呂治安 王娟妮 楊艷艷

710004 西安，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)是以高脂血癥、血漿白蛋白<30 g/L、蛋白尿>3.5 g/24 h、水腫為臨床特征的一組癥候群，不同程度足細(xì)胞損傷為其病理特點(diǎn)[1-2]。近年有研究發(fā)現(xiàn)[3]足細(xì)胞損傷與免疫抑制有關(guān)?？扇苄猿绦蛐运劳龅鞍?(soluble programmed death protein1，sPD-1)和可溶性程序性死亡蛋白配體1(soluble programmed death protein ligand 1，sPD-L1)是人體重要的免疫抑制分子，主要表達(dá)于活化T細(xì)胞表層[4-5]。相關(guān)研究顯示sPD-1、sPD-L1在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、非胰島素依賴型糖尿病(non-insulin dependent diabetes，NIDD)等多種自身免疫性疾病發(fā)展過程中起著重要作用[6]，但其是否與PNS發(fā)生發(fā)展有關(guān)尚不清楚。因此，本研究就sPD-1和sPD-L1在PNS患者中的表達(dá)及臨床意義進(jìn)行了探討，以期為臨床診治PNS提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2016年4月～2019年4月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的PNS患者87例作為病例組，男54例，女33例；平均年齡(46.0±10.2)歲；病理類型：腎小球微小病變(minimal changes of glomerulus，MCD)29例，局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerular sclerosis，F(xiàn)SGS)26例，膜性腎病(membranous nephropathy，MN)32例；病情轉(zhuǎn)歸情況[2]：完全緩解21例，部分緩解32例，未緩解34例。另選同期在我院健康體檢者87例作為對(duì)照組，男56例，女31例，平均年齡(45.3±9.3)歲。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者或家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)年齡18～80歲；(3)臨床資料完善；(4)未合并惡性腫瘤或嚴(yán)重傳染性疾??；(5)無精神疾病且可配合完成檢查者；(6)未合并肝臟疾病、動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)、敗血癥、自身免疫病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性腎病綜合征，如乙肝病毒相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病、肥胖相關(guān)性腎損害、高血壓腎損害、狼瘡性腎炎等；(2)合并過敏性疾病；(3)合并紫癜性腎炎或狼瘡性腎炎；(4)有遺傳腎病家族史；(5)哺乳期或妊娠期女性；(6)合并肝、心、肺功能不全；(7)近1個(gè)月內(nèi)感染和使用抗菌藥物者。

二、檢測(cè)方法

采集對(duì)照組外周靜脈血5 mL，采集病例組治療前、治療2個(gè)月后的外周靜脈血各5 mL，于EDTA抗凝管(南通市衛(wèi)寧實(shí)驗(yàn)器材有限公司)，用離心機(jī)(上海領(lǐng)成生物科技有限公司)以1 000 r/min離心20 min，收集上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)血清sPD-1、sPD-L1水平，sPD-1檢測(cè)試劑盒由上海仁捷生物科技有限公司提供，sPD-L1檢測(cè)試劑盒由上?？祈樕锟萍加邢薰咎峁?。所有操作由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)科醫(yī)師嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)比較兩組血清sPD-1、sPD-L1水平，采用F檢驗(yàn)比較不同病理類型PNS患者血清sPD-1、sPD-L1水平，采用F檢驗(yàn)比較不同轉(zhuǎn)歸情況PNS患者血清sPD-1、sPD-L1水平，采用Pearson相關(guān)分析PNS患者血清sPD-1、sPD-L1水平的相關(guān)性，采用多因素Logistic回歸分析PNS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組基本資料比較

兩組年齡、性別、腎小球?yàn)V過率(GFR)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等基線資料無顯著差異(P>0.05)。(表1)

表1 兩組基線資料比較±s，n(%)]

二、兩組治療前血清sPD-1、sPD-L1水平比較

病例組治療前血清sPD-1、sPD-L1水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

表2 兩組治療前血清sPD-1、sPD-L1水平比較±s)

三、不同病理類型PNS患者治療前后血清sPD-1、sPD-L1水平比較

病理類型為MCD的PNS患者治療前、后血清sPD-1、sPD-L1水平顯著低于病理類型為MN和FSGS的PNS患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病理類型為MN的PNS患者治療前、后血清sPD-1、sPD-L1水平顯著低于病理類型為FSGS的PNS患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3種病理類型的PNS患者治療后血清sPD-1、sPD-L1水平較治療前血清sPD-1、sPD-L1水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表3)

