薛凱旋
(中國石油湖南銷售公司,湖南 長沙 410005)
近年來,國內(nèi)重特大生產(chǎn)安全事故多發(fā)頻發(fā),造成了大量的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。尤其是化工領(lǐng)域發(fā)生的“8.12”天津?yàn)I海新區(qū)爆炸、“3.21”江蘇響水化工企業(yè)爆炸等特大事故,危害嚴(yán)重,影響惡劣。黨中央、國務(wù)院對此高度重視,多次作出重要批示,要求切實(shí)抓好安全生產(chǎn)責(zé)任和措施落實(shí),全面排查整治各類安全生產(chǎn)隱患,堅(jiān)決防范遏制重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。安全生產(chǎn)已成為當(dāng)下全國各界人士的迫切愿望。
“海因里希法則”指出:事故中,死亡、重傷、輕傷和無傷害事故的比例為1∶29∶300,生產(chǎn)過程中每發(fā)生330起意外事件,有300起未產(chǎn)生人員傷害或產(chǎn)生了輕傷害(又稱為“急救箱事件”),29起造成人員重傷,1起導(dǎo)致人員死亡。這說明,重傷和死亡事故雖有偶然性,但在其發(fā)生之前已出現(xiàn)過多次“急救箱事件”,如果在事故發(fā)生之前加強(qiáng)對“急救箱事件”的分析利用,許多重大傷亡事故是完全可以避免的。當(dāng)然,如果發(fā)生了重大傷亡事故,那肯定是基于大量“急救箱事件”的發(fā)生而引起的,反映出安全管理中出現(xiàn)了系統(tǒng)性問題?,F(xiàn)代安全管理理論構(gòu)建事件事故管理體系的內(nèi)涵是:將事故發(fā)生的成因進(jìn)行深入的分析,再結(jié)合現(xiàn)代安全管理、安全思維、安全行為的管理理論,對事故的現(xiàn)象、本質(zhì)和發(fā)生規(guī)律進(jìn)行分析和處理,以達(dá)到預(yù)防和減少事故發(fā)生的目標(biāo),其真正的要求是要對事故進(jìn)行管理和預(yù)防,并進(jìn)行超前的控制[1]。因此,如果能夠充分研究出這些相似原因和分布規(guī)律,在法規(guī)制度制修訂、重點(diǎn)事項(xiàng)安排、預(yù)警機(jī)制完善等頂層設(shè)計(jì)上施之以對策,并采取對事故事件真實(shí)畫面、情節(jié)等內(nèi)容有效利用的措施,將會對加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理、防范化解事故事件起到“事半功倍”的作用。
當(dāng)前,很多安全管理培訓(xùn)通過虛構(gòu)案例或他人講述等方式進(jìn)行,不具有真實(shí)性,聽者覺得距離自己遠(yuǎn)之又遠(yuǎn),往往抱著“聽故事”的心態(tài),難以引發(fā)內(nèi)心的共鳴,所以效果會大打折扣。生產(chǎn)安全事故事件資源化利用的天然優(yōu)勢在于其具有真實(shí)性,真實(shí)的案例、慘烈的場景和悲痛的情節(jié),會給人們的頭腦和心靈帶來最大程度的沖擊,喚醒人們對于事故事件悲慘教訓(xùn)的警醒,引發(fā)人們對于事故事件的畏懼感和痛恨感。加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理的重中之重在于強(qiáng)化各級人員的安全意識,而意識不能有效提升的原因往往在于人們未認(rèn)識到事故事件的巨大危害。通過對事故事件場景真實(shí)性的有效利用,能夠充分地解決這一問題。
不管是死亡、重傷事故還是輕傷、無傷害事故,在發(fā)生的原因上都具有一定的相似性,甚至完全一樣,或是人的違章行為,或是設(shè)備設(shè)施的故障缺陷,亦或外部環(huán)境因素;在分布的時(shí)間、地點(diǎn)、人員屬性上都具有一定的規(guī)律性和重合性。2019年7月,中國化學(xué)品安全協(xié)會發(fā)布了《對過往30年來7-9月我國發(fā)生的涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的18起重特大事故統(tǒng)計(jì)分析》一文。文中提到:從事故原因來看,違反操作規(guī)程或勞動紀(jì)律是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因,18起事故中有10起均與此有關(guān),占比55.6%,如圖1。
圖1 18起重特大事故原因分析圖Fig.1 Cause analysis of 18 heavy accidents
可見,要防止危化品重特大事故發(fā)生的重點(diǎn)在于杜絕違反操作規(guī)程或勞動紀(jì)律行為。找到了這一共性原因,就可以采取加強(qiáng)對違章人員培訓(xùn)教育、加大對違章行為懲處力度等措施,針對違章進(jìn)行對癥施治、規(guī)模整改。原因的相似性、一致性給防范事故事件發(fā)生提供了巨大便利,有效提升了安全管理工作的效率。
