段艷蕊，李黔云

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000）

隨著當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏和競(jìng)爭(zhēng)壓力加劇，加上不健康的生活方式以及環(huán)境污染等，失眠發(fā)病率已逐年上升至73.4%［1］，多數(shù)患者依賴藥物入眠，故對(duì)公眾生活與健康產(chǎn)生極大危害。盡管目前西醫(yī)有藥物和心理行為等治療手段，但長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜或抗焦慮等精神類藥品會(huì)出現(xiàn)頭暈、疲倦、震顫、幻覺等不良反應(yīng)，并容易產(chǎn)生藥物依賴性，病情反復(fù)難愈?！白游缌髯⒗碚摗睂儆跁r(shí)間醫(yī)學(xué)范疇，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，此理論的基礎(chǔ)為五輸穴（包括井、合、滎、經(jīng)與輸這5 個(gè)特定穴位）和陰陽(yáng)五行的結(jié)合應(yīng)用，通過干支與臟腑，對(duì)經(jīng)氣流注、盛衰開合加以推算，以便按時(shí)取穴［2］，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療特色。子午流注理論在臨床上除了廣泛用于針灸領(lǐng)域，更可靈活用于內(nèi)科治療，特別是各型的失眠癥［3］。筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用“子午流注”理論對(duì)失眠進(jìn)行分型分時(shí)段治療，取得較理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選擇2016 年7 月至2018 年12 月云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科門診及住院部就診的87 例失眠患者。采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2 組。兩組年齡、性別構(gòu)成及病程方面比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 兩組一般資料比較

組 別治療組對(duì)照組n 43 44性別（例）男 女21 22 21 23年齡（歲）55.08±8.22 54.70±8.37病程（年）5.42±3.41 5.13±2.85

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn):睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］:①含難以入睡、早醒、睡眠淺、醒后難以再睡等在內(nèi)的基本以失眠為唯一表現(xiàn)；②存在失眠與過于在意失眠后果的優(yōu)勢(shì)觀念；③因不滿睡眠質(zhì)量、數(shù)量滋生的明顯苦惱或社會(huì)功能障礙；④每周出現(xiàn)失眠次數(shù)≥3 次，且持續(xù)時(shí)間超過30 d。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］:①有失眠的典型癥狀:入睡困難，時(shí)常覺醒，睡而不穩(wěn)或醒后不能再入睡；晨醒過早；夜不能入睡，白天昏沉欲睡；睡眠不足5 h。②有反復(fù)發(fā)作史。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①存在典型失眠表現(xiàn)，符合上述中西醫(yī)診斷條件；②年齡18～70 歲，性別不限，病程≥1 個(gè)月；③接受治療前1 周內(nèi)未使用任何促睡眠精神類藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性失眠合并嚴(yán)重精神疾患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)等器質(zhì)性功能障礙者；③不能配合治療的患者；④妊娠或哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予口服艾司唑侖（華中藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào):H42021522，規(guī)格:每片1 mg）1 mg，睡前服用。14 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上遵循“子午流注”“十二時(shí)辰經(jīng)絡(luò)學(xué)”理論，對(duì)患者睡眠障礙分型及分時(shí)段治療。分型、分時(shí)治療方法見表2。中藥用法:龍牡棗仁湯（生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁、醋龜甲、梔子、豆豉、枳實(shí)、黃連、白芍）；四君柴桂湯（太子參、茯神、白術(shù)、炙甘草、炒柴胡、桂枝、白芍、炙遠(yuǎn)志）；百合固金湯（百合、麥冬、生地黃、當(dāng)歸、桔梗、白芍、浙貝母、烏梅）；加味知柏地黃湯（炒知母、炒黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、炒澤瀉、牡丹皮、茯神）。以上各方為分時(shí)辨證基本方，臨床可根據(jù)辨證加減，如內(nèi)熱偏盛者，熟地黃改用生地黃，加用知母、烏梅、大黃；若有心神不交，加用黃連、肉桂；肝郁顯著者，加用郁金、合歡花、川楝子、石決明；若驚悸失眠，加龍骨、牡蠣、磁石；痰熱者加用清半夏、瓜蔞子、石菖蒲；兼夾瘀血者加用丹參、川芎、生蒲黃；心血不足甚者，可加用當(dāng)歸、赤芍、阿膠、大棗等。中藥每天1 劑，療程同對(duì)照組。

