及時、有效對癥支持是治療的關(guān)鍵。FES 重點(diǎn)在于預(yù)防，骨折病人預(yù)防關(guān)鍵在于早期固定。