楊 珣 萬自芬 饒珊珊 張湘燕， 邵松軍

作者單位：553000 遵義 1遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院；550002 貴陽 2貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

肺癌的早期臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、痰血、胸痛等癥狀［1-2］。典型的血痰可引起醫(yī)師重視而減少漏診、誤診，但肺外無痛性淋巴結(jié)腫大，往往易誤診［3］。本文報(bào)道1例以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀而誤診為淋巴瘤及淋巴結(jié)核病的肺腺癌患者，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 臨床資料

患者，男，47歲，因“咳嗽、咳痰1個(gè)月，鎖骨上淋巴結(jié)腫大半月”于2019年8月16日入院。入院前1個(gè)月伴陣發(fā)性咳嗽、咳白色泡沫痰，量少，易咳出；無發(fā)熱、盜汗、咯血、胸悶、胸痛等癥狀；鎖骨上見黃豆大小淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地柔韌，無觸痛，就診當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院。胸部CT示：右肺、左肺下葉少許感染，右肺中葉鈣化灶，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)增大，右鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)稍大。既往無慢性疾病病史、結(jié)核病史、腫瘤家族史，有20年吸煙史（10支/天）。轉(zhuǎn)診本院，胸部增強(qiáng)CT（圖1）示：雙側(cè)鎖骨上窩、雙肺門、前中縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大，淋巴瘤？淋巴結(jié)核？呼吸道腫瘤標(biāo)志物檢查均未見異常；血沉值為35 mm/h；結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)：硬結(jié)大小12 mm×11 mm（++）；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）：（+）；淋巴細(xì)胞免疫分析抗原A和抗原B斑點(diǎn)數(shù)分別為65個(gè)和60個(gè)。痰涂片未見抗酸桿菌。全身淺表淋巴結(jié)B超示：右側(cè)頸部多發(fā)異常結(jié)構(gòu)淋巴結(jié)，甲狀腺正常。頸部增強(qiáng)CT示：縱膈及雙側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)腫大。初步診斷：右肺肺炎；淋巴結(jié)結(jié)核？惡性淋巴瘤？惡性腫瘤并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？予左氧氟沙星抗感染、止咳、化痰等對(duì)癥治療，咳嗽、咳痰癥狀稍緩解，但頸部淋巴結(jié)仍可觸及。淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果示：（右鎖骨上）穿刺纖維脂肪組織中見腺癌浸潤(rùn)。免疫組化檢查示：CK 廣（+），CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（少數(shù)細(xì)胞+），p63（少數(shù)細(xì)胞+），p40（-），CK20（-），LCA（-），Vimentin（-），Ki-67（約 40%+）。未檢測(cè)到EGFR、EML4-ALK、ROS-1基因突變、融合。氣管鏡檢查（圖2）示：右上葉前段見一新生物生長(zhǎng)，完全阻塞管腔，表面見少許壞死組織覆蓋。氣管鏡刷片檢查見核異質(zhì)細(xì)胞。病理檢查（圖3A）示：（右上葉前段）癌。免疫組化檢查（圖 3B）示：CK 廣（+），CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（少數(shù)細(xì)胞+），P63（-），P40（-），ROS（-），LCA（-），Vimentin（-），Ki-67（約 60%+）。未檢測(cè)到EGFR、EML4-ALK、ROS-1基因突變、融合。最終確診為右側(cè)支氣管肺腺癌（TxN3M0ⅢB期）。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療臨床指南推薦［4］，患者已無手術(shù)指征，故予培美曲塞聯(lián)合順鉑化療。

圖1 胸部CT檢查結(jié)果Fig.1 Lung CT results

圖2 氣管鏡檢查結(jié)果Fig.2 Bronchoscopy results

圖3 支氣管鏡病理檢查結(jié)果Fig.3 The bronchoscopy pathologic results

2 討論

肺癌臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、痰血或咯血、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難，典型的血痰表現(xiàn)有助于診斷，但本例患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，無痰血或咯血等典型癥狀?；颊哝i骨上可觸及黃豆大小淋巴結(jié)腫大，無觸痛，但無痛性頸部淋巴結(jié)腫大常見于淋巴瘤，研究報(bào)道以頸部無痛性淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀的肺癌病例極為少見［3］?？梢姳纠颊叻伟┡R床癥狀不典型。因此，即使頸部淋巴結(jié)腫大不是肺癌的特異性臨床表現(xiàn)，但仍需警惕肺癌可能性。在診斷方面，研究發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤常伴縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，少數(shù)病例還可侵犯胸膜和心包［4-5］。本例患者肺部增強(qiáng)CT顯示雙側(cè)鎖骨上窩、雙肺門、前中縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大；呼吸道腫瘤標(biāo)志物亦未見明顯增高；PPD（++）、T-SPOT（+）、血沉稍增快，綜合以上陽性檢查結(jié)果考慮淋巴瘤或淋巴結(jié)結(jié)核診斷。值得注意的是，患者PPD試驗(yàn)聯(lián)合T-SPOT檢查可作為區(qū)分肺癌和結(jié)核病的有效手段［6-7］，但結(jié)核特異性指標(biāo)陽性亦可能為肺癌。

本例患者鎖骨上淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果提示腺癌，肺來源可能性大。腺癌診斷不需免疫組化檢查，但肺原發(fā)癌、轉(zhuǎn)移癌、間皮瘤診斷及區(qū)分病理類型則需進(jìn)一步完善免疫組化檢查，若CK不在間皮組織中表達(dá)，其高度表達(dá)可排除間皮瘤，而CK7、CK20、CK56、P63、P40對(duì)鑒別診斷肺腺癌、肺鱗癌、肺原發(fā)癌及轉(zhuǎn)移癌有一定價(jià)值［8-9］。研究發(fā)現(xiàn)，TTF-1被認(rèn)為是肺原發(fā)性腺癌的特異性抗體；原發(fā)性肺腺癌和鱗癌NapsinA靈敏性和特異性較高［10］。本例患者免疫組化結(jié)果提示TTF-1高表達(dá)，支持肺腺癌。完善支氣管鏡檢查可見右肺上葉開口處新生物，進(jìn)一步明確原發(fā)性支氣管肺腺癌診斷。由此可見，肺癌診斷需以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，胸部影像學(xué)、呼吸道血清腫瘤標(biāo)志物檢查診斷存在假陽性或假陰性。臨床上若患者臨床表現(xiàn)不典型，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不明原因的頸部淋巴結(jié)腫大，肺部CT提示縱膈、淋巴結(jié)腫大，即使呼吸道腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常、胸部CT未見占位、結(jié)節(jié)改變，仍需警惕肺癌診斷，進(jìn)一步完善淋巴結(jié)穿刺和氣管鏡檢查，以免漏診。