張亞楠，饒克瑯

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳 518133）

糖尿病是臨床常見(jiàn)的慢性代謝紊亂綜合征，主要特征是高血糖［1］。糖尿病腎?。╠iabetic nephrop?athy，DN）是糖尿病最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［2］，目前有研究表明，DN 同時(shí)是引起終末腎臟病的首要原因［3］。因DN 發(fā)病原因隱匿，當(dāng)發(fā)展至大量蛋白尿期后，演化為終末期腎臟病的速率可達(dá)到其他腎臟病變的14 倍［4-8］，為此，早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展，將有利于提高患者的存活率。

糖尿病腎病早期可呈現(xiàn)尿常規(guī)蛋白陰性，相關(guān)癥狀不明顯，檢測(cè)中容易被忽略。腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現(xiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)率為反映腎功能的重要指標(biāo)之一，血肌酐為估算腎小球?yàn)V過(guò)率的最常用指標(biāo)［9-11］。然而，血肌酐含量易受到體內(nèi)代謝水平、溶血、脂血、個(gè)體肌肉量及蛋白質(zhì)攝入等因素干擾，測(cè)量值與真實(shí)值存在誤差。此外，據(jù)長(zhǎng)期觀察研究表明，十年中僅約30%～45%的微量白蛋白尿患者轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄?，轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻幮詣t占30%，在2 型糖尿病患者中該現(xiàn)象更為顯著［12］。尿白蛋白作為診斷依據(jù)時(shí)需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪、多次檢測(cè)，結(jié)果重復(fù)時(shí)方可做出判定，且需排除其他引起白蛋白尿的病因［3］。因此，尋找相較于白蛋白尿可更早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的指標(biāo)具有重要的臨床意義。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，胱抑素C（CysC）在預(yù)測(cè)2型糖尿病腎病進(jìn)展為終末期腎臟病的作用上比血肌酐更準(zhǔn)確。此外，據(jù)相關(guān)調(diào)查研究，血清γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶水平與腎功能存在負(fù)相關(guān)關(guān)系［13-15］。本文通過(guò)調(diào)查2 型糖尿病及糖尿病腎病患者尿白蛋白，對(duì)其γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（γ-GGT）及胱抑素C隨尿白蛋白/肌酐（ACR）變化趨勢(shì)進(jìn)行研究分析，以提高對(duì)糖尿病腎病患者早期診斷的準(zhǔn)確性，從而進(jìn)行早期干預(yù)治療，延緩糖尿病腎病進(jìn)程。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016 年5 月至2018 年10 月本院腎病科及內(nèi)分泌科門診及收治入院的糖尿病腎病患者70 例，其中男性37 例，女性33 例，年齡24～78（65.5±8.90）歲，選取標(biāo)準(zhǔn)均符合2015 年美國(guó)腎臟基金會(huì)制定的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南［16］，即在糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條考慮其腎臟損傷由糖尿病引起:①大量蛋白尿；②糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量蛋白尿；③具有10 年及以上病程且出現(xiàn)微量白蛋白尿的1 型糖尿病患者。另外，選取30 例已確診為2 型糖尿病且尿蛋白正常的患者，包含男性16例，女性14例，年齡范圍為26～81（67.6±9.92）歲。所選患者均排除冠心病、高血壓病、腦梗死、心肌梗死、腫瘤及各種肝、膽、腎疾病和糖尿病其他并發(fā)癥。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有對(duì)象前一天晚上均禁食8～10 h，并于次日早上空腹抽取肘靜脈血3 ml，3 500 r/min 離心10 min。同時(shí)收集患者晨尿用于檢測(cè)尿微量白蛋白。根據(jù)尿微量白蛋白值，將樣本劃分為正常白蛋白尿組（ACR＜30 mg/g）、微量白蛋白尿組（30 mg/g≤ACR＜300 mg/g）和大量白蛋白尿組（ACR≥300 mg/g）。γ-GGT 正常參考范圍為0～40 U/L；胱抑素C 正常參考范圍為0.51～1.09 mg/L。所有的抽血及尿液標(biāo)本檢驗(yàn)操作均嚴(yán)格按照要求進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 15.1 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用x±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

70例糖尿病腎病患者中，有32 例屬于微量白蛋白尿組，38 例屬于大量白蛋白尿組。

正常、微量和大量白蛋白尿組γ-GGT 水平依次升高，3 組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CysC 水平隨ACR 水平增加顯著升高，3 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組ACR、γ-GGT和CysC水平比較

表1 3組ACR、γ-GGT和CysC水平比較

注:與大量白蛋白尿組比較，①P＜0.05；與正常白蛋白尿組比較，②P＜0.05

組 別大量白蛋白尿組微量白蛋白尿組正常白蛋白尿組n 38 32 30 ACR（mg/g）640.2±308.8 114.3±71.1 17.3±4.9 γ-GGT（U/L）43.7±22.4 27.3±12.3①②25.0±9.9①CysC（mg/L）4.9±4.0 1.2±1.0①②0.9±0.2①