事故事件的發(fā)生往往和所處的時(shí)間、地點(diǎn)等環(huán)境因素具有重大關(guān)系。夏季高溫炎熱、易出現(xiàn)持續(xù)性強(qiáng)降雨,火災(zāi)爆炸、中暑和洪澇災(zāi)害等事故事件發(fā)生概率就會增大;冬季干燥、低溫、易出現(xiàn)強(qiáng)降雪,靜電引發(fā)火災(zāi)爆炸、構(gòu)建筑物倒塌等事故事件發(fā)生概率就會增大。處在靠近山體的構(gòu)建筑物需要防范山體滑坡和泥石流災(zāi)害,而處在平原地區(qū)則無需關(guān)注。又如《對過往30年來7-9月我國發(fā)生的涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的18起重特大事故統(tǒng)計(jì)分析》一文中還提到,近30年來全國發(fā)生在7-9月份涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的重特大典型安全事故多達(dá)18起,占30年來涉及危化品重特大事故總數(shù)的40%以上。這說明,事故事件的發(fā)生是有規(guī)律可循的,某類事故事件只會發(fā)生在某些時(shí)段或區(qū)域,掌握了這些規(guī)律會便于采取應(yīng)對措施。
根據(jù)安全經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的成果,在獲得相同效果的情況下,預(yù)防性投入與事后整改投入的關(guān)系是1:5的關(guān)系[2]。由此可見,實(shí)施事前預(yù)防型安全管理模式可以給企業(yè)帶來巨大的潛在效益。預(yù)防型安全管理模式的核心是加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,重要內(nèi)容之一是要強(qiáng)化對已發(fā)生的生產(chǎn)安全事故事件的有效利用。而有效利用的前提是建立一套及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的收集匯總機(jī)制。從時(shí)間進(jìn)程上,可分為廣泛收集和分類篩選兩個(gè)階段。廣泛收集階段要求建立及時(shí)、權(quán)威和大量的收納媒介,常用方法為登錄各級應(yīng)急管理部門、安全生產(chǎn)組織等官方網(wǎng)站,關(guān)注安全管理微信公眾號,收集包括事故事件調(diào)查報(bào)告、各行業(yè)領(lǐng)域階段性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析等資料。分類篩選階段要與廣泛收集階段保持同步或盡量同步,做到每收集一個(gè)案例或一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析,能在很短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行分類。分類可分為3種:一是按照行業(yè)分類,比如:建筑施工、危險(xiǎn)化學(xué)品、交通、煙花爆竹等,優(yōu)點(diǎn)在于能迅速掌握各個(gè)行業(yè)的階段性事故事件發(fā)生率和危害度,鎖定“重點(diǎn)行業(yè)”。二是按照時(shí)間和地點(diǎn)分類,比如:以一年中每個(gè)月的每個(gè)地區(qū)為單位,優(yōu)點(diǎn)在于能鎖定“重點(diǎn)地區(qū)和月份”。三是按照發(fā)生原因進(jìn)行分類,比如:人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境因素,優(yōu)點(diǎn)在于能鎖定“重點(diǎn)環(huán)節(jié)”。
事故事件的收集匯總、分類篩選完成后,要做的就是資源化利用,主要3種途徑:一是以情景資源去震懾人、教化人。二是通過分析出事故事件發(fā)生原因,針對原因采取制修訂法規(guī)制度、操作規(guī)程和專項(xiàng)治理等措施。三是研究分布規(guī)律,依據(jù)規(guī)律建立事故事件分級預(yù)警機(jī)制。
生產(chǎn)安全事故事件情景資源最大的優(yōu)勢在于其真實(shí)性,是進(jìn)行安全培訓(xùn)教育的最好素材。實(shí)現(xiàn)資源化利用,主要有3種模式:一是將現(xiàn)場畫面制作成教育警示片,日常定期播放或者崗前教育播放,用慘烈的畫面來警醒人們。二是邀請事故事件的肇事者和受害者來進(jìn)行現(xiàn)場說法,通過親身經(jīng)歷人員陳述痛苦來感化人。三是通過3D技術(shù)等現(xiàn)代化手段,來還原事故事件發(fā)生場景,讓參與培訓(xùn)的人“身臨其境”感受事故事件的危害性。通過這樣的方式,實(shí)現(xiàn)對事故事件資源的最大化利用,讓人們產(chǎn)生對事故事件的憎惡感,和對違章行為的痛恨感,來督促、感染人們在管理中積極履行安全生產(chǎn)職責(zé),行使管理工作內(nèi)容;作業(yè)中自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程,規(guī)范自己的作業(yè)行為。
