陳逸馳，李小玲，任現(xiàn)志

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是一種影響突觸后膜神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的自身免疫性疾病，由靶向神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體的IgG 抗體介導(dǎo)[1]。MG 臨床特征為受累的橫紋肌群出現(xiàn)波動(dòng)性的肌肉耐力和運(yùn)動(dòng)耐力異常，以眼肌型（Ocular myasthenia gravis，OMG）多見(jiàn)，亦可累及延髓肌群和(或)全身骨骼肌，甚者可出現(xiàn)呼吸肌、吞咽肌麻痹而危及生命。MG 的年發(fā)病率為2.20/10萬(wàn)，OMG 的年發(fā)病率為1.13/10 萬(wàn)[2]。大量研究表明[3-4]，不同于西歐地區(qū)，東亞人群中MG 青少年起病比例更高，可達(dá)50%，且以O(shè)MG 為主，約占88.3%。目前針對(duì)MG 的發(fā)病機(jī)制，國(guó)內(nèi)外西醫(yī)研究熱點(diǎn)多集中于免疫治療，然其療效及預(yù)后的相關(guān)影響因素尚無(wú)定論，且存在一定副作用、停藥后易反復(fù)。中醫(yī)辨證論治MG 著眼于機(jī)體自身的調(diào)節(jié)能力，能有效緩解癥狀，且可輔助西醫(yī)治療，減少副反應(yīng)及撤減問(wèn)題的發(fā)生，具有不可替代的潛力和優(yōu)勢(shì)。然目前臨床對(duì)MG 的辨證分型、遣方用藥等尚無(wú)統(tǒng)一論述。筆者通過(guò)對(duì)近20 年現(xiàn)代中醫(yī)臨床文獻(xiàn)中關(guān)于中醫(yī)藥治療MG 的相關(guān)證型及方藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，初步探討MG 的中醫(yī)辨證分型及用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

使用中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WFPD），以“重癥肌無(wú)力”或“痿病”為檢索詞，“中醫(yī)”或“辯證論治”為二次檢索詞，檢索2000 年至2019 年國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的中醫(yī)藥治療MG 的臨床文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證型明確、方藥完整的MG 臨床研究類(lèi)文獻(xiàn)，以及含有具體方劑論治MG 的專家經(jīng)驗(yàn)介紹、理論探討等文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)；綜述類(lèi)文獻(xiàn)；研究進(jìn)展類(lèi)文獻(xiàn)；護(hù)理類(lèi)文獻(xiàn)；個(gè)案報(bào)道；臨床表現(xiàn)研究；單純西醫(yī)治療研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選

根據(jù)摘要及關(guān)鍵詞對(duì)檢索所獲文獻(xiàn)進(jìn)行手工排檢，篩選出最終符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.5 中藥名稱及辨證分型的規(guī)范

中藥名稱均參考《中藥大辭典》[5]進(jìn)行規(guī)范，為防止因名稱、炮制不同而導(dǎo)致藥物頻次降低，將仙靈脾、剛前統(tǒng)一為淫羊藿，紅參、白參統(tǒng)一為人參，炙馬前、番木鱉統(tǒng)一為馬錢(qián)子，甘草、炙甘草統(tǒng)一為甘草，等以保證分析時(shí)的精確性及實(shí)用性。證型名稱參考“十一五”國(guó)家重點(diǎn)圖書(shū)《中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書(shū)：中醫(yī)診斷學(xué)（第2版）》[6]進(jìn)行規(guī)范，辨證分型內(nèi)容相同或相近者，治法方藥相同者，進(jìn)行整合歸納。

1.6 數(shù)據(jù)處理方法

使用Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行整理歸納，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

知網(wǎng)檢索出的文獻(xiàn)356 篇，維普19226 篇，萬(wàn)方30174 篇，經(jīng)初步篩選，選出154 篇文獻(xiàn)，參考排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行剔除，最終納入文獻(xiàn)共40 篇，其中19 篇文獻(xiàn)涉及辨證分型。

2.1 證候分型

2.1.1 證型統(tǒng)計(jì)

納入涉及辨證分型的19 篇文獻(xiàn)中共出現(xiàn)24 個(gè)證型，經(jīng)初步整理規(guī)范，合并后共有14 個(gè)證型。其中脾胃氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、氣陰兩虛證、氣血兩虧證、脾虛濕困證較為常見(jiàn)，共占64.28%，具體見(jiàn)表1。

