曾巧 黃江明 石宏斌 鐘慶榮

530022 廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化室

高磷血癥是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者發(fā)生慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disease，CKD-MBD)的始動(dòng)因素與核心環(huán)節(jié)[1]，高磷血癥增加MHD患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率已被廣泛認(rèn)識(shí)[2]。根據(jù)全球透析預(yù)后和實(shí)踐模式研究(DOPPS4)[3]顯示，各國(guó)透析患者高磷血癥控制率仍較低，而我國(guó)血磷控制情況更不理想，是所有參加DOPPS研究國(guó)家中最低的。國(guó)內(nèi)多個(gè)橫斷面研究也顯示MHD患者高磷血癥發(fā)病率達(dá)55%～80%[4-5]。減少飲食中磷的攝入、使用磷結(jié)合劑和充分透析是治療高磷血癥的三大原則。國(guó)外多年前已引入營(yíng)養(yǎng)師參與到透析患者飲食教育中，取得了很好的效果[6-7]。在本研究中，我科首次采用了醫(yī)護(hù)-營(yíng)養(yǎng)師一體化綜合管理模式對(duì)30例反復(fù)高磷血癥的MHD患者進(jìn)行干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2018年9月至2019年3月在南寧市第一人民醫(yī)院血液透析室治療的反復(fù)高磷血癥的MHD患者30例納入本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲；初中及以上學(xué)歷，且有較好的理解能力，知情同意自愿參加本研究；維持血液透析治療3個(gè)月以上，透析次數(shù)≥5次/2周，且干預(yù)期間透析治療方式不改變；2018年9月至2019年3月至少2次檢查血磷>2.0 mmol/L；能與醫(yī)護(hù)進(jìn)行良好溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：透析不規(guī)律，難以耐受4 h透析，預(yù)計(jì)存活期不足6個(gè)月的患者；有精神障礙、癡呆等不能良好溝通的患者；近期合并嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤或其他疾病等。

二、方法

1.干預(yù)方法 組建由醫(yī)生-護(hù)士-營(yíng)養(yǎng)師組成的一體化綜合管理飲食教育團(tuán)隊(duì)，成員包括2名醫(yī)生、2名護(hù)士和1名營(yíng)養(yǎng)師。我院血液透析室實(shí)行責(zé)任醫(yī)生-護(hù)士負(fù)責(zé)制，醫(yī)生與護(hù)士組成責(zé)任小組，分組負(fù)責(zé)MHD患者的日常管理。本次研究針對(duì)反復(fù)高磷血癥患者，因此特邀1名營(yíng)養(yǎng)師與醫(yī)護(hù)組成一體化綜合管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)30例患者分別進(jìn)行多對(duì)一的綜合飲食指導(dǎo)，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月(90 d)[8-10]。

(1)一體化綜合管理團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)CKD-MBD高磷血癥相關(guān)知識(shí)問卷：對(duì)30例患者進(jìn)行問卷調(diào)查，了解MHD患者對(duì)鈣磷代謝知識(shí)的掌握情況。調(diào)查表內(nèi)容從疾病相關(guān)知識(shí)、飲食管理相關(guān)知識(shí)、藥物治療相關(guān)知識(shí)、自我管理行為4個(gè)方面進(jìn)行，共10題，每題1分。問卷具體內(nèi)容見表1。根據(jù)調(diào)查結(jié)果針對(duì)患者的不足之處反復(fù)對(duì)其進(jìn)行宣教。

表1 高磷血癥相關(guān)知識(shí)問卷

(2)由團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)制作“高磷血癥透析患者健康宣教手冊(cè)”：手冊(cè)內(nèi)容主要針對(duì)“高磷血癥相關(guān)知識(shí)問卷”中的問題，涵蓋高磷血癥的危害，介紹高磷、低磷食物，合理使用磷結(jié)合劑等相關(guān)的知識(shí)。宣教時(shí)將手冊(cè)發(fā)放給患者并進(jìn)行詳細(xì)講解，使患者明確血磷控制的目標(biāo)，充分認(rèn)識(shí)高血磷的危害、低磷飲食和合理用藥的重要性等。

