籍麟，袁航，葛健峰，張曦通訊作者，伏治國

（南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附屬醫(yī)院 江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷二科，江蘇 常州）

0 引言

TKA 通常被看作KOA 的最終治療手段，是在患者疼痛和功能障礙嚴(yán)重影響生活時的最終選擇。目前使用中醫(yī)辨證處方促進(jìn)TKA 術(shù)后患者恢復(fù)的Meta 分析未見報導(dǎo)，為了探尋快速提升TKA 術(shù)后患者的生活質(zhì)量的途徑，筆者收集中醫(yī)辨證處方對比西醫(yī)綜合治療對初次TKA 患者術(shù)后恢復(fù)影響的RCT 文獻(xiàn)，并使用Cochrane 系統(tǒng)評價對上述文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險的評估，對術(shù)后VAS、HSS、CRP、腫脹消退時間及住院時間進(jìn)行薈萃分析。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫以TKA OR total knee arthroplasty，take traditional Chinese medicine orally，VAS OR visual analogus scale OR visual analogue score，HSS OR hospital for special surgery knee score 為關(guān)鍵詞，中文數(shù)據(jù)庫以膝關(guān)節(jié)置換，全膝關(guān)節(jié)置換，口服中藥，身痛逐瘀湯，獨活寄生湯，四物湯，益氣活血湯為關(guān)鍵詞對Web of Science，PubMed，LISTA(EBSCO)，Library of Congress，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP），萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（WANFANG DATA），進(jìn)行檢索。檢索時限為建庫至2019 年11 月收錄的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）初次行TKA 患者；（2）西醫(yī)綜合治療與中醫(yī)辨證處方對比；（3）RCT 研究；（4）觀察指標(biāo)至少包含以下指標(biāo)之一：視覺疼痛模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、HSS 膝關(guān)節(jié)評分即紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery knee score，HSS) 、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及腫脹消退時間、住院時間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）動物性研究；（2）非RCT 研究；（3）樣本量＜15 的研究；（4）數(shù)據(jù)不全或無法完善數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（6）中英文以外的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

采用 Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5.0.1 推薦的工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險，包括：①隨機序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③實施偏倚（研究者和受試者施盲）；④測量偏倚（研究結(jié)局盲法評價）；⑤隨訪偏倚（結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性）；⑥報告偏倚；⑦其他偏倚來源[1]。由2 位評價者對納入研究獨立進(jìn)行質(zhì)量評價，如遇分歧則與第三方討論解決（見圖2、圖3）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 偏倚風(fēng)險圖

1.5 異質(zhì)性調(diào)查

對納入研究的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性使用χ2檢驗，根據(jù)P 和I2的值進(jìn)行評估。若I2＜50% 且P＞0.1，采用固定效應(yīng)模型評估。若I2在50%和100%之間且P ≤0.1，采用隨機效應(yīng)模型評估結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計分析