微量白蛋白尿組中，γ-GGT 水平超過(guò)正常參考范圍有9 例，陽(yáng)性率為28.1%。大量白蛋白尿組中γ-GGT 水平升高（即超過(guò)正常參考范圍）有25例，陽(yáng)性率為65.8%。分析單組數(shù)據(jù)可得，隨著ACR 水平增加，γ-GGT水平也明顯升高。正常白蛋白尿組中，γ-GGT 水平超過(guò)正常參考范圍有3 例，陽(yáng)性率10.0%，分析該組數(shù)據(jù)可知，ACR＜30 mg/g 范圍內(nèi)，ACR 水平越接近最大正常值范圍，γ-GGT 數(shù)值在正常范圍內(nèi)波動(dòng)值越接近正常最大范圍。微量白蛋白尿組中，CysC 水平升高有5 例，陽(yáng)性率為15.6%，在CysC 水平升高的5 例中，血肌酐水平升高的有2例；大量白蛋白尿組中，CysC 水平升高有22例，陽(yáng)性率為57.9%，在此22 例中，血肌酐水平升高的有12例。正常白蛋白尿組中，CysC 水平升高有2例，陽(yáng)性率為6.7%，2例中無(wú)血肌酐值升高；CysC水平在正常范圍內(nèi)隨著ACR 水平升高而出現(xiàn)升高趨勢(shì)。15 例糖尿病腎病腎功能不全的患者在血肌酐水平尚未增高時(shí)，CysC水平已出現(xiàn)升高。見(jiàn)表2。

表2 3組γ-GGT和CysC陽(yáng)性率比較 ［例（%）］

3 討 論

本文選取不同尿蛋白量的糖尿病及正常尿蛋白量糖尿病腎病患者共100 例，分組研究了γ-GGT 與CysC 水平隨ACR 變化規(guī)律。結(jié)果表明:從尿蛋白正常組到大量組，隨尿蛋白量升高，γ-GGT水平上升趨勢(shì)愈加明顯。在正常尿蛋白時(shí)，某些患者已提前出現(xiàn)γ-GGT 水平輕度升高，當(dāng)尿蛋白含量越接近臨界值，則γ-GGT 數(shù)值波動(dòng)越接近臨界值。據(jù)國(guó)外相關(guān)報(bào)道:血清γ-GGT 在其生理范圍內(nèi)濃度的增加可作為糖尿病發(fā)生的一個(gè)敏感和早期的生物學(xué)標(biāo)記［17］，本研究結(jié)果與其相一致。從生理角度講，γ-GGT 廣泛存在于人體各個(gè)組織中，其中以腎活性最高。作為氧化還原酶類的γ-GGT，其位于多數(shù)細(xì)胞外表面并且具有傳遞谷胱甘肽的功能，γ-GGT 含量升高很可能是體內(nèi)氧化應(yīng)激的一項(xiàng)指標(biāo)，提示可能存在氧自由基活性等對(duì)多種細(xì)胞的損傷。2 型糖尿病患者血清γ-GGT 濃度升高可能與體內(nèi)發(fā)生氧化應(yīng)激有關(guān)，高血糖導(dǎo)致在代謝過(guò)程中線粒體產(chǎn)生大量活性氧，損壞線粒體功能，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)［18］，故γ-GGT 水平可能因此而升高。因此可以推測(cè)，γ-GGT水平升高有望作為糖尿病腎病的預(yù)測(cè)因素之一。

本研究同時(shí)證實(shí)了糖尿病腎病腎功能不全患者在血肌酐升高之前，胱抑素C 已有明顯升高，胱抑素C 能更早期反應(yīng)糖尿病腎功能受損的程度，這為早期干預(yù)治療糖尿病腎病、腎功能不全提供了理論依據(jù)。現(xiàn)代研究表明，胱抑素C是一個(gè)分子量約13 KD的小分子物質(zhì)，體內(nèi)有核細(xì)胞均可產(chǎn)生［19］，產(chǎn)生速率穩(wěn)定，與患者的性別、年齡、飲食及肌肉情況關(guān)系不大，可以從腎小球自由濾過(guò)，且腎小管自身無(wú)分泌。CysC 濃度幾乎完全取決于腎小球的濾過(guò)率，影響因素明確，CysC 的濃度隨腎小球?yàn)V過(guò)率降低而升高，基于此，作為一種內(nèi)源性的物質(zhì)，CysC 可被用于更好地測(cè)定腎小球功能。本調(diào)查研究同樣證實(shí)了，CysC 反映糖尿病腎病腎功能損傷程度較血肌酐更靈敏，可以作為糖尿病腎病腎功能不全早期檢測(cè)指標(biāo)之一。

本研究結(jié)果表明γ-GGT 與CysC 聯(lián)合可以提高糖尿病腎病及糖尿病腎病早期腎功能不全的檢出率，同時(shí)能較早地反映糖尿病腎病腎臟損傷的嚴(yán)重程度。但本研究結(jié)論仍然需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持，本次研究受樣本量小、患者未長(zhǎng)期隨訪、多次檢測(cè)尿白蛋白等影響，故后期仍需要進(jìn)一步調(diào)查研究，以期能為糖尿病腎病的早期診斷提供更多的有利依據(jù)。