楊彤旭，古恩鵬

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津；2.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津）

0 引言

鎖骨骨折是易發(fā)生于各個年齡層面的一種較為常見的骨折類型，其發(fā)生率占全身所有骨折的12%左右[1,2]，并且因為其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，鎖骨中段1/3 最為薄弱最易受到損傷，臨床上超過2/3 的鎖骨骨折均發(fā)生于中段1/3[2,3]。傳統(tǒng)觀念認為，保守治療是此類型骨折最常見的治療方式，對于無移位或者輕度移位無伴發(fā)神經(jīng)血管損傷以及不能耐受手術(shù)治療的患者保守治療療效較為滿意[4,5]，但也有文獻提出，保守治療有移位的鎖骨骨折會導致二次損傷幾率增加、肩關(guān)節(jié)功能下降、骨折畸形愈合以及回歸運動的時間增長等弊端[6]，并推薦使用早期手術(shù)干預的方法保證骨折早期堅強愈合?，F(xiàn)如今對于鎖骨中段骨折的治療選擇仍存在爭議，本文綜合國內(nèi)外迄今為止所有已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)鎖骨中段骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，以比較手術(shù)與非手術(shù)治療鎖骨中段骨折的臨床療效和安全性，以期為臨床上治療方式的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

（1）至2019 年10 月之前國內(nèi)外所有已公開發(fā)表的隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)；（2）研究對象：年齡≥18歲，骨折類型：鎖骨中段1/3 骨折；（3）干預措施為手術(shù)治療（包括克氏針內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定等方式）與非手術(shù)治療（包括手法復位、吊帶固定、雙圈固定、“8”字繃帶固定等方式），實驗組為手術(shù)干預，對照組為非手術(shù)干預；（4）結(jié)局指標中至少包括Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分、骨折不愈合率、畸形愈合率、再骨折率、再手術(shù)率、神經(jīng)損傷發(fā)生率、肩部不對稱發(fā)生率中的1項；（5）語言為中英文的文獻。

1.1.2 排除標準

有下列之一的即可排除：（1）重復發(fā)表、非RCT 或者無全文、數(shù)據(jù)不完整的文獻；（2）患者年齡在18 歲以下，骨折類型：鎖骨近端（或內(nèi)側(cè)）或遠端（或外側(cè)）骨折、合并其他肩關(guān)節(jié)骨折或脫位、病理性骨折；（3）干預措施不是手術(shù)與非手術(shù)對比（比如兩種不同手術(shù)方式對比等）；（4）合并其他肩關(guān)節(jié)疾病；（5）非中英文的文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Pub Med、Cochrane Library、Medline 和Embase 中 從 建 庫 至2019 年10 月收錄的相關(guān)文獻。中文檢索詞包括：鎖骨骨折、鎖骨中段骨折、鎖骨中1/3 骨折、手術(shù)、內(nèi)固定、髓內(nèi)釘、鋼板、非手術(shù)、保守、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：clavicles、clavicle fracture、clavicular fracture、midshaft、middle part、mid clavicular、surgical、operative、plate、internal fixator、'intramedullary nail、nonsurgical、nonoperative、conservative treatment、randomized controlled trial等。每篇文獻的題目和摘要都需仔細閱讀，任何可能為臨床RCT論文均需閱讀全文，同時對與鎖骨中段骨折治療的相關(guān)綜述及研究后面所附參考文獻進行檢索,尋找可能納入Meta 分析的研究。以Pub Med 為例，具體檢索策略見框1。

框1 具體檢索策略

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2 位研究者嚴格按照上述納入與排除標準獨立篩選文獻并提取資料，如果存在意見分歧，則先通過討論協(xié)商，不能解決時則由第三方人員協(xié)助決定。提取的資料包括：文獻基本信息（第一作者及發(fā)表年份）、樣本量或病例數(shù)、平均年齡、性別、研究類型、具體干預措施、平均隨訪時間、結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2 位研究者已經(jīng)納入的文獻采用“Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的風險偏倚評價工具”獨立進行質(zhì)量評價，同時評估納入文獻的偏倚風險，若存在意見分歧，則由第三方人員協(xié)助決定。評價指標包括：隨機序列產(chǎn)生方法是否正確、分配隱藏方案是否有效、是否實施盲法或盲法是否完善、結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整、研究報告是否提示無選擇性報告結(jié)果、研究是否存在其他引起高度偏倚風險的因素。每個指標包括低風險偏倚、未明確風險偏倚和高風險偏倚3 種判定。