使用Review Manager Software for Windows（版本5.3）對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。對二分類資料采用相對危險度（Risk Ratio,RR值），連續(xù)變量資料采用均數(shù)差(Mean Difference，MD) 作為治療效應(yīng)，可信區(qū)間(CI)選取95%。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)72 篇，重復(fù)文獻(xiàn)39 篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)并閱讀摘要后排除21 篇，獲取全文并閱讀后納入12 篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。見圖1。馬士超的RCT 研究[2]治療方法為：對照組與觀察組均予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上使用獨活寄生湯方法治療，每日1 劑，水煎，早晚口服1 次，兩組均連續(xù)治療3 個月。周承亮的RCT 研究[3]治療方法為：對照組TKA 術(shù)后予抗感染、止痛等對癥處理，術(shù)后第3 天停止；治療組在對照組術(shù)后干預(yù)基礎(chǔ)上于術(shù)后第2 天開始服用中藥湯劑，處方為加減獨活寄生湯，每日1劑，水煎2 次，分早晚口服，半個月為1 個療程，連續(xù)服用12 個療程。陳佩杰的RCT 研究[4]治療方法為：兩組患者均采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在此基礎(chǔ)上于TKA 術(shù)后第3 日開始口服身痛逐瘀湯，早晚各一次。王亞忠的RCT 研究[5]治療方法為：術(shù)后所有患者常規(guī)給予抗生素及相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物等對癥治療，對照組術(shù)后口服氨基葡萄糖膠囊，每次1 粒，每日2 次，持續(xù)使用6 周；觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用止痛四物湯，每日1 劑，用水煎服，分早晚2 次服用，持續(xù)用藥6 個月。李志龍的RCT 研究[6]治療方法為：西醫(yī)多模式鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前2 天口服塞來昔布200mg 每日兩次，超前鎮(zhèn)痛提高痛閾。術(shù)中采用“雞尾酒”方案（1：1000 腎上腺素0.4mL、羅哌卡因150mg、凱紛50mg 加生理鹽水至100mL）在關(guān)節(jié)囊及內(nèi)外側(cè)副韌帶區(qū)域局部浸潤注射。術(shù)后予靜脈鎮(zhèn)痛泵（成分為芬太尼0.6mg 加生理鹽水至100mL，速度2mL/h）。術(shù)后前3 天使用帕瑞昔布40mg 每日兩次靜脈注射，第4 天起予塞來昔布200mg 每日兩次口服?；颊咛弁丛u分大于等于4 分時酌情給予曲馬多緩釋片。中藥鎮(zhèn)痛方組鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 天內(nèi)鎮(zhèn)痛方案同西醫(yī)多模式鎮(zhèn)痛組，術(shù)后第4 天起開始口服鎮(zhèn)痛方湯劑，患者疼痛評分大于等于4 分時酌情給予曲馬多緩釋片。鎮(zhèn)痛方湯劑每日1劑，1 劑2 煎，分2 次服，共服7 劑。鄭衛(wèi)鋒的RCT 研究[7]治療方法為：兩組均于術(shù)后予抗生素抗感染治療，聯(lián)合組在單一組的基礎(chǔ)上接受止痛四物湯治療，治療方法為：給予患者口服止痛四物湯，1 劑/d，2 次/d；患者連續(xù)服用藥物14d。劉廣輝的RCT 研究[8]治療方法為：口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(北京葡立藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20173212)， 0.24g/次，2 次/d。治療1 個月。觀察組：給予止痛四物湯治療。取上藥1 劑水煎，每次取汁300mL，早晚各1 次溫服，1 劑/d。治療1 個月。姚毅的RCT 研究[9]治療方法為：術(shù)后均配合抗生素用藥。止痛四物湯口服，每天1 劑，分三餐空腹口服用藥，1 療程為7 劑藥物，連續(xù)2 個療程持續(xù)用藥。唐榮陽的RCT 研究治療方法為[10]：對照組患者于術(shù)后給予口服塞來昔布，每次200 mg，每日2 次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予身痛逐瘀湯，水煎服，分早、晚2 次，每日1 劑。兩組均于術(shù)后持續(xù)服藥1個月。劉克春的RCT 研究[11]治療方法為：對照組給予低分子肝素鈉抗凝治療等常規(guī)治療，同時進(jìn)行對癥及營養(yǎng)支持治療，并于術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動及主動訓(xùn)練。實驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥四物湯合四君子湯，1 劑/d，以水煎至150mL，分早晚2 次溫服，兩組均治療14d。許志慶的RCT 研究[12]治療方法為：兩組患者均使用抗生素，口服利伐沙班并進(jìn)行氣壓治療預(yù)防下肢DVT，口服塞來昔布止痛，術(shù)后第1 天開始CPM 鍛煉，術(shù)后第2 天進(jìn)行主動關(guān)節(jié)運動，觀察組在此基礎(chǔ)上口服桃紅四物湯合五味消毒飲加減，顆粒劑，每日1 劑，水沖服，于術(shù)后12h 開始服用，連續(xù)服用14d。郭振中的RCT 研究[13]治療方法為：TKA 術(shù)后觀察組予益氣活血湯口服治療，對照組予等量溫開水口服，水煎至300mL，分2 次服用。