通過研究事故發(fā)生的原因,找出管理上存在的薄弱環(huán)節(jié),從而制定和采取應(yīng)對措施,是安全管理最有效的途徑[3]。當(dāng)對事故事件分析原因發(fā)現(xiàn),某些事故事件發(fā)生是由于制度規(guī)程缺失、錯(cuò)誤或管控強(qiáng)度不夠?qū)е?,此時(shí)就可對其進(jìn)行修訂完善。條條規(guī)章血凝成,安全管理法規(guī)制度和操作規(guī)程都是用千百條人命換來。尤其要注重將影響重大的對策上升為法律法規(guī),并明確法律責(zé)任,來切實(shí)解決此類問題。這方面可參照國家在“醉駕入刑”方面的有益做法。從公安部公布的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看,自2011年5月1日醉駕入刑之后,伴隨著酒駕和醉駕行為的大幅減少,因酒后駕駛而導(dǎo)致的交通事故也同樣出現(xiàn)了較大幅度的下降。例如,2013年4月與2012年4月同期相比,全國因酒駕而導(dǎo)致的交通事故起數(shù)同比下降了12.4%。其中,因醉駕而導(dǎo)致的交通事故起數(shù)、死亡人數(shù)和受傷人數(shù),同比分別下降了35.2%、21.1%和34.7%[4]??梢姡眈{入刑在遏制因酒駕而引發(fā)的交通事故方面起到了非常好的效果。通過事故事件原因分析還可以制訂具體的管理措施,如:2004年2月18日,廣東省南雄市發(fā)生一起違章操作引發(fā)的油罐車火災(zāi)事故,對違章行為進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),人的不安全行為追根溯源是由于安全意識差、風(fēng)險(xiǎn)辨識能力較低所引起,在操作過程中沒有足夠的安全意識,隨性而為,增加了加油站安全事故發(fā)生的概率[5],這樣就以“反習(xí)慣性違章行為”為中心開展活動、制定管理對策,通過加強(qiáng)培訓(xùn)教育提升安全意識,通過加大檢查、懲處違章行為實(shí)現(xiàn)按章操作。
安全管理的核心是風(fēng)險(xiǎn)管理,開展風(fēng)險(xiǎn)辨識和等級評價(jià),確定出各級風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和控制措施,實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移。根據(jù)事故事件分布的規(guī)律實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的重要舉措之一。以時(shí)間分布規(guī)律為例,不同類別的事故事件在發(fā)生時(shí)間上是不同的,火災(zāi)爆炸事故集中于夏季高溫時(shí)段,交通事故集中于降雨降雪和節(jié)假日時(shí)段,地質(zhì)災(zāi)害事件集中于強(qiáng)降雨時(shí)段等等。要利用事故事件的時(shí)間分布規(guī)律,總體上可以采取構(gòu)建“一橫一縱”的預(yù)警機(jī)制來實(shí)現(xiàn),“一橫”是指建立一條以月份為單位的坐標(biāo)軸,“一縱”是指建立一條以單月日期為單位的坐標(biāo)軸,縱橫交叉的點(diǎn)即為某月某日,將統(tǒng)計(jì)到的事故事件信息映射到這些交叉點(diǎn)上,可以清晰掌握每天各地區(qū)事故事件發(fā)生的情況;再根據(jù)事故事件發(fā)生的數(shù)量、傷亡數(shù)及直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)建立紅橙黃藍(lán)分級預(yù)警機(jī)制,明確四級預(yù)警機(jī)制的對應(yīng)措施,如此就做到了每天根據(jù)預(yù)警信號來明確所采取的管理措施,具有科學(xué)性和針對性,如圖2。
圖2 事故事件“一橫一縱”預(yù)警信息圖Fig.2 Warning information chart of "one horizontal and one vertical" accident
還可以地點(diǎn)分布規(guī)律實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,如經(jīng)過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),山體滑坡事件中某個(gè)地市發(fā)生次數(shù)占比大,當(dāng)強(qiáng)降雨時(shí)就應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該地市,將人員、物資等及時(shí)調(diào)撥過去。事故事件分布規(guī)律的參考標(biāo)準(zhǔn)還包括地形、企業(yè)經(jīng)營類別等多種因素,均可以研究出分布規(guī)律,從而開展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作。
文章闡述了事故事件可進(jìn)行利用的3個(gè)有利條件,并介紹了實(shí)施利用的具體措施,今后將著重在建立事故事件高效收集分類的具體方法以及針對事故事件分析后采取措施的實(shí)施效果上進(jìn)行不斷探索,重點(diǎn)抓住以下3方面關(guān)鍵點(diǎn):
(1)事故事件資源化利用的前提是收集匯總。通過建立廣泛、及時(shí)、權(quán)威的收集信息渠道,對已發(fā)生的事故事件進(jìn)行收集匯總,建立事故事件資源庫。
(2)事故事件資源化利用的關(guān)鍵是梳理分析。對資源庫中的事故事件按照發(fā)生原因、時(shí)間、地點(diǎn)和行業(yè)等不同路徑進(jìn)行細(xì)分,得到事故事件發(fā)生的基本規(guī)律和顯著特點(diǎn)。
(3)事故事件資源化利用的根本是提出措施。根據(jù)分析出的基本規(guī)律,在管理中采取資源利用、階段性重點(diǎn)監(jiān)管等手段,能夠始終在某類事故事件發(fā)生的最頻繁月份、地點(diǎn)和行業(yè)中采取針對措施,將發(fā)生概率降到最低,避免事故發(fā)生。