表2 “子午流注”分型、分時(shí)治療表

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 評(píng)估工具為PSQI（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）［6］，心理醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象干預(yù)前后睡眠狀況。評(píng)價(jià)表由20 個(gè)項(xiàng)目組成，共涉及7 個(gè)類目，包括睡眠質(zhì)量、日間功能障礙、入睡時(shí)間、催眠藥物、睡眠時(shí)間、睡眠障礙與睡眠效率。各類目根據(jù)0～3 個(gè)等級(jí)進(jìn)行分值統(tǒng)計(jì)，將7 個(gè)類目的合計(jì)分值作為PSQI 總分，分值越高，說明睡眠質(zhì)量越差。積分評(píng)估對(duì)應(yīng)的3個(gè)時(shí)間段為:治療前、治療后2周、治療后4周。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］臨床痊愈:夜間睡眠時(shí)間超過6 h，或睡眠時(shí)間得到糾正；可實(shí)現(xiàn)深睡眠，且醒后精力佳。顯效:癥狀明顯減輕，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)＞3 h，且睡眠明顯改善。有效:癥狀緩減，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)≤3 h。無效:癥狀未見明顯緩解，或更嚴(yán)重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)先接受正態(tài)性分布與方差齊性兩項(xiàng)檢驗(yàn)，如為正態(tài)分布且方差齊，實(shí)施t 檢驗(yàn)，否則行t′檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。

表3 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

表3 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

注:與同組治療前比較，①P ＜0.05，②P ＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，③P ＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 43 44治療前15.49±2.46 15.52±2.27治療后2周7.68±1.77①③11.23±1.85①治療后4周4.07±1.77②③6.23±1.53①

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后PSQI 評(píng)分比較 見表3。兩組PSQI 評(píng)分治療后2 周、4 周均較治療前降低（P＜0.05或P＜0.01）；兩組治療后2 周、4 周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4.2 兩組療效比較 見表4。治療組總有效率為93.02%，對(duì)照組為84.10%，兩組比較具有顯著性差異（P＜0.05）。

表4 兩組療效比較 （例）

4 討 論

中醫(yī)稱失眠為“不寐”，認(rèn)為病因?yàn)椤瓣?yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交”?；凇白游缌髯ⅰ庇^點(diǎn)，在人入睡時(shí)，心氣下斂交于腎中，潛陽(yáng)入陰，人即進(jìn)入睡眠。若氣血、臟腑機(jī)能陰陽(yáng)紊亂，無法滋養(yǎng)心神，使得陽(yáng)不入陰，出現(xiàn)入睡障礙。亥時(shí)（21～23 時(shí)）正是人之陽(yáng)氣收斂于下，陽(yáng)入于陰，為入睡的最佳時(shí)刻。如此時(shí)不能入眠，多由于“心腎不交”，或三焦阻遏，使心陽(yáng)不能下斂于腎，陽(yáng)氣在顛頂散布，導(dǎo)致大腦呈興奮狀態(tài)不易入眠。對(duì)此型的治療應(yīng)滋陰收斂、通暢三焦，方選龍牡棗仁湯。丑時(shí)（凌晨1～3 時(shí)）的主經(jīng)為肝經(jīng)，此時(shí)少陽(yáng)氣動(dòng)，當(dāng)少陽(yáng)肝氣上擾頭部時(shí)，通常極易醒來，且不易再次入眠。此類型多發(fā)于肝郁、肝氣偏盛者。肝郁同時(shí)會(huì)間接引發(fā)腎陰虧虛，腎水無法抗抑心火，心火上擾頭府而影響睡眠。治療宜疏肝益氣、養(yǎng)陰平肝，方選四君柴桂湯。寅時(shí)（凌晨3～5 時(shí)），此時(shí)肺經(jīng)當(dāng)令，陰氣消、陽(yáng)氣漲，機(jī)體氣血由此時(shí)起從靜轉(zhuǎn)動(dòng)，若肺陰不足，便易在此時(shí)早醒并再難入眠，責(zé)之肺陰不足，因肺之收斂肅降功能乏力，而氣機(jī)升發(fā)又相對(duì)亢盛，氣盛于上，擾動(dòng)心神，故而易醒難眠。采取滋陰潤(rùn)肺、聚氣寧神治法，選擇百合固金湯化裁。若徹夜難眠，同時(shí)可兼夾以上各種類型，這類人的體質(zhì)多以肺腎陰虛、肝腎陰虛為主。對(duì)于此復(fù)雜類型患者，治以引火歸元、益陰固本為主，方可選加味知柏地黃湯［7］。

筆者通過靈活運(yùn)用中醫(yī)時(shí)間學(xué)，打破單純用于針灸領(lǐng)域的慣性思維，把“子午流注”理論用于指導(dǎo)失眠病的分時(shí)辨證及藥物治療，應(yīng)經(jīng)絡(luò)流轉(zhuǎn)時(shí)辰，調(diào)和氣血陰陽(yáng)，調(diào)補(bǔ)五臟，以達(dá)到中醫(yī)所指的“天人相應(yīng)”。尤其對(duì)于中醫(yī)辨證依據(jù)不足的失眠和亞健康患者更具臨床指導(dǎo)意義。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，兩組病例治療后PSQI 評(píng)分均有明顯下降（P＜0.01 或P＜0.05）；組間比較，治療組治療后PSQI 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），總有效率也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?，采用子午流注分時(shí)療法中藥干預(yù)失眠患者，能顯著提升睡眠質(zhì)量，較西藥單一療法療效更為理想，可在臨床進(jìn)一步觀察運(yùn)用。