原昊 趙素焱 周吉超 田彥杰

摘 要：分析眼眶骨折患者的流行病學(xué)特征及其與交通事故相關(guān)性，為眼眶骨折的綜合防治及傷情鑒定提供基礎(chǔ)。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，眼眶骨折的主要原因是交通事故，保障道路交通安全對于減少眼眶骨折的發(fā)生有重要意義，尤其應(yīng)提高機(jī)動車安全帶佩戴率，樹立電動車行車規(guī)范等。此外，針對老年人群體，預(yù)防其摔傷能降低老年人眼眶骨折和其他相關(guān)全身性損傷的發(fā)生。發(fā)生率最高的骨折類型是眶內(nèi)壁骨折，眼眶骨折的臨床表現(xiàn)具有時(shí)序性，眼眶凹陷多在恢復(fù)期出現(xiàn)，這為傷情鑒定的等級劃分及鑒定時(shí)間提供了參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：眼眶骨折；回顧性分析；交通安全；傷情鑒定

Correlation analysis between orbital fracture and traffic accident

YUAN Hao， ZHAO Suyan， ZHOU Jichao， TIAN Yanjie.

（Department of Ophthalmology， Peking University Third Hospital&Peking University Ophthalmic Center&Beijing Key Laboratory of Restoration of Damaged Ocular Nerve，Beijing 100191，China ）

Abstract： To analyze the epidemiological characteristics of patients with orbital fractures and the correlation between orbital fracture and traffic accident， and provide the basis for the comprehensive prevention and injury identification of orbital fractures. The main cause of orbital fracture was traffic accident. It is of much importance to ensure the road traffic safety to reduce orbital fracture， especially improving the wearing rate of safety belt and establishing the driving standard of electric vehicles. Additionally， for the elderly， prevention of falls could reduce the occurrence of orbital fractures and other related systemic injuries. The most common site of orbital fracture was the medial wall， and orbital depression usually occurred in the recovery period， which provided the basis for the injury identification.

Keywords： Orbital fracture； retrospective analysis； traffic safety； injury identification

眼眶骨折指構(gòu)成眼眶的顱頜面骨骼在外力作用下發(fā)生斷裂或移位，經(jīng)常涉及眼球及相關(guān)結(jié)構(gòu)的損傷，多由交通事故及各種外傷引起[1，2]。近年來，伴隨著交通工具和社會經(jīng)濟(jì)的快速化發(fā)展，各類交通傷害逐年增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國交通事故發(fā)生數(shù)由2013年的198394例增至2018年的244937例，交通事故帶來的直接財(cái)產(chǎn)損傷由2013年的103896.6萬元增至2018年的138455.9萬元[3]。因此主要由交通事故和各類外傷引起的眼眶骨折的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，眼眶骨折已經(jīng)成為眼科較為常見的急癥之一[4]。臨床上，眼眶骨折主要表現(xiàn)為眼眶壁的斷裂及移位，從而引起眼球內(nèi)陷，復(fù)視及眼球運(yùn)動障礙等一系列癥狀[5]。如果不能得到及時(shí)救治，可能引起無法逆轉(zhuǎn)的終身復(fù)視、眼球內(nèi)陷及視神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可引起失明，極大地影響患者的視力預(yù)后和面部外貌，增加社會醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于眼眶骨折由交通傷、摔傷等多種原因?qū)е?，因此其預(yù)防需要全社會共同參與。通過分析眼眶骨折患者的致傷原因及其與交通事故相關(guān)性，有助于有針對性的從道路交通安全等方面對眼眶骨折的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防，減少不必要的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支出。同時(shí)，由于眼眶骨折往往涉及交通事故外傷鑒定，在傷情鑒定方面具有劃分傷情的重要作用，因此通過分析眼眶骨折患者的臨床特征，有助于為交通事故傷情鑒定的等級劃分及鑒定時(shí)間提供參考[6]。