(3)營(yíng)養(yǎng)師將《中國(guó)食物成分表》[11]發(fā)給入組患者，指導(dǎo)患者盡可能根據(jù)成分表中各類食(谷薯類、蔬菜水果類、豆類、肉蛋奶類、堅(jiān)果油脂類)磷的含量由低到高進(jìn)行食物的選擇：建議選擇低磷尤其是低磷/蛋白比值的飲食，例如：雞蛋白(磷/蛋白比值 1.6 mg/g)、豬皮(磷/蛋白比值1.4 mg/g)、鵝蛋白(磷/蛋白比值1.2 mg/g)、海參(磷/蛋白比值1.7 mg/g)等。指導(dǎo)患者盡量避免各種高磷食物，例如：蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果類、豆類、乳酪、巧克力以及含食品添加劑多的加工食品和飲料等。建議患者在烹飪?nèi)忸愂澄锴跋冗M(jìn)行焯水處理。飲食的教育對(duì)象包括患者以及家屬，尤其是為患者做飯的家屬。

(4)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)患者進(jìn)行3 d飲食回顧：3 d飲食回顧需包括連續(xù)的一個(gè)透析日、一個(gè)非透析日、一個(gè)周末的飲食情況。記錄好后由營(yíng)養(yǎng)師通過“飲食成分計(jì)算軟件”計(jì)算患者飲食中的熱量、蛋白質(zhì)、磷、鉀的攝入量(取平均值)，并計(jì)算磷/蛋白比值。

(5)由責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士指導(dǎo)并督促入組患者正確方式服用磷結(jié)合劑：避免存在漏服或錯(cuò)誤方式服用磷結(jié)合劑，強(qiáng)調(diào)要餐中或餐后立刻服用，根據(jù)服藥種類指導(dǎo)藥物是否需要嚼服。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)患者對(duì)高磷血癥知識(shí)的掌握情況：干預(yù)前、后3個(gè)月，應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的高磷血癥相關(guān)知識(shí)問卷進(jìn)行調(diào)查，了解患者對(duì)高磷血癥知識(shí)的掌握。

(2)患者營(yíng)養(yǎng)狀況：干預(yù)前、后3個(gè)月營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行體重指數(shù)(body mass index，BMI)、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度的測(cè)量，并進(jìn)行主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(subjective global assessment，SGA)[12]。SGA主要包括近半年體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)攝入的變化、胃腸道癥狀、水腫情況、皮下脂肪和肌肉消耗程度、功能活動(dòng)情況等內(nèi)容。

(3)患者實(shí)驗(yàn)室檢查：干預(yù)前、后3個(gè)月每例入組患者留取透析前血標(biāo)本檢測(cè)血清鈣(Ca)、磷(P)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、甲狀旁腺素(iPTH)等指標(biāo)，并進(jìn)行透析充分性(URR)的計(jì)算。

(4)患者飲食攝入情況：干預(yù)前、后3個(gè)月通過對(duì)患者“3 d飲食回顧”進(jìn)行核對(duì)與分析，由營(yíng)養(yǎng)師分別計(jì)算出每例患者平均每天飲食攝入的熱量、蛋白質(zhì)、磷、鉀的攝入量，并計(jì)算磷/蛋白比值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性變量符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位數(shù))、構(gòu)成比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。干預(yù)前、后3個(gè)月的高磷血癥知識(shí)問卷得分、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、每日飲食的攝入量、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度等采用配對(duì)t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究共入組MHD患者共30例，其中男性20例(66.7%)，女性10例(33.3%)；年齡(53.6±10.6)歲；透析齡為4～169個(gè)月，中位數(shù)35.1個(gè)月；平均每周總透析時(shí)間(11.0±1.6)h；原發(fā)疾病組成：慢性腎小球腎炎12例(40.0%)，高血壓腎損害9例(30.0%)，糖尿病腎病7例(23.3%)，系統(tǒng)性血管炎腎損害1例(3.3%)，腎小管間質(zhì)性疾病1例(3.3%)。

