徐婷婷，朱敏，項(xiàng)丹萍

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

肩袖損傷是一種常見的骨科臨床疾病[1]，約占總肩關(guān)節(jié)疾病的1/20～1/3。鄭丹娟[2]、付佳等[3]研究認(rèn)為肩袖損傷的原因可能是嚴(yán)重的外傷及退行性病變，其中后者較為常見?；颊叨嘁蚣绮刻弁础⑸现庹沟裙δ苁芟?、患肢無力甚至喪失抵抗能力或肌萎縮等癥狀入院以尋求改善。

關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)手術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)肩袖手術(shù)，具備可從各個(gè)方向觀察病變區(qū)域，手術(shù)視野更廣[4]。雖然肩關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)手術(shù)具有組織損傷小、恢復(fù)快和有利于術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，但康復(fù)過程中由于患者疼痛閾值差異、心理波動(dòng)大、文化水平不一等因素，效果還是不明顯。臨床試驗(yàn)表明，肩袖損傷的患者手術(shù)治療期間，護(hù)理配合干預(yù)在患者的康復(fù)中占重要作用[5]。肩袖損傷患者在關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)術(shù)后的康復(fù)鍛煉包括在院和出院兩個(gè)階段，如何在這兩個(gè)時(shí)期對(duì)患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)以促進(jìn)功能康復(fù)，現(xiàn)對(duì)近幾年的文獻(xiàn)回顧與總結(jié)，詳述如下。

1 術(shù)后體位安置

湯靜雯等[6]和黃曉虹等[7]在臨床護(hù)理關(guān)節(jié)鏡術(shù)后返回病房患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者的手術(shù)情況、麻醉情況都對(duì)體位安置有著一定影響，合理的體位安置可以保證患者的舒適與安全，也為康復(fù)鍛煉打下了基礎(chǔ)。

2 腫脹與疼痛

患者在術(shù)后常常會(huì)感覺到患肢的腫脹與疼痛，傳統(tǒng)冷療干預(yù)在臨床應(yīng)用廣泛，冷療法可降低患肢的局部血運(yùn)和減緩組織代謝，進(jìn)而減輕局部的炎癥反應(yīng)、緩解腫脹和疼痛。多臨床研究顯示，在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后進(jìn)行局部加壓聯(lián)合冷療對(duì)減輕患肢疼痛和腫脹效果更佳[11,12]。

2.1 腫脹

由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患肢的關(guān)節(jié)腔內(nèi)會(huì)有液體滲入皮下組織間隙，引起患肢關(guān)節(jié)囊周圍腫脹。術(shù)后應(yīng)將患肢外展抬高位，并輔以局部冰敷、紅外線、微波等物理方法能有效地預(yù)防或緩解腫脹[13-15]，為盡早開展功能鍛煉打下基礎(chǔ)。

2.2 疼痛

患者患肢的康復(fù)關(guān)鍵是功能鍛煉，而阻礙功能鍛煉的主要因素是疼痛[16]?！盁o痛病房”的開展，多模式鎮(zhèn)痛與個(gè)體化鎮(zhèn)痛的聯(lián)合實(shí)施使肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的疼痛管理更加規(guī)范化，也將鎮(zhèn)痛效果達(dá)到了最大化[17]。護(hù)士在遵醫(yī)囑實(shí)施三階段鎮(zhèn)痛法的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)，緩解康復(fù)過程中出現(xiàn)的緊張焦慮情緒，適當(dāng)應(yīng)用冷、熱敷及電療、光療、按摩等方法減輕患者疼痛[13]。在我們臨床工作中，術(shù)后安返病房后立即行耳穴埋豆預(yù)防疼痛也取得了不錯(cuò)的效果。但值得注意的是，疼痛并不只是術(shù)后早期的癥狀，也會(huì)貫穿在患者的康復(fù)鍛煉過程中，有效的控制患者的疼痛在其疼痛閾值內(nèi)，將提高患者對(duì)康復(fù)的信心和功能鍛煉的依從性。

3 功能鍛煉指導(dǎo)

患者在進(jìn)行功能鍛煉后，在一定程度上可以改善淋巴循環(huán)，促進(jìn)腱骨界面愈合，從而有效地改善和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能[6]。功能鍛煉要遵守循序漸進(jìn)的原則，活動(dòng)范圍由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，時(shí)間由短到長(zhǎng)，以不覺疲勞、骨折部位不痛為宜。醫(yī)方在制定功能鍛煉方案時(shí)應(yīng)注重個(gè)體化、人性化[18]，同時(shí)也要多樣化，滿足趣味性，傳統(tǒng)單一的鍛煉的模式易使患者鍛煉依從性下降，產(chǎn)生倦怠，真啟云等[19]從肩關(guān)節(jié)支具和鍛煉方法等方面進(jìn)行不斷改進(jìn)，使術(shù)后康復(fù)功能鍛煉達(dá)標(biāo)率在原有基礎(chǔ)上提高了21.17%，這說明護(hù)理干預(yù)的創(chuàng)新可以不斷提高術(shù)后康復(fù)率。