一、材料與方法

本研究回顧性分析了2017年7月1日至2019年8月31日于北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心就診的眼眶骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)臨床及影像學(xué)診斷為眼眶骨折的患者。通過檢索電子病歷，收集患者的年齡、性別、診斷、致傷原因及臨床表現(xiàn)等。致傷原因分為交通事故傷、攻擊傷、硬物碰撞傷、跌打傷、運(yùn)動損傷及墜落傷 [7]。其中交通事故傷根據(jù)交通工具分為車禍傷、電動車傷、摩托車傷，車禍傷又根據(jù)患者所在位置分為車外車禍傷、車內(nèi)駕駛員位置車禍傷、車內(nèi)副駕駛員位置車禍傷及車內(nèi)后排位置車禍傷。通過患者眼眶CT檢查結(jié)果判斷眼眶骨折部位，分為眶底、眶頂、眶內(nèi)側(cè)和眶外側(cè)骨折。

二、結(jié)果

（一）基本信息

本研究共納入131名經(jīng)臨床及影像學(xué)確診的眼眶骨折患者的139只眼，其中8人確診為雙眼眼眶骨折（6.1%），其余123名為單眼眼眶骨折（93.9%）。131名患者中包括90名男性（68.7%）及41名女性（31.3%）。平均年齡為37歲，年齡范圍為7歲至87歲，其年齡及性別分布狀況見表1。眼眶骨折發(fā)生率最高的年齡范圍為21～30歲（32.8%），其次為31～40歲（21.4%）及41～50歲（16.8%）。

碰撞發(fā)生點(diǎn)的位置距離相關(guān)。駕駛員往往距離碰撞點(diǎn)位置最近，與前方方向盤及擋風(fēng)玻璃等硬物距離近，所受碰撞外力最大，眼眶骨折發(fā)生率最高；而車后排人員距離碰撞點(diǎn)位置相對較遠(yuǎn)，前方無方向盤及擋風(fēng)玻璃等硬物，所受碰撞外力最小，眼眶骨折發(fā)生率較低。此外，安全帶作為一種機(jī)動車使用者的重要安全保護(hù)措施，能夠在碰撞發(fā)生時(shí)起到緩沖和保護(hù)作用，但受認(rèn)知程度和舒適感等因素影響，其佩戴率呈現(xiàn)較低的現(xiàn)狀。我們的隨訪結(jié)果表明，在發(fā)生眼眶骨折的車內(nèi)車禍傷患者中安全帶使用率較低，駕駛員安全帶使用率為37.5%（3/8），副駕駛員安全帶使用率為33.3%（1/3），后排乘客無人使用安全帶（0/2）。張智勇等對北京市朝陽區(qū)17278車次觀察發(fā)現(xiàn)駕駛員安全帶使用率為55%，前排乘客安全帶使用率為23%[16]。而在一些發(fā)達(dá)國家，由于安全帶廣泛的預(yù)防性使用，機(jī)動車輛造成的眼眶骨折事故有所減少17。由此可見，我國目前安全帶佩戴率低可能是導(dǎo)致車內(nèi)車禍傷眼眶骨折的重要原因之一，交通安全部門應(yīng)加強(qiáng)安全帶佩戴的宣教與檢查，尤其增加副駕駛員位置和后排乘客佩戴安全帶的意識，從而有效減少相關(guān)事故的發(fā)生。

2.電動車事故與眼眶骨折

近年來，由于電動車的方便快捷，越來越多的人選擇使用電動車作為交通工具出行。我們的結(jié)果表明，在導(dǎo)致眼眶骨折的交通事故傷中，電動車事故僅次于車禍傷事故。張滄霞等人回顧性分析了2012年6月至2013年6月內(nèi)發(fā)生的168例眼眶骨折，發(fā)現(xiàn)其中電動車事故占眼眶骨折致傷原因的7.14%[11]，而在我們的研究中電動車事故已占眼眶骨折致傷原因的7.6%，比例較前有所上升。由此可見，電動車事故已逐漸成為面部骨折外傷的重要原因之一。由于當(dāng)前我國大部分地區(qū)的城市基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善，大量的電動車沒有適宜的行駛區(qū)域，加之駕駛者交通安全意識低，大部分電動車騎行者安全意識不高，不能正確佩戴頭盔，甚至不遵守交通法規(guī)，使得電動車交通風(fēng)險(xiǎn)升高，極易導(dǎo)致交通事故的產(chǎn)生，已成為新的交通事故預(yù)防難點(diǎn)。從數(shù)據(jù)看，電動車交通違法數(shù)量和肇事事故起數(shù)、死亡人數(shù)均呈逐年上升趨勢，2010～2016年我國電動自行車的事故從9735起增加至17747起，傷亡人數(shù)從12196人增加至22646人[17]。此外，區(qū)別于普通自行車交通事故，電動車事故中傷者往往具有損傷分布范圍廣、具有騎跨傷等特點(diǎn)。電動自行車常見的道路違法行為包括：超速、違反交通信號行駛、違規(guī)使用機(jī)動車道、違法變道等違規(guī)行為。因此，交通安全部門若能：1）規(guī)范電動車的生產(chǎn)，減少高車速設(shè)計(jì)超標(biāo)等違規(guī)問題；2）加強(qiáng)電動車交通事故高發(fā)地帶的交通管制；3）增加頭盔與安全帶的利用率，規(guī)范電動車的行駛安全；4）進(jìn)行大眾的科普與教育，提高電動車駕駛?cè)说陌踩庾R，對于減少電動車事故導(dǎo)致的眼眶骨折的發(fā)生將具有重要預(yù)防意義。