二、干預(yù)前后患者高磷血癥知識(shí)問卷得分與患者營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

患者高磷血癥知識(shí)問卷得分在干預(yù)后得到明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)前后患者營(yíng)養(yǎng)狀況、SGA評(píng)分與BMI(因干預(yù)時(shí)間<6個(gè)月，干預(yù)后未評(píng)價(jià))，上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度沒有明顯變化，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

表2 干預(yù)前、后患者高磷血癥知識(shí)問卷得分與患者營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

注：*為Z值

三、干預(yù)前、后患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化

干預(yù)后患者血清磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，血清校正鈣(Ca)、肌酐(Cr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、甲狀旁腺素(iPTH)、透析充分性(URR)沒有明顯變化，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后7例患者血磷≤1.78 mmol/L，達(dá)標(biāo)率為23.3%(7/30)。(表3)

表3 干預(yù)前、后患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化

注：*為Z值

四、干預(yù)前、后患者飲食攝入量的變化

干預(yù)后患者飲食中的熱量與干預(yù)前相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后患者飲食中蛋白質(zhì)、磷、鉀的攝入量和磷/蛋白比值與干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表4)

討 論

目前，國(guó)內(nèi)透析患者的飲食宣教還是以血液透析室護(hù)士“口頭教育”為主，很難以使患者主動(dòng)接受，依從性較低[13]，能夠記住的內(nèi)容十分有限，因此患者對(duì)高磷血癥的相關(guān)知識(shí)掌握普遍較差。本研究中，干預(yù)前入組患者高磷血癥知識(shí)問卷調(diào)查得分僅5分(中位數(shù))，可想而知患者在日常飲食的實(shí)際操作過程中依從性更差。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，78%的MHD患者知道食用含高磷酸鹽食物的危害，但仍有51%喝汽水，39%吃快餐。因此，如何提高患者對(duì)高磷血癥治療的依從性是亟待解決的問題。本研究中，我們采用了“醫(yī)護(hù)-營(yíng)養(yǎng)師一體化綜合管理模式”，通過對(duì)患者及家屬發(fā)放“高磷血癥透析患者健康宣教手冊(cè)”、《中國(guó)食物成分表》[11]，由營(yíng)養(yǎng)師計(jì)算每例患者實(shí)際飲食攝入量，及時(shí)指出存在問題，給予個(gè)體化的指導(dǎo)，推薦患者根據(jù)“食物磷金字塔”選擇低磷/蛋白比值食物，“食物磷金字塔”以圖像的形式涵蓋了大量食物磷的信息，更具有科學(xué)性、全面性、直觀性[15]；干預(yù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)追蹤患者飲食實(shí)際操作情況并給予建議，使透析患者及家屬依從性明顯提高，干預(yù)3個(gè)月后問卷調(diào)查得分升高至9分(中位數(shù))，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，透析患者在飲食教育方面對(duì)營(yíng)養(yǎng)師有更高的依從性，與國(guó)內(nèi)、外研究結(jié)果一致[6-7，10]。

表4 干預(yù)前后患者飲食攝入量的變化

注：*為Z值

在本研究中，責(zé)任醫(yī)生-護(hù)士-營(yíng)養(yǎng)師的團(tuán)隊(duì)合作和及時(shí)追蹤、反饋是非常重要的。營(yíng)養(yǎng)師在對(duì)每例患者進(jìn)行飲食分析后，指出存在問題，責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士會(huì)與營(yíng)養(yǎng)師一起面對(duì)面與患者和家屬進(jìn)行反饋，此后至少每1～2周追蹤一次患者實(shí)際飲食情況，存在問題及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)師溝通，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)實(shí)際情況對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。此外，責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士積極督促患者正確服用磷結(jié)合劑，大大提高患者服用磷結(jié)合劑的依從性及正確性，并對(duì)在飲食及服藥方面有進(jìn)步的患者給予積極肯定和表?yè)P(yáng)。通過這種及時(shí)關(guān)注及給予激勵(lì)的方式，促使患者更加關(guān)注飲食和血磷的變化，達(dá)到持續(xù)有效的教育目的。在本研究干預(yù)3個(gè)月后，絕大多數(shù)患者(26/30)血磷較干預(yù)前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中7例患者血磷降至1.78 mmol/L以下，達(dá)標(biāo)率為23.3%(7/30)。