圖3 偏倚風(fēng)險總結(jié)

圖4 TKA 術(shù)后不同時間VAS 評分

圖5 TKA 術(shù)后不同時間HSS 評分

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 VAS 評分

納入文獻(xiàn)中僅5 篇文獻(xiàn)[5，6，8，10，12]采用VAS 作為TKA 術(shù)后中醫(yī)辨證處方對比常規(guī)西醫(yī)治療恢復(fù)情況的評價指標(biāo)，評估時間包含術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后3 天、術(shù)后5 天、術(shù)后7 天、術(shù)后14 天術(shù)后1 月及術(shù)后3 月。

為解決臨床異質(zhì)性，采用亞組分析方法分析術(shù)后3 天及術(shù)后7 天的VAS 分值，結(jié)果見圖4。

術(shù)后第3 天共收入三篇文獻(xiàn)[6，10，12]因I2在50%-100% 之間且P ≤0.1，故采用隨機效應(yīng)模型評估該組數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，在TKA 術(shù)后第3 天中醫(yī)辨證處方與常規(guī)西醫(yī)治療對比，VAS 分值無明顯差異性[MD=0.28,95%CI(-0.15,0.71),P＞0.05]。

術(shù)后第7 天收入三篇文獻(xiàn)[6，10，12]因I2在50%-100% 之間且P ≤0.1，故仍采用隨機效應(yīng)模型評估該組數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，在TKA 術(shù)后第7 天中醫(yī)辨證處方與常規(guī)西醫(yī)治療對比，VAS 分值無明顯差異性[MD=0.53,95%CI(-0.39,1.46),P＞0.05]。

2.2.2 HSS 評分

納入文獻(xiàn)中共4 篇文獻(xiàn)[3,8,10,13]使用HSS 評分評估TKA 術(shù)后患者的恢復(fù)程度。為解決臨床異質(zhì)性，采用亞組分析術(shù)后一月及術(shù)后三月的HSS 評分。結(jié)果見圖5。

隨機效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示，常規(guī)西醫(yī)治療與中醫(yī)辨證處方對TKA 術(shù)后HSS 評分的影響有顯著統(tǒng)計學(xué)差異：[MD=-2.26,95%CI(-4.27,-0.24),P＜0.05]，[MD=-5.95,95%CI(-6.65,-5.25),P＜0.01]。

2.2.3 血清CRP 水平

共4 篇RCT 研究[2,5,12,13]將CRP 列入術(shù)后觀測指標(biāo), 馬士超[4]的檢測結(jié)果顯示術(shù)后給予中醫(yī)辨證處方組的指標(biāo)水平明顯低于對照組，且兩組指標(biāo)水平有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；王亞忠[7]的RCT 研究結(jié)果表明經(jīng)TKAC 治療的KOA 患者CRP 水平相比術(shù)前均有所降低（P＜0.05），其中中醫(yī)辨證處方組的降低水平大于對照組（P＜0.05）；許志慶[13]所帶領(lǐng)的研究小隊檢測了進(jìn)行TKA 患者術(shù)前1d、術(shù)后3d、7d、14d 的CRP 水平，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后7d 的CRP 水平較術(shù)后3d 均明顯下降（P＜0.05），術(shù)后14d 的CRP 亦低于7d 的觀測結(jié)果（P＜0.05）。郭振中[14]進(jìn)行的研究僅于術(shù)后第3 天進(jìn)行血清CRP 水平檢測，其結(jié)果表明，中醫(yī)辨證處方對比常規(guī)西醫(yī)治療，其CRP 水平明顯降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.4 腫脹消退時間及住院時間

