路玲 翟留玉 原小童 陳麗 陳靖博 常文秀

600192 天津，天津市第一中心醫(yī)院腎內(nèi)科(路玲,翟留玉,原小童,陳麗,常文秀); 833 中國臺灣,高雄長庚紀(jì)念醫(yī)院腎內(nèi)科(陳靖博)

透析治療是終末期腎臟病的主要治療方式之一，透析患者的虛弱、活動能力下降等癥狀與患者的生活質(zhì)量(QoL)和臨床結(jié)局相關(guān)[1-2]。Modesto等[3-4]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，KPSS與腹膜透析(PD)和血液透析(HD)患者的死亡率相關(guān)。

評估透析患者的身體機(jī)能狀態(tài)，判斷患者的臨床結(jié)局，同時研究與透析患者身體機(jī)能狀態(tài)相關(guān)的危險因素，指導(dǎo)臨床醫(yī)師給予積極預(yù)防以及治療等，對于改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。但是對于腹膜透析患者影響其身體機(jī)能狀態(tài)影響因素的研究較少。本研究納入了具有相似倫理和文化背景的兩所醫(yī)院腹膜透析中心的491例PD患者，應(yīng)用 Karnofsky身體機(jī)能狀態(tài)量表(KPSS)評估PD患者的身體機(jī)能狀態(tài)，以研究PD患者臨床指標(biāo)與身體機(jī)能狀態(tài)的相關(guān)性，探討影響因素以制定干預(yù)策略。

對象與方法

一、研究對象

本研究為一項回顧性研究，納入了2008年3月至2017年4月在天津市第一中心醫(yī)院及1999年2月至2009年7月在高雄長庚紀(jì)念醫(yī)院接受常規(guī)PD治療至少3個月的18～80歲患者參加本研究，本研究共納入了491例PD患者。排除患有惡性腫瘤及臨床信息不足的患者。本研究經(jīng)天津市第一中心醫(yī)院(2015009S)和高雄長庚紀(jì)念醫(yī)院(100-2661B)倫理委員會(IRB)批準(zhǔn)，并按照赫爾辛基宣言的原則執(zhí)行。

二、方法

1.基本資料 記錄所有患者人口統(tǒng)計學(xué)信息包括：年齡，PD齡，性別，病史，教育程度，并計算Charlson合并癥指數(shù)。

2.實驗室數(shù)據(jù) 血紅蛋白(Hb)、空腹血白蛋白(Alb)、尿素氮(BUN)、肌酐(creatinine,Cr)、鈣(Ca)、無機(jī)磷(P)、鉀(K)、堿性磷酸酶(ALP)，總膽固醇(TC)，三酰甘油(TG)，甲狀旁腺激素(iPTH)和鐵蛋白(Ferritin)。

3.PD相關(guān)參數(shù) 包括尿素清除指數(shù)(Kt/V-尿素)，腹膜Kt/V，殘腎Kt/V，肌酐清除率(Ccr)，腹膜Ccr，殘腎Ccr和計算標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解代謝率(nPCR)。

三、 KPSS評分

KPSS評分量標(biāo)準(zhǔn)見表1。根據(jù)KPSS值將全部患者分為兩組。KPSS在0～70之間的患者為低KPSS評分組，而KPSS在80～100之間的患者被認(rèn)為是高KPSS評分組。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

所有統(tǒng)計分析使用SPSS第22版(IBM，Tokyo)進(jìn)行。正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，非正態(tài)分布的連續(xù)變量(iPTH和鐵蛋白)表示為中位數(shù)和四分位數(shù)，而分類變量表示為頻率和百分比。兩組之間連續(xù)變量的比較采用獨立樣本t檢驗分析，非正態(tài)分布的連續(xù)變量(iPTH和Ferritin)采用Mann-Whitney U檢驗。分類變量之間的比較采用卡方檢驗。各年齡層KPSS分布趨勢進(jìn)行非參數(shù)檢驗中的Jonckheere-Terpstra檢驗。采用傾向得分匹配方法對兩組患者以年齡、PD齡和性別進(jìn)行1∶1匹配。在匹配后的子群組中進(jìn)行單變量條件邏輯回歸分析，然后將單變量模型中P<0.05的參數(shù)置于多變量模型中進(jìn)行多變量條件邏輯回歸分析以得出對低KPSS的優(yōu)勢比(OR)。P值小于0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 KPSS評分量表