2.1.2 證候要素分布特點(diǎn)

對(duì)整合后證型進(jìn)行證素拆解，并記錄統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證素，錄入Excel 表格中統(tǒng)計(jì)頻次，共提取個(gè)6 病位證素（脾、腎、胃、經(jīng)絡(luò)、肝、肺）和10 個(gè)病性證素（氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血虛、濕、血瘀、風(fēng)、痰、氣陷、氣滯），據(jù)統(tǒng)計(jì)前三位的病位證素依次是脾（44.23%）、腎（26.92%）、胃（12.50%），前七位的病性證素依次是氣虛（40.00%）、陰虛（16.84%）、陽(yáng)虛（12.63%）、血虛（8.42%）、濕（6.31%）、血瘀（5.26%）、風(fēng)（4.21%）。

2.1.3 證候要素組合規(guī)律

MG 以二病位證素組合出現(xiàn)頻率較高，其中脾+腎占38.98%，脾+ 胃占22.03%，肝+ 腎占8.47%。病性證素虛實(shí)夾雜，以虛性證素為主，在病位病性組合中，脾+胃+氣虛，脾+腎+陽(yáng)虛，脾+腎+氣虛+陰虛較為常見(jiàn)。

2.2 臨床用藥統(tǒng)計(jì)分析

2.2.1 經(jīng)典方劑運(yùn)用統(tǒng)計(jì)

40 篇文獻(xiàn)中共使用方劑61 首，其中自擬方達(dá)39 首，經(jīng)典方22 首。其中補(bǔ)氣劑6 首、補(bǔ)陰劑3 首、補(bǔ)陽(yáng)劑2 首、溫里劑2 首、補(bǔ)血?jiǎng)? 首、氣血雙補(bǔ)劑3 首、理血?jiǎng)? 首、治風(fēng)劑1 首、祛痰劑1首、清熱祛濕劑1 首，詳見(jiàn)表2。

2.2.2 單味藥物及藥物功效類(lèi)別、性味歸經(jīng)分析

納入文獻(xiàn)中所用方劑共涉及中藥121 味，累計(jì)出現(xiàn)頻次1050次，其中頻率≥10 次的藥物共28 味。按功效分為13 類(lèi)，759 頻次，其中補(bǔ)氣藥、助陽(yáng)藥、滋陰藥、養(yǎng)血藥、解表藥、祛寒藥占79.84%。詳見(jiàn)表3、表4。四氣方面以溫性藥多見(jiàn)；五味方面以甘味藥最多；歸經(jīng)方面以歸脾、肝、腎經(jīng)最多。

3 討論

3.1 MG 的主要病因病機(jī)分析

現(xiàn)有古籍并未明確“重癥肌無(wú)力”這一病名，當(dāng)代醫(yī)家多根據(jù)其眼瞼下垂，四肢疲乏,或咀嚼、吞咽無(wú)力等臨床癥狀，將其歸納為“瞼廢”、“痿病”范疇。

MG 的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》中言及“脾病而四支不用……四支皆稟氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉”，是以“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”被歷代醫(yī)家奉為治療法則。然“獨(dú)取”非僅為“只取”，應(yīng)當(dāng)作“重視”解，臨床上不可一概而論。脾胃虛弱則氣血化生乏源，肌肉筋脈失于滋養(yǎng)導(dǎo)致痿軟乏力。脾虛生痰，郁而化熱，“肺受熱乘而日稿，脾受濕淫而日溢”，筋脈為濕熱浸淫，氣血不暢，更失濡潤(rùn)?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩弧捌⒉t下流乘腎，土克水則骨乏無(wú)力”，先后天本互資互用，然一方虛損日久必及另一方，虛為損漸，損為虛極，脾腎虛損相互影響，筋骨衰退而成痿病。近代醫(yī)家亦有從肝、毒、奇經(jīng)論治MG。尚爾壽[7]認(rèn)為“諸筋罷極弛緩應(yīng)責(zé)之于肝”，病本在肝、在風(fēng)（內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)），治以疏風(fēng)通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎。況時(shí)祥[8]認(rèn)為五臟虧虛，因虛生毒（濕毒、痰毒、瘀毒），毒邪深伏致疾病纏綿且容易復(fù)發(fā)。吳以嶺[9]、陳金亮[10]認(rèn)為奇陽(yáng)虧虛，一身氣血推動(dòng)乏力，絡(luò)氣虛滯，而致肌肉筋脈失于溫養(yǎng)。