下面將從三個(gè)方面來具體闡述肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的干預(yù)實(shí)施。

3.1 肌力訓(xùn)練

現(xiàn)如今倡導(dǎo)的快速康復(fù)理念即患者從術(shù)后麻醉中清醒就開始安排功能鍛煉，主要以恢復(fù)患者肌力為主[20]，鼓勵(lì)患者自主鍛煉。根據(jù)患者的實(shí)際情況，依據(jù)制定的肌力訓(xùn)練表，確實(shí)有效的完成患者鍛煉的目標(biāo)。肌力訓(xùn)練表見表1。

表1 肌力訓(xùn)練表

3.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

患者從術(shù)后麻醉中清醒后，就可以進(jìn)行患肢手腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉，如：腕關(guān)節(jié)背伸、肘關(guān)節(jié)屈伸等[9,10]。根據(jù)患者的實(shí)際情況，依據(jù)制定的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練表，確實(shí)有效的完成患者鍛煉的目標(biāo)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練表見表2。

表2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練表

3.3 生活自理能力訓(xùn)練

為了幫助患者出院后擁有生活自理能力，在院期間指導(dǎo)其參與日常生活的各種活動(dòng)尤為重要。在術(shù)后7～12 周開始便可鼓勵(lì)患者用患側(cè)手參與日常生活活動(dòng)[13,22]，如洗漱、穿衣、如廁等強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)周圍力量的訓(xùn)練。

4 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)

肩袖損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后住院日數(shù)平均3～5 天[3]，患者的康復(fù)鍛煉并不止步于出院當(dāng)日，出院后的延續(xù)性護(hù)理仍然十分重要。多結(jié)果[22-24]表明，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能提高患者功能鍛煉的依從性，加快患者功能康復(fù)的進(jìn)程。此階段時(shí)間較長(zhǎng)，即從患者出院后至完全恢復(fù)為止，肩關(guān)節(jié)完全康復(fù)一般需要6～12 個(gè)月。在這個(gè)過程中，需要醫(yī)護(hù)、患者及其家屬多方的共同支持。

在患者出院前強(qiáng)化患者功能鍛煉的意識(shí)，保證其出院后能積極持續(xù)地進(jìn)行功能恢復(fù)性鍛煉并按時(shí)復(fù)診；出院后，患者對(duì)依從性會(huì)大大降低，因而這段時(shí)間要患者家屬參與到患者的康復(fù)進(jìn)程中，積極鼓勵(lì)和督促患者進(jìn)行鍛煉；同時(shí)，要求醫(yī)護(hù)人員保持與患者及其家屬的聯(lián)系，可采取微信平臺(tái)、電話、上門隨訪等方式追蹤康復(fù)的進(jìn)度與效果。王萍[25]的協(xié)同護(hù)理模式中，通過錄制有針對(duì)性的康復(fù)鍛煉視頻遠(yuǎn)程給予指導(dǎo)極大地提高了院外患者功能鍛煉的依從性與有效性。真啟云等[26]通過建立品管圈的方式將醫(yī)護(hù)患及康復(fù)師緊密地聯(lián)系起來，促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)程，值得倡導(dǎo)。

5 總結(jié)

康復(fù)指導(dǎo)是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有力保障，針對(duì)不同患者的情況差異，從而制定有效的康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后護(hù)理干預(yù)是關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者康復(fù)的重要組成部分，貫穿患者康復(fù)始終。

在查閱近幾年的文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)，實(shí)際臨床上還存在一些需要解決的問題，如醫(yī)護(hù)在患者康復(fù)指導(dǎo)中主觀能動(dòng)性不足；患者的康復(fù)進(jìn)程中欠缺多學(xué)科的合作；患肢功能鍛煉方法的時(shí)間界定不夠清晰，沒有一個(gè)明確的分期；肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉、時(shí)間、頻率和其他改進(jìn)要求，到目前為止，還沒有任何權(quán)威機(jī)構(gòu)制定或出版一份操作指南。根據(jù)實(shí)際的獨(dú)立系統(tǒng)，每個(gè)臨床單位迫切需要改進(jìn)肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)的完善和標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)。