結(jié) 果

一、全部患者中兩組臨床指標(biāo)比較

其中高KPSS評分組327例，低KPSS評分組164例。如表2所示，低KPSS評分組與高KPSS評分組兩組患者相比具有較高的平均年齡(P<0.01)；較短的PD齡(P<0.01)；較高的糖尿病發(fā)病率(P<0.01)；較低的受教育水平(P<0.01)；較高的Charlson指數(shù)(P<0.01)；較低的血清Alb，Cr，K，iPTH和較高的血清BUN水平(P<0.01)；較低的Kt/V-尿素，殘腎Kt/V，Ccr，殘腎Ccrj及nPCR水平。

表2 全部患者隊列的基線特征和臨床指標(biāo)(n=491)

正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，非正態(tài)分布的連續(xù)變量(ALP,iPTH和Ferritin)表示為中位數(shù)和四分位數(shù)，分類變量表示為頻率和百分比。*Mann-Whitney U檢驗

二、各年齡層KPSS分布

如表3所示，老年P(guān)D患者的身體機(jī)能表現(xiàn)較差。隨著年齡的增高，整個隊列中老年受試者的KPSS評分逐漸下降趨勢。經(jīng)Jonckheere-Terpstra檢驗顯示P<0.01。

三、匹配后兩組臨床指標(biāo)比較

為了更精確地分析患者KPSS評分與臨床參數(shù)之間的相關(guān)性，我們進(jìn)行了傾向匹配分析，匹配容差設(shè)定為0.05。經(jīng)以年齡，PD年齡和性別的1∶1匹配后，高KPSS評分組與低KPSS評分組各納入121例患者，兩組比較在合并糖尿病比例，Charlson指數(shù)，血清Alb，BUN，TC，Kt/V-尿素，殘腎Kt/V，Ccr和nPCR各項指標(biāo)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，如表4所示。

表3 各年齡層KPSS分布

*Jonckheere-Terpstra檢驗P<0.001

四、與低KPSS評分相關(guān)危險因素

在匹配后的亞組中進(jìn)行單變量和多變量條件Logistic回歸分析，結(jié)果如表5所示：合并糖尿病(OR3.75; 95%CI1.43～9.87，P=0.007)以及血尿素氮(OR1.02; 95%CI1.01～1.04，P=0.004)是PD患者低KPSS評分的危險因素。相反，較高的血清白蛋白(OR0.30; 95%CI0.12～0.79，P=0.014)和nPCR(OR0.08; 95%CI0.01～0.41，P=0.003)為PD患者的低KPSS評分的保護(hù)性因素。

表4 匹配后亞組的基線和臨床特征(n=242)

正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，非正態(tài)分布的連續(xù)變量(ALP,iPTH和Ferritin)表示為中位數(shù)和四分位數(shù)，分類變量表示為頻率和百分比。*Mann-Whitney U檢驗

討 論

腹膜透析患者隨著透析齡的延長逐漸出現(xiàn)正常的活動和工作能力下降，需要不同程度的輔助或者住院治療，甚至出現(xiàn)病情進(jìn)展至死亡等情況，本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病為腹膜透析患者身體機(jī)能狀態(tài)KPSS評分較低的高危因素，對其臨床意義分析如下：

