黃波 蔣榮猛
在抗擊新冠肺炎疫情的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”中,康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療(血漿治療)立下了汗馬功勞?!缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(第六版)》明確提及“對(duì)重型、危重型病例增加康復(fù)者血漿治療,建議適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者”。
也許,有些人對(duì)“血漿治療”比較陌生,這是個(gè)什么療法?原理是什么?它是如何發(fā)展而來(lái)?對(duì)捐獻(xiàn)血漿者會(huì)不會(huì)有身體損害?要想回答這些問(wèn)題,得從血漿、抗體說(shuō)起。
人類機(jī)體對(duì)付病毒的一個(gè)重要機(jī)制,就是產(chǎn)生抗體與病毒結(jié)合,然后通過(guò)多種形式來(lái)“殺滅”病毒。具體來(lái)說(shuō),當(dāng)病毒感染人體時(shí),人體免疫系統(tǒng)針對(duì)入侵的病毒產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng),激活的B細(xì)胞產(chǎn)生抗體,并釋放進(jìn)入血液中。當(dāng)患者康復(fù)時(shí),其血清或者血漿中即含有針對(duì)病毒的抗體。
血液含有大量的血細(xì)胞,以及產(chǎn)生凝血的蛋白成分。血液在體外會(huì)很快凝固,加入抗凝劑則可阻止血液凝固。采血后,抽出的血液靜置(未加抗凝劑),血液發(fā)生凝固,其表面會(huì)產(chǎn)生少許淡黃色液體,此為血清。將抽出的血液加入抗凝劑,通過(guò)離心的方法將血細(xì)胞沉淀,可以獲得不含細(xì)胞成分的上清液,即為血漿。血漿治療即是將康復(fù)者經(jīng)過(guò)處理的血漿,通過(guò)輸血的方式注入臨床患者體內(nèi),幫助患者自身免疫系統(tǒng)對(duì)抗病毒。這是一種被動(dòng)免疫過(guò)程,被動(dòng)免疫主要是通過(guò)提取人血清或者其他動(dòng)物的血清,獲得相應(yīng)的抗體,直接注射入人體,讓人即刻產(chǎn)生免疫能力,此種免疫所需時(shí)間短。
血漿治療,最早可以追溯到一百多年以前。
1 8 9 0年,德國(guó)科學(xué)家埃米爾·阿道夫·馮·貝林和日本科學(xué)家北里柴三郎將脫毒的白喉毒素(白喉?xiàng)U菌釋放的一種蛋白質(zhì))或破傷風(fēng)毒素(破傷風(fēng)桿菌釋放的一種蛋白質(zhì)),注射到動(dòng)物的體內(nèi)后,在動(dòng)物血清中發(fā)現(xiàn)一種可中和毒素的物質(zhì),該物質(zhì)可以阻止白喉或者破傷風(fēng)毒素的致病性。他們將其稱為抗毒素,即我們現(xiàn)在所說(shuō)的抗體。同年12月16日,法國(guó)細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)家查理·里歇特從注射了結(jié)核桿菌的狗的血液中,制備出血清,在巴黎第一次嘗試采用狗血清注射,用于治療肺結(jié)核,并取得成功。此舉標(biāo)志著人類可以采用血清或者血漿來(lái)治療傳染性疾病。
在此基礎(chǔ)上,1891年,在柏林大學(xué)附屬診療所的兒科病房,貝林給一位白喉病患兒注射了含有白喉的抗毒素,即抗白喉毒素抗體的血清。第二天,患兒的病情出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。而采用此方法,1892年柏林兒童醫(yī)院白喉患兒死亡率從48%降至13%。
貝林等人開辟了血清/血漿療法,主要還是針對(duì)細(xì)菌感染。隨后,血漿治療逐漸被運(yùn)用于病毒感染性疾病的嘗試性治療,例如西班牙流感、麻疹、阿根廷出血熱、水痘、巨細(xì)胞病毒和細(xì)小病毒等病毒感染。
