馬幸福，朱俊琛，賀業(yè)霖，鄭智文，熊應宗，王 超，蘇 毅，李迎春

（1.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230038）

跗骨竇綜合征是指足內(nèi)翻扭傷后引發(fā)其外踝跗骨竇區(qū)域不適、壓痛、軟組織腫脹及功能障礙，文獻報道多采用封閉療法和（或）針刀松解治療，療效確切，但針刀松解聯(lián)合封閉與封閉療法療效的對比研究報道較少。本研究觀察針刀聯(lián)合封閉與局部封閉療法治療本病的臨床療效，以期對跗骨竇綜合征的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60 例臨床病例均來自2014 年7 月至2017年7月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨傷科門診和住院部。按照隨機數(shù)字表法進行分組，分為觀察組（針刀聯(lián)合封閉治療）和對照組（局部封閉治療），每組30 例。其中男性37 例，女性23 例；年齡23～76 歲；病程6～39 個月。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準［1］①踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史＞3 個月；②外踝前下方有明顯的壓痛，或局部腫脹，疼痛可放射至足趾及小腿；③踝關(guān)節(jié)功能障礙；④X 線片示足部骨質(zhì)未見異常，MRI 檢查示跗骨竇內(nèi)韌帶損傷或變性，組織有慢性炎性改變或滑膜增厚。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準者；②既往未接受過針刀治療、手術(shù)治療，并且未參加其他正在進行的臨床實驗；③近2 周未用藥物或接受其他治療；④同意參與本項研究，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①X線片可見踝關(guān)節(jié)的脫位或骨折者；②因骨結(jié)核或骨腫瘤引起的踝關(guān)節(jié)疼痛者；③患足有痛風病史者；④外踝間韌帶斷裂或撕脫者；⑤凡一切發(fā)熱癥狀和施術(shù)部位皮膚感染者；⑥精神類病患或內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管、造血系統(tǒng)及肝、腎、等臟器嚴重疾病者；⑦對本臨床試驗所用藥物過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予封閉治療。患者取健側(cè)臥位，患側(cè)小腿足踝內(nèi)側(cè)墊手術(shù)巾，患側(cè)踝關(guān)節(jié)呈輕度趾屈內(nèi)翻位。常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，在跗骨竇竇口內(nèi)注射2%鹽酸利多卡因注射液1 ml+曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020762，規(guī)格10 mg/ml）3 ml+生理鹽水2 ～3 ml，局部無菌敷料覆蓋，加壓包扎，術(shù)后制動1～2 h，保持針眼清潔干燥48 h，治療期間患足盡量減少活動。每周治療1次，療程共3周。

1.5.2 觀察組 封閉治療同對照組。局部封閉治療后，選用漢章牌I 型4 號一次性無菌針刀，針刀垂直于皮膚，刀刃沿肌纖維平行方向快速刺入，直達骨面，用針刀小心探明跗骨竇內(nèi)距跟骨間韌帶的走行方向，運刀時刀口線應與韌帶走行方向一致，進行縱行疏剝治療；然后改變刀口線方向，垂直韌帶走行方向，利用鏟剝法，鏟剝3～4 次，剝離竇內(nèi)的粘連組織，當感到針刀在骨面上鏟剝無阻力時，表明跗骨竇內(nèi)及其周圍粘連的軟組織已被徹底松解疏通減壓，即可出刀，術(shù)畢，局部無菌敷料覆蓋［2］。術(shù)后制動1～2 h，保持刀口清潔干燥48 h，治療期間盡量減少患足活動。每周1次，療程共3周。

1.6 觀察指標

1.6.1 采用疼痛程度視覺模擬評分量表（visual ana?logue scale，VAS）評分評定疼痛變化:10 級表示能夠想象到的最嚴重疼痛，0級表示無疼痛。

1.6.2 采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足功能評分系統(tǒng)［3］評定關(guān)節(jié)功能，該評分系統(tǒng)包括:疼痛40 分、功能50 分（活動受限情況10 分、最大步行距離5分、行走能力5分、步態(tài)8分、矢狀面運動8分、后足運動6 分、踝與后足穩(wěn)定性8 分）、對線10 分。滿分為100 分，≥90 分為優(yōu)秀，≥80 分為良好，≥70 分為一般，＜70分為差。