首先，糖尿病已逐漸成為全球各國終末期腎臟病(ESRD)的主要原因，有研究表明合并糖尿病的ESRD患者在開始進(jìn)行腎臟替代治療時更傾向于選擇PD，是因為PD對于糖尿病腎病患者具有以下優(yōu)點[5]：①對建立透析通路和抗凝指征較HD要求低；②能更好地保護(hù)殘余腎功能；③透析相關(guān)并發(fā)癥之一低血壓的發(fā)生率較低[6-8]。這種傾向增加了PD患者的總病死率，以及KPSS評分降低等情況[9]。正如韓國一項回顧性隊列研究分析所示：在糖尿病腎病腹膜透析患者中，年齡、女性、合并心血管疾病、蛋白能量消耗和低殘余腎功能是腹膜透析患者死亡的獨立危險因素，而糖尿病本身并非獨立危險因素[10]。

其次，本研究顯示，高Charlson合并癥指數(shù)在單因素回歸分析中顯示為PD患者低KPSS評分的高危因素，且PD患者在計算Charlson合并癥指數(shù)時權(quán)重最大的為：心肌梗死，充血性心力衰竭，腦血管疾病等，均為糖尿病的常見并發(fā)癥。研究顯示：高糖可以導(dǎo)致靶細(xì)胞表觀遺傳改變，即使血糖水平控制尚理想，表觀遺傳改變所導(dǎo)致相關(guān)基因仍在持續(xù)表達(dá)中，如糖尿病微血管及大血管病變等，其可能的機(jī)制如下：①DNA甲基化與糖尿病及其并發(fā)癥：例如糖尿病(DM)狀態(tài)下，轉(zhuǎn)錄輔助活化因子1d(PGC-1et)啟動子區(qū)DNA甲基化增加導(dǎo)致PGC-let表達(dá)下降，因PGC-1et表達(dá)量與葡萄糖刺激胰島素的分泌量呈正相關(guān)，故DNA甲基化修飾可導(dǎo)致糖尿病胰島素分泌減少[11]。②組蛋白修飾與糖尿病及其并發(fā)癥：國外學(xué)者M(jìn)iao等[12]發(fā)現(xiàn)體外分離培養(yǎng)高糖刺激的單核細(xì)胞及DM患者外周血中的單核細(xì)胞內(nèi)TNF.d和COX.2基因啟動子上H3K9和H3K14Ac表達(dá)水平增高，同時發(fā)現(xiàn)HAT(pCAF)與NF-κB信號通路的轉(zhuǎn)錄因子p65結(jié)合能力增加，并促進(jìn)了NF-κB途徑的轉(zhuǎn)錄活性，提示DM時炎性反應(yīng)相關(guān)基因的過度表達(dá)與組蛋白過乙酰化反應(yīng)相關(guān)。③合并糖尿病的PD患者可通過誘導(dǎo)晚期糖基化終產(chǎn)物，加速氧化應(yīng)激，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)，從而引起心腦血管疾病的發(fā)生，進(jìn)而影響患者的生存率[13]。

總之，研究結(jié)果顯示，PD患者合并糖尿病與低KPSS相關(guān)，其他的臨床指標(biāo)中可影響PD患者身體機(jī)能狀態(tài)的包括較高的血BUN水平[14]，較低的血清Alb水平及較低的nPCR[15]。提示臨床工作中在管理PD患者時，對于合并糖尿病的患者，應(yīng)隨時評估KPSS值，對于KPSS值較低者，家庭護(hù)理者需加強看護(hù)，腹透中心管理者需加強管理，嚴(yán)密監(jiān)測病情進(jìn)展，給予及時對癥處理。對于合并糖尿病ESRD患者啟動PD治療時機(jī)時，可根據(jù)患者Charlson合并癥指數(shù)判斷，以盡早保護(hù)殘腎功能及腎外器官。提高透析充分性，增加營養(yǎng)支持提高nPCR，糾正低蛋白血癥，改善患者營養(yǎng)狀況。

表5 低KPSS評分危險因素的條件Logistic回歸分析