近二十年來(lái),在不少重大疫情中,例如SARS、H5N1、H7N9禽流感、中東呼吸綜合征(MERS)和埃博拉等病毒暴發(fā)時(shí),都有康復(fù)期血漿治療的身影。在SARS期間,香港威爾士王子醫(yī)院采用康復(fù)患者的血清對(duì)重癥SARS患者給予治療,在安全性和有效性方面進(jìn)行了小規(guī)模的探究。2015年,浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院也采用康復(fù)者血漿,對(duì)8例重癥H7N9患者給予過(guò)治療。
可以說(shuō),血清/血漿治療在人類疾病防治歷史上作出過(guò)重大貢獻(xiàn)。但是,自其誕生起,這種醫(yī)學(xué)方法在實(shí)踐中并非一帆風(fēng)順。在實(shí)踐中,科學(xué)家們意識(shí)到,該療法存在血漿中抗體濃度過(guò)低導(dǎo)致療效不佳等系列問(wèn)題。
此次暴發(fā)的新冠肺炎疫情,因?yàn)闆]有特效藥,所以在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》中加入了血漿療法,針對(duì)重癥患者使用。新冠病毒感染后,治愈者的恢復(fù)期血漿中含有新冠病毒抗體,可幫助重癥患者達(dá)到臨床救治效果。但現(xiàn)在只是小規(guī)模使用,大規(guī)模使用的話,還需要看臨床應(yīng)用的效果和不良反應(yīng)。
需要強(qiáng)調(diào)的是,對(duì)于新冠肺炎,太多希望寄托于抗體,但隨著免疫學(xué)的發(fā)展,人們認(rèn)識(shí)到,抗體并非我們簡(jiǎn)單理解的那樣。很多人認(rèn)為,機(jī)體只要有了抗體就能夠?qū)⒉《厩宄?,這其實(shí)是一種片面理解。對(duì)于抗體的復(fù)雜性,甚至對(duì)其可能加重疾病的一面,我們都需要有足夠的認(rèn)識(shí)。新型冠狀病毒快速增殖復(fù)制的病原體,與機(jī)體發(fā)生非常復(fù)雜而動(dòng)態(tài)的互動(dòng),血漿治療不再是簡(jiǎn)單的抗體中和毒素的問(wèn)題,而且在感染不同階段進(jìn)行干預(yù),難度也大有不同。
現(xiàn)階段,血漿療法已經(jīng)在全國(guó)范圍內(nèi)推廣,部分患者臨床指標(biāo)和癥狀都有改善,但也存在治療性血漿來(lái)源有限、不同人血漿中的抗體濃度及活性不盡相同、血漿中的非中和性抗體可能助長(zhǎng)細(xì)胞因子風(fēng)暴和其他安全性風(fēng)險(xiǎn)等局限性。因此,在缺乏疫苗和特效治療藥物的前提下,血漿治療只是一種探索性治療方法。也正是因?yàn)檫@個(gè)原因,血漿治療目前僅建議試用于重癥患者,并要對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。
對(duì)于重癥新冠肺炎患者使用血漿療法,血漿要來(lái)源于新冠肺炎康復(fù)的患者。不少人擔(dān)心用康復(fù)者恢復(fù)期血漿療法是否會(huì)對(duì)獻(xiàn)血者產(chǎn)生特別影響,答案是不會(huì)的。正常一次獻(xiàn)血一般為200~400毫升,僅占人體總血量的5%~10%。一般獻(xiàn)血后,人體所失的血漿和無(wú)機(jī)鹽可在1~2小時(shí)內(nèi)由組織液滲入血管內(nèi)得到補(bǔ)充,血漿蛋白也可以一天內(nèi)恢復(fù),紅細(xì)胞和血紅蛋白需要3~4周恢復(fù)。而血漿療法一般采取單采血漿的方式,血細(xì)胞回輸?shù)将I(xiàn)血者體內(nèi),全程有嚴(yán)格的過(guò)程控制,所以不會(huì)影響健康。
此外,當(dāng)前新冠肺炎逐漸在世界范圍內(nèi)蔓延,且不排除有轉(zhuǎn)成慢性冬季傳染病、從此與人類長(zhǎng)期共存的危險(xiǎn)。新冠肺炎感染性強(qiáng)、傳播迅速、病程復(fù)雜,給疾病治療帶來(lái)難題,我們需要解決治療性血漿的來(lái)源問(wèn)題。更重要的是,要在現(xiàn)有療法的基礎(chǔ)上,積極探索有效的潛在治療手段,這也是全球新冠肺炎疫情防控的重要方向。