（三）老年人跌傷與眼眶骨折

此外，我們還注意到跌倒傷所占眼眶骨折的比率與既往文獻(xiàn)相比較高。本研究中跌倒傷所占比率約為13.0%，而在Shere等人的研究中跌倒傷僅占6.7%。我們認(rèn)為這種差異是Shere等人僅納入了軍隊(duì)人群，而軍隊(duì)人群年齡分布偏小，跌倒發(fā)生率偏低導(dǎo)致[7]。跌傷導(dǎo)致的眼眶骨折多發(fā)生在行動不便的高齡老人中，這可能與老年人反應(yīng)時(shí)間延長，肌肉功能受損及平衡性減弱，多伴隨年齡增長相關(guān)疾病如骨關(guān)節(jié)炎、視力障礙、癡呆等有關(guān)。因此，隨著我國人口老齡化逐步加重，跌傷導(dǎo)致眼眶骨折的比率也相應(yīng)增加。但由于老年人多合并骨質(zhì)疏松、糖尿病等其他全身疾病，因此老年人跌傷引起的眼眶骨折往往骨折范圍廣且病情重，組織感染可能性更大。此外，老年人跌倒傷除引起眼眶骨折外，還往往合并其他部位骨折或臟器損傷，進(jìn)行手術(shù)治療將增加老年人臥床時(shí)間，不僅降低其生活質(zhì)量還會增加長期臥床相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。針對老年人的跌傷預(yù)防應(yīng)由全社會各部門配合，如社區(qū)組織應(yīng)正確評估老年人身體狀況，對老年人做好保健知識宣傳，定期發(fā)放輪椅，加強(qiáng)公共設(shè)施安全建設(shè)；交通安全部門應(yīng)幫助老年人安全出行，呼吁交通參與者禮讓慢行；衛(wèi)生組織應(yīng)組織老年人進(jìn)行定期的力量和平衡訓(xùn)練，及時(shí)篩查并治療老年人眼部疾病，將有助于減少老年人跌倒所致眼眶骨折及一系列相關(guān)問題的發(fā)生。