綜上所述，筆者認(rèn)為MG 病機(jī)以脾虛為本，與腎、胃、肝、肺相關(guān)，痰濕、氣滯、血瘀、外邪為標(biāo)?；颊叨喾A賦薄弱，氣血化生不足，或飲食起居不慎，或情志不調(diào)，或感受外邪，導(dǎo)致氣血俱虛、臟腑受損，進(jìn)一步內(nèi)生病理產(chǎn)物而致經(jīng)髓不暢，肌肉筋脈失養(yǎng)，形成惡性循環(huán)，故發(fā)為本病。

3.2 MG 證型分布規(guī)律分析

根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)共歸納出14 個(gè)證型，其中提取6 個(gè)病位證素和10 個(gè)病性證素，病性證素又分為虛性和實(shí)性。由此可見(jiàn)，本病以脾腎虛弱多見(jiàn)，具體表現(xiàn)為脾胃氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、脾腎氣陰兩虛證。實(shí)證多由虛所致，具體表現(xiàn)為脾虛濕困證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、氣（陽(yáng)）虛血瘀證、血虛阻絡(luò)證、氣虛邪（風(fēng)）犯證等，亦與上述病因病機(jī)分析相吻合。

3.3 MG 用藥規(guī)律分析

MG 臨床缺乏統(tǒng)一辯證分型，各類(lèi)醫(yī)家臨床用藥多以自擬經(jīng)驗(yàn)方為主。常用經(jīng)典方中補(bǔ)氣劑最多，其次為補(bǔ)陰劑、氣血雙補(bǔ)劑，再次是補(bǔ)陽(yáng)劑、溫里劑、理血?jiǎng)?。其中補(bǔ)中益氣湯出現(xiàn)頻率最高，補(bǔ)中益氣湯出自李東垣《脾胃論·內(nèi)外傷辨惑論》，由黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、炙甘草8 味藥組成?！秲?nèi)經(jīng)》曰“勞者溫之，損者溫之”，本方即“以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”。這側(cè)面印證本病以脾氣虛為本。

MG 臨床用藥雖然較為分散，然常用高頻藥物中屬于補(bǔ)氣藥者多，其次是養(yǎng)血藥、解表藥、助陽(yáng)藥、理氣藥、滋陰藥。其中解表藥以升麻、柴胡為主，取其升舉陽(yáng)氣之功。由此可見(jiàn)在辨證論治MG 時(shí)，益氣養(yǎng)血、滋陰升陽(yáng)為各家常用治法，“益氣扶正”貫穿疾病治療的始終。然處方時(shí)亦需注意祛邪，邪毒由虛而生，深伏留戀易致疾病遷延反復(fù)。故表2 中不僅有補(bǔ)益劑，亦存治風(fēng)劑、祛痰劑、清熱祛濕劑、理血?jiǎng)┑?；? 中亦可見(jiàn)利水滲濕藥、活血化瘀藥、清熱涼血藥、平肝息風(fēng)藥等占有一定比例。從藥物的多樣性看來(lái)，本病以虛損為本，亦可兼雜各種實(shí)證，臨床上應(yīng)仔細(xì)辨證、兼顧多方，切不可以偏概全。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床上我國(guó)MG 以兒童發(fā)病多見(jiàn)，主要以O(shè)MG 為主，可能與小兒脾胃薄弱，腎氣未充，加之飲食不知自節(jié)、寒溫不能自調(diào)有關(guān)。兒科用藥不同于成人，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用需多方考量，故中醫(yī)藥治療具有相當(dāng)?shù)臐摿蛢?yōu)勢(shì)，然相關(guān)臨床研究數(shù)量有限。本研究通過(guò)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析初步探討MG 的中醫(yī)辨證分型及用藥規(guī)律，后續(xù)將擴(kuò)大研究范圍，對(duì)核心藥物及藥對(duì)行聚類(lèi)分析、因子分析，從而為中醫(yī)藥治療兒童重癥肌無(wú)力提供更可靠有效的數(shù)據(jù)支持。

附表：

表1 重癥肌無(wú)力中醫(yī)證型頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

表2 常用經(jīng)典方方名及頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

表3 高頻藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

表4 高頻藥物功效類(lèi)別頻數(shù)統(tǒng)計(jì)