劉相艷 莊 莉

作者單位：310022 樹蘭(杭州)醫(yī)院肝移植中心

肝血管肉瘤(HAS)是一種罕見的內皮源性腫瘤，占肝臟惡性腫瘤的0.53%～2%[1-2]。HAS發(fā)病迅速，惡性程度較高，預后較差，平均中位生存期為6個月[3]。肝血管肉瘤臨床表現多樣，缺乏特異性，易誤診、漏診。本文匯報1例誤診為肝細胞癌的肝血管肉瘤。

1 臨床資料

患者，男性，48歲，銷售員。2017年6月8日因“雙下肢水腫1周”入院。患者入院時無乏力、納差、腹痛、消瘦等不適，CT示肝占位?；颊呒韧虚L期飲酒史，無乙型肝炎、丙型肝炎病史。查體：全身皮膚鞏膜重度黃染，雙下肢輕度水腫，腹部膨隆，移動性濁音陽性，余體征陰性。實驗室檢查：總膽紅素187 μmol/L，直接膽紅素157 μmol/L，血漿氨 88 μmol/L，凝血酶原時間16 s，糖類抗原125(CA125) 43.69 U/mL，鐵蛋白421.7 ng/mL，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等均陰性。腹部CT示：肝內多發(fā)低密度灶，考慮肝細胞癌。PET/CT示：肝內多發(fā)病變伴葡萄糖代謝增高，考慮肝細胞癌可能性大，肝外未見轉移性病灶。診斷為酒精性肝硬化失代償期，肝細胞癌，肝功能衰竭。由于患者肝臟多發(fā)腫瘤，無法行手術切除，為延長生存時間，于2017年6月30日行挽救性肝移植。術中見肝硬化明顯，肝內多發(fā)占位，較大腫塊直徑10 cm，肝臟淤膽明顯，少量腹水，未見腫瘤肝外轉移。病理結果：上皮樣血管肉瘤伴壞死(圖1)。免疫組織化學檢測：CD99陽性，CD34陽性，CK19灶陽性，Ki-67陽性30%，EMA灶陽性，Hepatocyte陰性，CKP陰性，CK8/18陰性，p53陰性，F8陰性。術后長期服用他克莫司+麥考酚那腸溶片抗排異治療，維持FK-506水平6～8 ng/mL。術后1個月肝功能恢復出院。術后3個月起出現骶尾部疼痛，腰椎MRI示：腰椎及骶尾椎多發(fā)大小不等的結節(jié)狀、片狀及團狀稍高T1稍高T2信號，界不清，T2 STIR高信號，腰椎多發(fā)骨質破壞，轉移瘤考慮(圖2)。予他克莫司減量，加用西羅莫司抗排異治療，并行全身化學治療(表柔比星+異環(huán)磷酰胺+恩度)，經過4個療程的治療，發(fā)現肝內彌漫性復發(fā)轉移，肝臟MRI示：肝內多發(fā)類圓形病灶，稍高T1稍高T2信號，邊界欠清，DW1呈稍高信號，考慮肝臟彌漫多發(fā)轉移瘤(圖3)。予肝動脈化學治療栓塞(TACE)和侖伐替尼、來那度胺、貝伐珠單抗等治療，均效果不佳，最終于術后17個月死于腫瘤全身轉移引起的多臟器衰竭。

圖1 病肝病理 HE染色 ×100

圖2 術后3個月腰椎MRI影像

圖3 術后7個月肝臟MRI影像

2 討論

HAS是一種罕見的內皮源性腫瘤，發(fā)病率較低，但惡性程度較高，預后較差。男性發(fā)病率是女性的3倍以上，發(fā)病高峰期為60歲[4]。其發(fā)病機制尚不明確，可能與長期接觸氯乙烯、砷劑及二氧化釷等有關，有研究報道長期口服甾體激素會導致HAS[5-6]，亦有良性肝血管瘤惡變?yōu)镠AS的報道[7]。

HAS臨床表現多樣，缺乏特異性。王建等[1]分析了16例HAS患者的臨床資料，其中13例表現為腹脹、腹痛，其他的表現為腹部包塊、黃疸、腹水、發(fā)熱，另有2例出現腫瘤破裂導致的急腹癥和貧血，術前僅有1例行肝穿刺活組織檢查確診為HAS，確診率為7.69%。臨床上HAS需與肝細胞癌、肝血管瘤、肝衰竭以及肝小靜脈閉塞等疾病鑒別診斷。在增強CT和MRI中，HAS病變表現為多發(fā)結節(jié)、顯性腫塊或彌漫性浸潤，但在各掃描期，病灶的強化程度始終低于同期的肝動脈和腹主動脈[8]。PET/CT可幫助診斷有無肝外轉移瘤[9]。HAS的確診方法主要是手術切除組織的病理結果或尸檢。HAS的典型病理表現為腫瘤細胞覆蓋性生長，肝竇狀隙擴張，內皮細胞肥大，腫瘤細胞多角形，細胞核不典型，顏色深染。CD31、CD34和ERG等血管內皮標志物陽性可幫助確診HAS[10]。

目前手術切除是HAS的首選治療方案。術后聯合規(guī)范化學治療(鉑類聯合其他化學治療藥物，如多柔吡星、阿霉素、氟尿嘧啶等)可能能夠延長患者的生存期，提高生存質量。對于合并自發(fā)性出血的HAS患者，選擇性肝動脈栓塞(TAE)是首選的治療方案[11]。而對于不能手術切除的彌漫性HAS患者，可考慮行經皮經肝動脈化學治療栓塞(TACE)[12]。肝移植手術可作為一種嘗試性治療手段，但預后欠佳。Husted等[13]分析了19例接受肝移植手術的HAS患者，術后18個月復發(fā)率為100%，5年生存率僅5%。李俊杰等[14]報道了2例接受肝移植手術的HAS患者，分別在術后1個月及8個月因腫瘤復發(fā)、轉移而死亡。

貝伐單抗是一種針對血管內皮生長因子(VEGF)的人源化單克隆抗體，具有抑制腫瘤生長的作用。本病例術前誤診為肝細胞癌，因合并肝功能衰竭，術前未行肝穿刺活組織檢查以明確病理診斷，術后病理診斷為HAS。術后3個月開始出現腫瘤多發(fā)轉移，根據病理結果，在全身化學治療的基礎上，先后給予侖伐替尼靶向治療和貝伐珠單抗治療，均未能明顯緩解病情，最終因腫瘤全身轉移引起多臟器衰竭而死亡。

總之，HAS的惡性程度較高，預后較差，臨床表現不典型。對于無乙型肝炎病史、AFP陰性的多發(fā)性肝臟腫瘤患者，尤其是有氯乙烯等毒物接觸史的患者，要高度懷疑HAS。對于無出血或肝衰竭的患者，可考慮行肝穿刺活組織檢查以明確診斷。對單發(fā)的HAS首選手術治療，肝移植術可作為合并肝衰竭、不能耐受其他治療的患者的挽救性治療手段，但遠期預后并不理想，中位生存時間<6個月，故目前不推薦肝移植手術作為HAS的積極治療手段[13-16]。