（四）眼眶骨折與交通事故外傷鑒定

在骨折范圍方面，我們發(fā)現(xiàn)最常見的眼眶骨折類型為眶內(nèi)側(cè)壁骨折和眶底骨折。值得注意的是，眼眶骨折在交通事故外傷中常見，而其骨折部位對于交通事故外傷司法鑒定具有重要的意義。我們的結(jié)果表明，在所有類型眼眶骨折中，單純眶內(nèi)壁骨折最為常見，且在所有發(fā)生單純眶內(nèi)壁骨折的患者中僅有27.5%需進(jìn)行手術(shù)治療。因此2019年新發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（下稱《標(biāo)準(zhǔn)》）認(rèn)為絕大部分單純性眶內(nèi)壁骨折一般無功能影響，或隨著出血和滲出吸收，水腫消退，眼球運(yùn)動功能障礙有的可以緩解，預(yù)后較好，不遺留功能障礙，應(yīng)評定為輕微傷[6]。我們的結(jié)果還顯示，單純性眶底骨折需手術(shù)治療的比例為71.9%，遠(yuǎn)高于單純性內(nèi)壁骨折，由此可見眶底骨折的患者病情較重，眼球功能或眼眶結(jié)構(gòu)障礙較明顯。因此在《標(biāo)準(zhǔn)》中，除單純性內(nèi)壁骨折的其他類型單純性眼眶骨折被評為輕傷二級。相較單壁眶壁骨折，雙壁眶壁骨折的發(fā)生率較低，但需手術(shù)治療的比例則高于單壁眶壁骨折。由此可見，雙壁眶壁骨折的病情更嚴(yán)重，易導(dǎo)致眼眶變形、眼球凹陷并影響容貌，因此在《標(biāo)準(zhǔn)》中，兩處以上不同眶壁骨折則被評定為輕傷一級。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)眼眶骨折的臨床表現(xiàn)往往具有一定的時(shí)序性。如眶周腫脹淤血及結(jié)膜下出血等體征往往在傷后幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，屬于急性期癥狀，多隨病情的延續(xù)而逐漸恢復(fù)；眼球凹陷多屬于恢復(fù)期癥狀，根據(jù)我們的結(jié)果，眼球凹陷往往在傷后的3周左右出現(xiàn)，最長可至2月。在《標(biāo)準(zhǔn)》中眼球凹陷與否及眼球凹陷程度是劃定傷情的重要依據(jù)，一側(cè)眶壁骨折致眼球內(nèi)陷0.2cm以上被歸為輕傷一級，一側(cè)眼眶骨折致眼球內(nèi)陷0.5cm以上被歸為重傷二級[6]。因此，對于交通事故后眼眶骨折的患者，初次就診后的隨訪具有重要作用，推薦事故發(fā)生后3～6個(gè)月傷情穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定，能夠更加準(zhǔn)確的劃分傷情，同時(shí)能夠避免對嚴(yán)重眼球凹陷的漏診，防止延誤后續(xù)手術(shù)治療[6，18]。

（五）眼眶骨折的治療

在治療方面，本研究中55名患者（39.6%）采用了手術(shù)治療，結(jié)合既往研究，眼眶骨折后手術(shù)治療比例范圍在26.2%～49.24%間[2，5，11]。手術(shù)治療主要為骨折整復(fù)并眼部成形術(shù)治療，其手術(shù)治療指征主要包括：①導(dǎo)致視覺障礙的復(fù)視持續(xù)存在，②CT顯示眼外肌嵌入骨折處，③大于等于3mm眼球凹陷，④大于等于2mm2眶壁缺損[5]。手術(shù)能有效改善眼球運(yùn)動障礙、眼球內(nèi)陷情況及復(fù)視程度，且長遠(yuǎn)療效較好，術(shù)后眼眶部外觀恢復(fù)好[19，20]。從術(shù)后第1天起，患者應(yīng)進(jìn)行眼外肌的功能鍛煉，即雙眼追隨目標(biāo)進(jìn)行各方向上的眼球轉(zhuǎn)動[21，22]。眼外肌的功能鍛煉對于軟組織腫脹和眼球移位造成的復(fù)視均有重要意義，能使眼外肌逐漸收縮舒張，改善局部血液循環(huán)，盡快恢復(fù)眼球運(yùn)動功能。

此外，由于眼眶骨折常常會造成復(fù)視、視力下降，合并開放性眼外傷者還常造成外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫離，其視力及視功能常受損。因此對于交通事故性眼眶骨折的患者，

即使其暫時(shí)無視力下降等眼部癥狀，也應(yīng)囑咐其在恢復(fù)期內(nèi)不要再次駕車，于眼科就診行眼部檢查，遵醫(yī)囑定期復(fù)查視功能，待病情穩(wěn)定并排除復(fù)視后方可再次駕車。

綜上，本研究表明保障道路交通安全對于減少眼眶骨折的發(fā)生有重要意義，尤其應(yīng)提高機(jī)動車安全帶佩戴率，樹立電動車行車規(guī)范。同時(shí)，針對老年人群體，交通安全部門應(yīng)幫助老年人安全出行，呼吁禮讓慢行，進(jìn)而預(yù)防其摔傷引起的眼眶骨折。此外，本研究還總結(jié)了眼眶骨折患者的骨折部位及臨床表現(xiàn)的時(shí)序性，為交通事故傷情鑒定的等級劃分及鑒定時(shí)間提供了參考依據(jù)。

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