1.5 統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理

據(jù)進行統(tǒng)計學處理分析。采用I2法先對各研究結(jié)果進行同質(zhì)性檢驗，若各研究間無統(tǒng)計學異致性(P＞0.1,I2＜50%)時,則采用固定效應(yīng)模型進行分析；若研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P＜0.1,I2＞50%)時,

本文采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review5.3 軟件對提取的數(shù)則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Constant-Murley 評分等連續(xù)性變量均以加權(quán)均數(shù)差WMD 作為綜合效應(yīng)量；骨折不愈合率、畸形愈合率、再骨折率、再手術(shù)率、神經(jīng)損傷發(fā)生率、肩部不對稱發(fā)生率等二分類變量均以RR 作為綜合效應(yīng)量。綜合效應(yīng)量的檢驗采用置信區(qū)間法。綜合效應(yīng)量為WMD 或SMD 時，95%CI 的上下限均大于0 或均小于0 為差異有統(tǒng)計學意義，95%CI 包含0 為差異無統(tǒng)計學意義；綜合效應(yīng)量為RR 時，95%CI 的上下限均大于1 或均小于1 為差異有統(tǒng)計學意義，95%CI 包含1 為差異無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

最初檢索出2298 篇相關(guān)文獻，經(jīng)逐層篩選并詳細閱讀文章標題、摘要及全文，最終納入14 篇文獻, 均為英文文獻。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

納入研究的對象共1536 例，手術(shù)組771 例、非手術(shù)組765 例。納入研究的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果見表1、圖2。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分

共10 篇文獻[7,8,9,10,12,13,15,17,19,20]比較了手術(shù)組與非手術(shù)組的Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分，但有1 篇文獻[13]數(shù)據(jù)不完整（只有均值，缺少標準差），無法進行合并，故最終只合并9 篇文獻。

中早期Constant 評分：共5 篇文獻比較了中早期手術(shù)組與非手術(shù)組的Constant 評分，各研究之間具有中度異質(zhì)性（P=0.02，I2=61%），故采用隨機效應(yīng)模型分析，兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義[WMD=2.94, 95% CI(-0.06, 5.93)]。為討論異質(zhì)性來源，根據(jù)隨訪時間分為兩個亞組，4 篇文獻[7,12,19,20]比較了早期（3 個月）Constant 評分，各研究之間具有同質(zhì)性 (P=0.34，I2=10%) 故采用固定效應(yīng)模型分析，兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義[WMD=1.45，95% CI(-0.65，3.55)]；2 篇 文 獻[12,17]比 較 了 中 期（6 個 月），Constant 評分，各研究之間具有同質(zhì)性(P=0.25,I2=25%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義[WMD=7.38，95% CI（2.80,11.97)]。如圖3。

圖1

晚期Constant 評分：9 篇文獻[7,8,9,10,12,15,17,19,20]比較了晚期（9-24 個月）手術(shù)組與非手術(shù)組的Constant 評分。各研究之間具有較高異質(zhì)性(P＜0.05,I2=91%)，故采用隨機效應(yīng)模型分析。兩組對比，手術(shù)組晚期Constant 評分更有可能高于非手術(shù)組[WMD=4.23, 95%CI (1.17, 7.30)]（圖4）。進行敏感性分析，剔除有較大異質(zhì)性的2 篇文獻Bhardwaj 等[8]和Woltzi 等[20]后所有研究具有同質(zhì)性（P=0.26,I2=23%），采用固定效應(yīng)模型分析，手術(shù)組晚期Constant 評分仍有較大可能高于非手術(shù)組[WMD=3.93, 95%CI (2.87, 4.98) ]。說明結(jié)果較穩(wěn)定。

2.3.2 不愈合率

共13 篇文獻[7-15,17-20]比較了手術(shù)組有非手術(shù)組治療鎖骨中段骨折的骨折不愈合率，各研究之間具有同質(zhì)性(P=0.88,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，兩組對比，手術(shù)組骨折不愈合率低于非手術(shù)組[RR=0.12, 95%CI (0.07,0.22)]。如圖5。