1.7 療效評定標準［4］臨床控制:癥狀完全消失，行走無不適感；顯效:癥狀基本消失，無靜息痛，偶有活動時疼痛，關(guān)節(jié)腫脹消失，足踝關(guān)節(jié)活動基本正常，行走時無疼痛，不影響工作及生活；有效:癥狀明顯減輕，足踝關(guān)節(jié)疼痛時發(fā)時止，行走時仍有輕微疼痛，足踝關(guān)節(jié)活動稍受限；無效:足踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無明顯改善。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，以均數(shù)±標準差表示計量資料，計數(shù)資料采用百分比表示，有序分類變量資料（臨床療效）予以秩和檢驗進行統(tǒng)計學分析。采用重復測量設(shè)計方差分析比較組內(nèi)及兩組不同時點的VAS 評分及AO?FAS踝-后足功能評分，顯著性水平取α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS 評分及AOFAS 踝-后足功能評分比較 治療前，兩組VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后3天及治療后3個月隨訪時評分較治療前均顯著下降，且在治療后3 天時觀察組VAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療后3 個月隨訪時，對照組VAS 評分與治療后3 天時比較無明顯改善（P＞0.05），治療組VAS評分低于對照組，且與治療后3 天比較顯著下降，且差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

治療前，兩組AOFAS 踝-后足關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療3天及3個月隨訪時AOFAS 踝-后足關(guān)節(jié)功能評分較治療前均顯著下降，且在治療3 天、3 個月隨訪時觀察組AOFAS 踝-后足關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；3 個月隨訪時，對照組AOFAS 踝-后足關(guān)節(jié)功能評分與治療3 天時比較無明顯改善（P＞0.05），治療組AOFAS 踝-后足關(guān)節(jié)功能評分與治療后3 天比較顯著升高，且差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床療效比較

2.2.1 治療后3 天兩組臨床療效比較 治療后3 天觀察組療效優(yōu)于對照組，說明封閉聯(lián)合針刀療法療效優(yōu)于單一封閉治療。見表3。

表2 兩組治療前后VAS評分與AOFAS踝-后足功能評分比較

表2 兩組治療前后VAS評分與AOFAS踝-后足功能評分比較

注:與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療后3天比較，②P＜0.05，③P＞0.05；與對照組同時間段比較，④P＜0.05

組 別觀察組對照組n 30 30時間治療前治療后3天治療后3個月隨訪治療前治療后3天治療后3個月隨訪VAS評分7.57±1.52 4.57±1.38①④2.50±1.61①②④7.60±1.55 5.77±1.59①5.53±1.53①③AOFAS踝-后足功能評分48.73±8.03 85.20±5.80①④89.57±5.58①②④47.10±6.86 81.00±6.58①80.07±7.15①③

表3 治療后3天兩組臨床療效比較 （例）

2.2.2 治療后3 個月隨訪兩組臨床療效比較 治療后3 個月觀察組與對照組臨床療效比較差異具有統(tǒng)計學意義，說明針刀聯(lián)合封閉療法治療跗骨竇綜合征優(yōu)于封閉療法的臨床療效，且療效穩(wěn)定，而對照組有效率下降，存在復發(fā)可能。見表4。

表4 治療后3個月隨訪兩組臨床療效比較 （例）

2.3 隨訪情況及不良反應 所有患者均完成治療，3 個月隨訪時無失訪患者。對照組有1 例患者訴治療當日夜間疼痛加重；治療組中有2 例患者在治療當日夜間刀口疼痛，均于24 h 內(nèi)緩解。余未見不良反應。

3 討 論

本病屬中醫(yī)“筋傷”范疇，由于局部筋脈受外力損傷后，經(jīng)氣運行受阻，氣血瘀滯局部致經(jīng)脈不通，“不通則痛”?，F(xiàn)代醫(yī)學認為跗骨竇綜合征產(chǎn)生的病因尚不十分明確，創(chuàng)傷是主要病因。本病缺乏公認的診斷標準，常被誤診為慢性踝扭傷［5］。關(guān)于跗骨竇綜合征的發(fā)病機制的假說有兩種:①竇內(nèi)韌帶損傷。當踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位損傷時會牽拉頸韌帶，使跗骨竇外口相對擴大，距下關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓并形成瘢痕或攣縮，從而引起疼痛；②竇內(nèi)壓力增高［6］。關(guān)于跗骨竇內(nèi)壓力增高機制，一種觀點認為是跗骨竇內(nèi)的韌帶、血管、軟組織等成分的損傷，導致無菌性炎癥，組織異常滲出、增生、肥厚、粘連等，從而引起局部壓力增高。另一種觀點認為是外傷致局部血管損傷后，引起竇內(nèi)血流進出失衡，局部淤血，血腫機化，壓迫使跗骨竇內(nèi)壓力增高［7］，從而引起一系列的臨床癥狀和體征，影像學亦有對應的表現(xiàn)。陳曦等［8］觀察45例跗骨竇綜合征患者MRI表現(xiàn)，其中顯示跗骨局部骨髓水腫10 例，附骨竇內(nèi)脂肪信號增高34例，頸韌帶信號增高及形態(tài)異常42例等。跗骨竇綜合征發(fā)生時，跗骨竇內(nèi)脂肪組織和韌帶在CT 和MRI 下的信號均有所改變，尤其是在MRI中，受損的跗骨竇內(nèi)脂肪組織在T1WI壓脂序列呈低信號，在T2WI 壓脂序列呈高信號，與正常脂肪組織成像后信號相反，這也為跗骨竇綜合征的診斷提供了依據(jù)［9］。