表3 不同病理類型PNS患者治療前后血清sPD-1、sPD-L1水平比較±s)

注：與MCD比較，aP<0.05；與MN比較，bP<0.05；與治療前比較，cP<0.05

四、不同轉(zhuǎn)歸情況治療后PNS患者血清sPD-1、sPD-L1水平比較

完全緩解的PNS患者治療后血清sPD-1、sPD-L1水平顯著低于部分緩解和未緩解的PNS患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；部分緩解的PNS患者治療后血清sPD-1、sPD-L1水平顯著低于未緩解的PNS患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表4)

表4 不同轉(zhuǎn)歸情況PNS患者治療后血清sPD-1、sPD-L1水平比較±s)

注：與完全緩解比較，aP<0.05；與部分緩解比較，bP<0.05

五、Pearson相關(guān)性分析

PNS患者血清sPD-1、sPD-L1水平呈正相關(guān)(r= 0.826，P<0.01)。(圖1)

圖1 PNS患者血清sPD-1、sPD-L1水平的相關(guān)性

六、多因素Logistic回歸分析

sPD-1、sPD-L1為PNS的影響因素(P<0.05)。(表5～8)

表5 賦值表

表6 Hosmer和Lemeshow檢驗(yàn)

表7 分類表

注：切割值為0.500

表8 多因素Logistic回歸分析PNS發(fā)生的影響因素

討 論

PNS是一種常見慢性腎臟疾病[7]。MN、MCD、FSGS是PNS最常見的3種病理類型，均以不同程度的足細(xì)胞損傷為病理特點(diǎn)，故PNS又稱為原發(fā)性足細(xì)胞病[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)免疫病理損傷是足細(xì)胞損傷的常見原因之一[3]，而有學(xué)者認(rèn)為PD-1/PD-L1共刺激信號(hào)的異?？赡芘c原發(fā)性腎病綜合征患者免疫病理損傷有關(guān)[9]。

PD-1可以抑制免疫T細(xì)胞增殖及降低干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、白細(xì)胞介素10(interleukin 10，IL-10)水平[10]。PD-1的配體(PD-L1)表達(dá)于抗原提呈細(xì)胞(antigen presenting cells，APCS)及非造血細(xì)胞，PD-L1與PD-1結(jié)合可通過調(diào)節(jié)T、B細(xì)胞而影響機(jī)體免疫應(yīng)答[11]。有研究發(fā)現(xiàn)PD-1/PD-L1信號(hào)通路可參與狼瘡腎炎、腎小球腎炎、紫癜性腎炎等免疫相關(guān)性腎臟疾病的發(fā)生及發(fā)展[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用抗PD-1抗體治療腫瘤后患者出現(xiàn)腎病綜合征，因此推測(cè)PD-1/PD-L與免疫病理損傷有一定聯(lián)系[13]。有報(bào)道顯示sPD-1主要通過PD-1基因剪切體阻止PD-1與其配體結(jié)合而減少T細(xì)胞抑制[14]。sPD-L1主要通過基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMP)與PD-L1以同樣方式與其受體PD-1結(jié)合而發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)作用[15]。多因素Logistic回歸分析顯示sPD-1、sPD-L1為PNS的影響因素，說明高水平sPD-1、sPD-L1可能提示PNS的發(fā)生。進(jìn)一步分析血清sPD-1、sPD-L1水平與PNS患者預(yù)后關(guān)系發(fā)現(xiàn)不同轉(zhuǎn)歸情況PNS患者血清sPD-1、sPD-L1水平具有顯著差異，其異常表達(dá)可能與PNS患者預(yù)后有密切關(guān)系，推測(cè)sPD-1、sPD-L1水平越高的原發(fā)性腎病綜合征患者預(yù)后可能越差。Pearson相關(guān)分析顯示PNS患者血清sPD-1、sPD-L1水平呈正相關(guān)，其原因可能是當(dāng)PNS患者外周血中sPD-1、sPD-L1水平升高，T細(xì)胞激活受到抑制，細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答紊亂，引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫失調(diào)反應(yīng)，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致PNS發(fā)生。

綜上所述，sPD-1、sPD-L1在原發(fā)性腎病綜合征患者血清中呈高表達(dá)，sPD-1、sPD-L1檢測(cè)對(duì)腎病綜合征預(yù)后評(píng)估有潛在價(jià)值，但其具體生物學(xué)意義有待進(jìn)一步研究。