2.3.3 畸形愈合率

共9 篇文獻[8,9,10,13,16-20]比較了手術(shù)組有非手術(shù)組治療鎖骨中段骨折的骨折畸形愈合率，各研究之間具有同質(zhì)性(P=0.95,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，兩組對比，手術(shù)組骨折畸形愈合率低于非手術(shù)組[RR=0.20, 95%CI (0.12,0.32)]。如圖11。

2.3.4 再骨折率

共5 篇文獻[11,14,15,19,20]比較了手術(shù)組有非手術(shù)組治療鎖骨中段骨折愈合后再次骨折發(fā)生率，各研究之間具有同質(zhì)性(P=0.83,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.34, 95%CI (0.41,4.39)]。如圖12。

2.3.5 再手術(shù)率

共11 篇文獻[7,9,11-15,17-20]比較了手術(shù)組有非手術(shù)組治療鎖骨中段骨折后進行二次手術(shù)的發(fā)生率，各研究之間具有同質(zhì)性(P=0.19,I2=27%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.99, 95%CI (0.72,1.36)]。如圖13。

2.3.6 神經(jīng)損傷發(fā)生率

共10 篇文獻[9-11,13-15,17-20]比較了手術(shù)組有非手術(shù)組治療鎖骨中段骨折神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率，各研究之間具有同質(zhì)性(P=0.15,I2=33%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，兩組對比，非手術(shù)組神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)組[RR=2.10, 95%CI (1.55,2.85)]。如圖14。

2.3.7 肩部不對稱發(fā)生率

共4 篇文獻[10,13,15,18]比較了手術(shù)組有非手術(shù)組治療鎖骨中段骨折愈合后肩部不對稱發(fā)生率，各研究之間具有同質(zhì)性(P=0.55,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，兩組對比，手術(shù)組肩部不對稱發(fā)生率低于非手術(shù)組[RR=0.08, 95%CI (0.03,0.21) ]。如圖15。

表1 所有納入研究的基本信息

圖2 所有納入研究的質(zhì)量評價

圖3 鎖骨中段1/3 骨折患者中早期Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分

圖4 鎖骨中段1/3 骨折患者晚期Constant-Murley 評分

圖5 鎖骨中段1/3 骨折患者骨折不愈合率

圖6 鎖骨中段1/3 骨折患者骨折畸形愈合率

圖7 鎖骨中段1/3 骨折患者再次骨折發(fā)生率

圖8 鎖骨中段1/3 骨折患者再次手術(shù)發(fā)生率

圖9 鎖骨中段1/3 骨折患者神經(jīng)損傷發(fā)生率

圖10 鎖骨中段1/3 骨折患者肩部不對稱發(fā)生率

圖11 骨折不愈合率數(shù)據(jù)偏倚漏斗圖分析

圖12 再次手術(shù)發(fā)生率數(shù)據(jù)偏倚漏斗圖分析

2.3.8 發(fā)表偏倚

骨折不愈合率與再次手術(shù)發(fā)生率這兩個結(jié)局指標納入的文獻數(shù)量超過10 篇，采用漏斗圖對它們進行發(fā)表偏倚定性評估，骨折不愈合率漏斗圖大致對稱，表明不存在發(fā)表偏倚（如圖11），再次手術(shù)發(fā)生率漏斗圖不對稱，存在一定的發(fā)表偏倚。如圖12。

3 討論

鎖骨中段1/3 骨折是成年人尤其是青壯年人受到外傷后出現(xiàn)的比較常見的骨折類型，傳統(tǒng)研究表明了非手術(shù)治療對于治療有移位或者無移位的鎖骨中段1/3 骨折擁有非常好的療效[5,21]，但越來越多研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療會導致更高的骨折不愈合率并且越來越多患者對骨折畸形愈合后局部外形表現(xiàn)出更多的不滿意，手術(shù)治療可以實現(xiàn)骨折解剖復位，擁有不愈合率低等優(yōu)點[22,23]。由于對于鎖骨中段1/3 骨折的治療方式的選擇依舊存在爭議，故本研究搜集國內(nèi)外所有比較手術(shù)與非手術(shù)治療的研究來進行系統(tǒng)評價和Meta 分析，旨在為臨床上治療方式的選擇提供參考。當納入研究均為質(zhì)量可靠的RCT 研究，那么所作出的系統(tǒng)評價或Meta 分析的證據(jù)等級也是最高的[24], 故本研究相較李浪等人的Meta 分析[25]，納入的全部為RCT 研究，無隊列研究。本研究納入了以往已發(fā)表和近1 年新發(fā)表的RCT 研究，同時增加了再骨折率、神經(jīng)損傷發(fā)生率、肩部不對稱發(fā)生率及簡明健康測量量表等之前的Meta 分析未曾選擇的結(jié)局指標進行分析。