跗骨竇綜合征臨床上常易被漏診、誤診，被診斷為踝關(guān)節(jié)炎、退行性變等，常規(guī)予以局部治療或者藥物外敷，最終疼痛雖有所緩解，但療效欠佳。本病傳統(tǒng)上一般采用或首選封閉治療。曲安奈德注射液為細微顆粒的懸浮液，通過抑制和阻止各種炎癥介質(zhì)的釋放，達到消炎目的；同時可有效穩(wěn)定細胞膜、減輕水腫、滲出，抑制成纖維細胞增生，防止粘連形成。局部封閉時通過小劑量的曲安奈德作用于竇腔局部，具有良好的近期作用，如在局部封閉基礎(chǔ)上再配合用小針刀松解，對跗竇骨內(nèi)進行切開、減壓，松解疏通，可使其內(nèi)炎性滲出液引流，降低跗骨竇內(nèi)壓力，同時跗骨竇外口與其經(jīng)過的足少陽膽經(jīng)原穴丘墟穴恰好吻合，針刀松解亦可發(fā)揮針刺丘墟穴的近治作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組臨床療效差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明針刀與封閉聯(lián)合療法臨床療效優(yōu)于封閉單獨治療。從VAS 評分分析，針刀聯(lián)合封閉治療在治療3 天后及治療后3 個月隨訪時對疼痛的改善效果顯著，優(yōu)于封閉單獨治療。這說明局部封閉治療在給藥期間能有效緩解患踝疼痛，隨著局部藥物濃度的降低，效果無顯著增強。而針刀治療通過松解粘連組織、降低竇內(nèi)壓，且隨著關(guān)節(jié)炎癥的吸收、周圍軟組織的恢復，在3 個月隨訪時關(guān)節(jié)疼痛得到極大的好轉(zhuǎn)。從關(guān)節(jié)功能方面來看，局封治療通過緩解患處的疼痛，使關(guān)節(jié)活動受限好轉(zhuǎn)，但隨著時間的推移，關(guān)節(jié)炎癥復發(fā)，功能受限，療效有所下降，而針刀治療則可松解疏通跗骨竇及周圍組織，提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)無菌性炎癥不易反復，故關(guān)節(jié)功能恢復較好。針刀與封閉的聯(lián)合療法，在治療早期能夠使炎癥較快地吸收，緩解患踝的疼痛，疼痛的改善能夠提早關(guān)節(jié)功能鍛煉康復的時間，加快關(guān)節(jié)功能的改善，又能有效避免炎癥的反復發(fā)作。所以，兩者的聯(lián)合療法對關(guān)節(jié)疼痛的緩解、功能的改善等在各個治療階段均優(yōu)于單獨治療。

綜上所述，針刀與封閉聯(lián)合治療跗骨竇綜合征在短期及遠期均有良好確切的臨床療效，兩者聯(lián)合，相得益彰。但是針刀在操作時，需要有一定的解剖學基礎(chǔ)和外科操作基本功，局部封閉注射時要嚴格遵循無菌原則操作，準確將藥物注入跗骨竇腔內(nèi)，針刀松解時跗骨竇外口筋膜及跗骨竇后方筋膜需充分松解、減壓，方可獲得理想效果。本研究臨床療效令人滿意，但仍存在不足之處:①針刀治療跗骨竇綜合征的現(xiàn)代醫(yī)學機制尚未完全明確。②針刀治療尚未形成一套完備的操作規(guī)范。認識本研究的不足，探尋一套完備的操作規(guī)范以及血清學檢查指標是今后進一步深入研究的方向，以期能將針刀聯(lián)合封閉治療跗骨竇綜合征更廣泛、有效地應用于臨床。