在本研究中，干預(yù)3個(gè)月后患者飲食中的熱量沒有明顯變化，蛋白質(zhì)、磷的攝入量和磷/蛋白比值較干預(yù)前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蛋白質(zhì)攝入量下降可能與部分患者通過減少蛋白質(zhì)攝入以減少磷的攝入量。干預(yù)前、后磷/蛋白比值下降與患者通過飲食教育后更多選擇磷/蛋白比值低的食物有關(guān)。盡管部分患者長(zhǎng)期形成的飲食偏好和烹飪習(xí)慣短時(shí)間內(nèi)難以改變，但通過干預(yù)團(tuán)隊(duì)個(gè)體化的教育和低磷/蛋白食物的推薦，患者已有意識(shí)的在食物的選擇上作出改變。在干預(yù)3個(gè)月后磷/蛋白比值由21.02降至12.87，達(dá)到了磷/蛋白比值(12～14)的理想范圍[16]。干預(yù)后患者的血清白蛋白、血紅蛋白水平和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)(上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度)并沒有下降，提示患者選擇低磷/蛋白比值的食物不會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，甚至可能會(huì)改善，但是其對(duì)透析患者長(zhǎng)期影響仍須進(jìn)一步研究。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者飲食中鉀的攝入量也有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與推薦的低磷食物中含鉀量較低有關(guān)。

本研究存在的一些不足之處：首先，本研究是一項(xiàng)單中心研究，樣本量較小，且為自身前后對(duì)照研究，沒有設(shè)置平行對(duì)照；研究結(jié)果可能并不都是干預(yù)的效果。但本研究的研究對(duì)象都是穩(wěn)定透析且反復(fù)高磷血癥的MHD患者(干預(yù)前血清磷均>2.0 mmol/L)，干預(yù)前、后透析次數(shù)及充分性也沒有變化，說明高磷血癥的控制更多和研究干預(yù)有關(guān)。第二，在飲食調(diào)查中，有少量患者飲食磷攝入未超標(biāo)，但仍有反復(fù)高磷血癥，考慮不能排除與患者服藥有關(guān)，近年來越來越多的研究關(guān)注透析患者藥物含磷情況[17]，患者反復(fù)高磷血癥可能與此有關(guān)，在進(jìn)一步的研究中將考慮分析患者服用藥物的含磷情況。最后，此次研究干預(yù)隨訪的時(shí)間較短，如何維持干預(yù)的長(zhǎng)期效果仍須進(jìn)一步的研究，至此次研究結(jié)束時(shí)，雖然患者平均血磷水平下降明顯，但是仍然有76.7%的患者血磷沒有達(dá)標(biāo)，對(duì)于這些患者血磷的控制，需要進(jìn)一步評(píng)估干預(yù)。

小結(jié)本研究顯示，醫(yī)護(hù)-營(yíng)養(yǎng)師一體化綜合管理模式能夠有效提高M(jìn)HD患者有關(guān)高磷血癥知識(shí)水平，降低血磷水平，降低飲食中磷攝入量且不影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況，是一種有效、可行的管理MHD患者頑固高磷血癥的方法。

2017年KDIGO指南[18]建議透析患者血磷目標(biāo)值控制在正常值范圍(0.81～1.45 mmol/L)較2003年NKF/KDOQI指南[19]的目標(biāo)值1.13～1.78 mmol/L更為嚴(yán)格，表明控制血磷的重要性。然而，目前國(guó)內(nèi)高磷血癥MHD患者比例仍很高，如何進(jìn)一步提高患者低磷飲食的依從性，維持血磷長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，仍是一項(xiàng)艱難的挑戰(zhàn)，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)師在這項(xiàng)工作中的作用將有非常積極的意義。