納入文獻(xiàn)中有4 篇文獻(xiàn)[5,7,8,9]記錄了TKA 術(shù)后患者的腫脹消退時間及住院時間，結(jié)果見圖7，隨機效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：常規(guī)西醫(yī)治療對比中醫(yī)辨證處方在術(shù)后腫脹消退時間及住院時間上明顯增加，其差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.21,95%CI(2.84,5.57),P＜0.01]，[MD=4.93,95%CI(3.46，6.40),P＜0.01]。

3 討論

本研究Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)辨證處方可明顯提升TKA術(shù)后患者的HSS 評分（特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分hospital for special surgery knee score)，對術(shù)后血清CRP 水平的降低具有積極影響，對患者在院時間及膝部腫脹的消退有明顯優(yōu)勢。

圖6 TKA 術(shù)后腫脹消退時間及住院時間

圖7 Recent queries in pubmed

KOA 的發(fā)生具有嚴(yán)重危害性，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動受限，晚期可導(dǎo)致患者慢性殘疾，對患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)造成巨大的負(fù)面影響，同時給家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[15]。雖然治療KOA 的方法日益增多，但仍處于延緩病情、對癥治療的階段，不能逆轉(zhuǎn)或停止 KOA 的進(jìn)展。手術(shù)治療雖能很大程度地緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)的活動度，但除費用昂貴、對器械設(shè)備要求高外，其本身就是一種創(chuàng)傷性治療，術(shù)后一旦出現(xiàn)感染、深靜脈血栓、假體松動等并發(fā)癥，患者不僅不會從手術(shù)中獲益，反而會進(jìn)一步增加其心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)、加重其癥狀，甚至危及其生命。以口服 NSAIDS 為主的西醫(yī)保守治療，往往又表現(xiàn)出非常嚴(yán)重的胃腸道、肝腎功能損害等不良反應(yīng)；而理療風(fēng)險和創(chuàng)傷小，患者治療初期樂意接受，但療程長，療效不鞏固，常為輔助性治療，且患者后期依從性差。中醫(yī)藥內(nèi)外兼治KOA，不僅效果滿意，而且痛苦少，患者易于接受，尤其對早期 KOA 療效肯定。將中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合，充分利用中醫(yī)藥資源，結(jié)合西醫(yī)藥的優(yōu)勢，在 KOA 的綜合治療中制訂出具有科學(xué)性、可比性、可靠性的客觀量化指標(biāo)仍是今后研究工作中需要解決的問題。與西醫(yī)相比，中醫(yī)藥在全膝置換術(shù)后應(yīng)用的研究尚有差距，但是經(jīng)過現(xiàn)代中醫(yī)們多年的臨床及實驗研究，中醫(yī)藥在全膝置換術(shù)后的應(yīng)用及辨證論治等方面積累了一定的經(jīng)驗并取得了一些進(jìn)展，中醫(yī)藥的作用機制也不斷地被研究和發(fā)現(xiàn)，使中醫(yī)藥在提高全膝置換術(shù)后患者生活質(zhì)量中的重要作用越來越受到人們的重視。

本文收錄之研究雖已進(jìn)行偏倚風(fēng)險總結(jié)，但仍不可避免地存在一定異質(zhì)性，首先來自研究者自身對評價標(biāo)準(zhǔn)的微妙差異，實驗定義的藥物暴露時間不同，測量工具的差異，中藥產(chǎn)地、煎煮劑型的不同等。同時納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，且部分RCT 研究無法獲取原始數(shù)據(jù)，部分研究的觀察指標(biāo)的異質(zhì)性不能完全消除。最后，本文未能納入英文文獻(xiàn)（見圖7），未能檢索其他語種及灰色文獻(xiàn)，并且可能遺漏其他語種文獻(xiàn)。故仍有發(fā)表偏倚的可能。

綜上所述，Meta 分析的結(jié)果顯示，中醫(yī)辨證處方對TKA 術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，能促進(jìn)局部炎癥吸收，避免胃腸道、肝腎功能損害，對提高患者的生活質(zhì)量具有顯著的積極影響，值得臨床推廣使用。因納入文獻(xiàn)較少，仍需要大樣本高質(zhì)量臨床隨機對照試驗的支持。