丁榮晶

楊女士今年66歲，因“反復胸痛發(fā)作6年，加重伴心悸、乏力 1個月”就診。她有20年高血壓病史、10年2型糖尿病病史、6年冠心病史，還在2年前做過大腸癌手術(shù)。3年前因急性冠脈綜合征行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，于前降支植入支架 2枚；近3年來，患者堅持服用冠心病二級預防用藥（阿司匹林、辛伐他汀、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、酒石酸美托洛爾和阿卡波糖），無胸痛發(fā)作；近1個月來，患者于快速行走時出現(xiàn)胸痛，休息后可緩解，伴心悸、乏力，無端坐呼吸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。

經(jīng)血壓、血常規(guī)、血脂、肝功、腎功、心電圖、超聲心動圖等檢查，被診斷冠心病初發(fā)勞力型心絞痛、心律失常-房顫、高血壓病3期極高危、2型糖尿病、腎功能不全氮質(zhì)血癥期、高尿酸血癥。給予降壓、降糖、調(diào)脂、雙聯(lián)抗血小板、抗凝及硝酸酯類藥物擴血管等冠心病強化治療，患者心絞痛癥狀明顯緩解。

近20年來，多個大規(guī)模前瞻性臨床研究證實，無癥狀高尿酸血癥（HUA）是心血管疾病的危險因素，血尿酸水平與心血管死亡密切相關(guān)。心血管病高危人群及高尿酸血癥患者應(yīng)該予以重視！

尿酸高，心血管受影響

血尿酸與高血壓：發(fā)表于《關(guān)節(jié)炎護理與研究》雜志上的一篇薈萃分析證實，在校正傳統(tǒng)高血壓危險因素后，血尿酸水平每增加60μmol/ L，高血壓發(fā)病相對危險增加13%，這種趨勢在年輕個體和女性人群更顯著。流行病學研究一致顯示，血尿酸水平與高血壓發(fā)生獨立相關(guān)。

血尿酸與糖尿病：無癥狀高尿酸血癥長期得不到糾正，可破壞胰腺β細胞功能進而誘發(fā)糖尿病。來自韓國和日本的兩項前瞻性臨床研究，共入選2951例中年無癥狀高尿酸血癥患者，隨訪6～7年，發(fā)現(xiàn)基線血尿酸水平>398μmol/L者，遠期糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)病危險比<280μmol/L者增加78%。

血尿酸與心肌梗死：多項大規(guī)模前瞻性臨床研究顯示，血尿酸水平是急性心肌梗死的獨立危險因素，在去除潛在混淆因素后，冠心病發(fā)病和死亡相對風險分別增加9%和16%。但血尿酸并不能預測急性心肌梗死和心絞痛發(fā)病。

血尿酸與心力衰竭：日本心力衰竭注冊研究結(jié)果顯示，心力衰竭患者無癥狀高尿酸血癥的患病率為 56%，在校正多種已知影響心力衰竭預后的危險因素后，高尿酸是全因和心血管死亡的獨立預測因素。

尿酸高，腎臟也要跟著“遭殃”

除了尿酸結(jié)晶沉積導致腎小動脈和慢性間質(zhì)炎癥加重腎損害，許多流行病學和動物研究顯示，尿酸使腎小球入球小動脈發(fā)生微血管病變，引起慢性腎臟疾病。日本兩項大規(guī)模前瞻性研究證實，尿酸與腎臟病變發(fā)生發(fā)展相關(guān)。血尿酸>476μmol/L者，腎衰竭風險較血尿酸在298～381μmol/L者增加8倍。血尿酸男性≥420μmol/L、女性≥357μmol/L者，發(fā)生終末期腎病風險分別增加4倍和9倍。因此，與其他心血管危險因素相同，早期干預無癥狀高尿酸血癥可更有效減少腎臟疾病的發(fā)生。

別嘌醇緩釋膠囊為首選治療用藥

現(xiàn)臨床專家普遍認為，對于合并心血管疾病或危險因素的無癥狀高尿酸血癥患者，如果血尿酸值>8mg/dl，應(yīng)給予藥物治療；對于無心血管疾病或危險因素的無癥狀高尿酸血癥患者，如果血尿酸值>9mg/dl，應(yīng)給予藥物治療；對于有痛風發(fā)作的患者，必須給予降尿酸的藥物治療。

對于高尿酸血癥的治療用藥，專家們一致推薦臨床上應(yīng)用最為廣泛的藥物為別嘌醇，別嘌醇對于腎功能不全或有泌尿系統(tǒng)結(jié)石的患者同樣適用。專家們重點推薦奧邁必利（別嘌醇緩釋膠囊）作為治療HUA的首選藥物，因其藥物劑型獨特，療效穩(wěn)定，毒副作用小。

然而，降尿酸治療能否成為降低心血管終點事件的有效措施，尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)。

改善生活方式是治療前提

對于開篇提到的楊女士，我們給予以下治療處方，在此分享給大家，希望對有相似情況的患者有啟示。

改善生活方式：患者為老年人，無痛風但有血尿酸的增高，且伴高血壓和糖尿病，平素缺乏運動，清淡飲食，所以建議低嘌呤飲食（見上表），以甲類食物為主，減少乙類食物，嚴格控制丙類食物攝入；飲水量≥1500毫升/天；中等強度有氧運動≥30分鐘/天，推薦步行（速度以患者能耐受為準），控制體重（BMI<24）。

糾正代謝性危險因素：在治療高血壓、血

脂異常、高血糖及肥胖時，應(yīng)避免應(yīng)用會升高尿酸水平的藥物，如利尿劑（尤其噻嗪類）、皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)孢菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺及煙酸等。楊女士應(yīng)停用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，單用血管緊張素受體拮抗劑或加用其他類降壓藥。因楊女士存在雙下肢浮腫，所以須服利尿劑，首選非噻嗪類。阿司匹林亦可影響尿酸代謝，但僅>300毫克/天時影響較顯著，故為預防心血管事件，可繼續(xù)服用。同時，楊女士須服用堿性藥物并增加飲水量，保證尿量≥1500毫升/天。

藥物治療：包括增加尿酸排泄、堿化尿液和抑制尿酸合成三類。

增加尿酸排泄者包括苯溴馬隆、丙磺舒和磺吡酮等，后兩者僅用于腎功能正?；颊撸戒羼R隆可用于內(nèi)生肌酐清除率>20毫升/分的腎功能不全患者。用藥時應(yīng)定期監(jiān)測清晨第一次尿pH值及肝腎功能，有尿酸結(jié)石者慎用。

碳酸氫鈉可堿化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸水平。將尿pH值維持于6.2～6.9，有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解及經(jīng)尿液排出，尿pH值≥7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。

抑制尿酸合成代表藥物為別嘌醇，通過抑制黃嘌呤氧化酶，減少體內(nèi)尿酸生成。使用時每2周監(jiān)測血尿酸水平，至血尿酸正常后減量，以最小有效量維持。腎功能下降時達到能耐受的最低有效劑量即可，內(nèi)生肌酐清除率<15毫升/分者禁用。同時，注意監(jiān)測過敏反應(yīng)、肝腎功能和血常規(guī)，有過敏史、嚴重肝功能不全和血細胞低下者禁用。

當然，因個體差異較大，具體用藥還請聽您的主治醫(yī)生的建議，此處只作參考。