本研究納入14 篇英文RCT 研究，共1536 例，并針對7 項主要結(jié)局指標進行Meta 分析。本研究將Constant-Murley 評分按照隨訪時間進行亞組分析，晚期Constant-Murley 評分具有中等異質(zhì)性，剔除2 篇文獻進行敏感性分析后異質(zhì)性消失但統(tǒng)計結(jié)果未改變，證明結(jié)果較穩(wěn)定，回顧原始文獻并未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生異質(zhì)性的根源；這項評分表明手術(shù)與非手術(shù)治療均能改善患者上肢及肩關(guān)節(jié)功能，但在長期隨訪（＞9 個月）過程中，手術(shù)組更優(yōu)于非手術(shù)組，這與之前的研究有所區(qū)別[26]。骨折不愈合率及畸形愈合率手術(shù)組均低于非手術(shù)組，這與以往文獻結(jié)果相一致[25]。對于再次手術(shù)發(fā)生率，兩組結(jié)果沒有明顯統(tǒng)計學差異，這與以往文獻結(jié)果不一致[26]，這可能由于將手術(shù)組中部分患者內(nèi)固定取出術(shù)也統(tǒng)計其中，提高了手術(shù)組再手術(shù)發(fā)生率。本研究新增的meta 分析結(jié)果顯示：再骨折率手術(shù)與非手術(shù)組未見明顯統(tǒng)計學差異；對于肩部不對稱發(fā)生率手術(shù)組均低于非手術(shù)組，這可能與手術(shù)可以解剖復位骨折端，恢復了其原有的生物力學特性。對于神經(jīng)損傷發(fā)生率，非手術(shù)組低于手術(shù)組的原因可能是包含了移植物壓迫臂叢神經(jīng)產(chǎn)生的癥狀以及手術(shù)切口局部皮神經(jīng)的損傷產(chǎn)生的麻木癥狀，故手術(shù)組神經(jīng)損傷發(fā)生率較高。

本研究存在以下幾個局限性：（1）本研究納入文獻數(shù)量有限，未納入除中英文以外的以其他語言發(fā)表的文獻，可能造成偏倚；（2）本研究只籠統(tǒng)分析手術(shù)治療與非手術(shù)治療，為針對不同的手術(shù)方式以及非手術(shù)方式進行亞組分析，可能造成偏倚；（3）由于納入的RCT 隨訪時間不盡相同，故本研究只籠統(tǒng)將隨訪時間分為早中晚期進行亞組分析，可能造成偏倚；（4）由于外科手術(shù)限制，盲法實現(xiàn)較為困難，無法運用Jadad 量表進行質(zhì)量評價，可能存在偏倚；（5）本研究未進行患者經(jīng)濟學負擔統(tǒng)計，不能據(jù)此評價哪種治療方式更經(jīng)濟。

總之，根據(jù)目前證據(jù)顯示，對于中早期Constant-Murley 評分、再骨折率、再手術(shù)率方面手術(shù)治療與非手術(shù)治療效果無明顯差異，而在晚期Constant-Murley 評分、不愈合率、畸形愈合率、肩部不對稱發(fā)生率方面手術(shù)治療療效優(yōu)于非手術(shù)治療，而非手術(shù)治療神經(jīng)損傷發(fā)生率低于手術(shù)治療。在臨床治療過程中，仍需對每個病人病情進行個體分析，以求為病人尋找到最佳治療方式。且由于本研究納入文獻數(shù)量有限，以上結(jié)論有待于進一步更高質(zhì)量研究去驗證。