強(qiáng)婷婷，李益萍，王肖龍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

隨著中西藥物聯(lián)用日益普遍，中西藥物相互作用所引起的不良事件風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越受到關(guān)注。許多中藥及其有效成分通過(guò)誘導(dǎo)或抑制細(xì)胞色素P450（cytochrome P450，CYP450）酶系與轉(zhuǎn)運(yùn)體，改變酶與轉(zhuǎn)運(yùn)體的活性及底物的代謝，導(dǎo)致血藥濃度升高或降低，影響藥物的臨床安全性以及療效。研究顯示當(dāng)?shù)⒆⑸湟号c華法林聯(lián)合使用時(shí)，可以改變?nèi)A法林的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)，從而增加華法林的血藥濃度和凝血酶原時(shí)間，可能導(dǎo)致出血，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床相關(guān)指標(biāo)［1-2］；芪藶強(qiáng)心膠囊與作為P 糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）底物的地高辛聯(lián)用時(shí)，容易導(dǎo)致血漿地高辛濃度升高，出現(xiàn)洋地黃中毒現(xiàn)象［3］。盡管引起藥物間代謝性相互作用最常見(jiàn)的原因是CYP450 酶系介導(dǎo)的誘導(dǎo)或抑制作用，然而轉(zhuǎn)運(yùn)體在藥物代謝過(guò)程中同樣有重要作用。故積極研究和探索CYP450 酶系及轉(zhuǎn)運(yùn)體在中西藥物聯(lián)用的作用機(jī)制，對(duì)臨床安全、合理用藥以及進(jìn)一步豐富中西醫(yī)結(jié)合治療的內(nèi)涵具有積極意義。

1 CYP450 酶系與轉(zhuǎn)運(yùn)體在藥物代謝中的作用

CYP450 酶系是催化藥物和其他物質(zhì)代謝酶的超家族，參與生物體內(nèi)源性物質(zhì)（如甾類化合物）與外源性物質(zhì)（如藥物）的代謝。CYP1、CYP2 及CYP3 約占人類肝微粒體CYP450 酶的70%，其中CYP3A4 催化的藥物代謝占上市藥物的近50%，是藥物代謝中的關(guān)鍵酶。其中大多數(shù)藥物對(duì)CYP450 酶系的抑制作用容易引起藥物在生物體內(nèi)的蓄積，是引起藥物不良反應(yīng)最常見(jiàn)的原因。

轉(zhuǎn)運(yùn)體是生物體內(nèi)位于細(xì)胞膜上的重要功能性膜蛋白或多肽，根據(jù)對(duì)底物的轉(zhuǎn)運(yùn)方向，將轉(zhuǎn)運(yùn)體分為攝入型轉(zhuǎn)運(yùn)體和外排型轉(zhuǎn)運(yùn)體。攝入型轉(zhuǎn)運(yùn)體負(fù)責(zé)將外源性物質(zhì)攝入細(xì)胞內(nèi)，包括有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（organic anion transporters，OATs）、有機(jī)陽(yáng) 離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（organic cation transporters，OCTs）、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（organic anion transporting polypeptides，OATPs）、鈉依耐性繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 體（sodium dependent secondary active transporters，SGLTs）、鈉離子非依耐性異化擴(kuò)散轉(zhuǎn)運(yùn)體（sodium-independent facilitated diffusion transporters，GLUTs）、鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)多肽（sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP）等。外排型轉(zhuǎn)運(yùn)體主要是多藥耐藥蛋白（multidrug resistance proteins，MDR）、多藥耐藥相關(guān)蛋白（multidrug resistance associated proteins，MRPs）、乳腺癌耐藥蛋白（breast cancer resistance protein，BCRP）等，其中MDR1 也稱P-gp。一些中藥或有效成分對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)體存在誘導(dǎo)或抑制作用，從而影響藥物代謝，產(chǎn)生協(xié)同增效或者不良反應(yīng)。

2 治療冠心病常用中藥對(duì)CYP450 酶系及轉(zhuǎn)運(yùn)體的影響

2.1 治療氣滯血瘀證型的中藥對(duì)CYP450 酶系及轉(zhuǎn)運(yùn)體的影響 氣滯血瘀證是冠心病的常見(jiàn)證候之一，治法主要以活血化瘀、通脈止痛為主。常用方劑有麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、復(fù)方丹參注射液、丹參凍干粉及丹參膠囊等。

2.1.1 麝香保心丸 麝香保心丸由人工麝香、人工牛黃、肉桂、人參提取物、蘇合香、蟾酥、冰片7 味中藥組成，有芳香溫通、益氣強(qiáng)心之效，用于氣滯血瘀所致的胸痹及心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死等的治療。Jiang 等［4］發(fā)現(xiàn)在人的HepG2 細(xì)胞內(nèi)麝香保心丸可以促進(jìn)CYP3A4 酶活性、基因及蛋白的表達(dá)，并在大鼠體內(nèi)可以增強(qiáng)CYP3A1、CYP3A2 的酶活性和基因的表達(dá)。Shen 等［5］以人肝微粒體為研究對(duì)象，采用探針?lè)ㄑ芯亏晗惚Ｐ耐鑼?duì)CYP1A2、CYP3A4、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19 和CYP2D6 活性的抑 制作用及對(duì)CYP1A2、CYP3A4 和CYP2B6 活性的誘導(dǎo)作用，發(fā)現(xiàn)麝香保心丸競(jìng)爭(zhēng)性抑制CYP2B6 與CYP2C19，而對(duì)其他CYP450 酶的亞型無(wú)抑制或誘導(dǎo)作用。兩者研究結(jié)果在CYP3A4 方面存在差異，前者證明麝香保心丸對(duì)CYP3A4 存在誘導(dǎo)作用，而后者發(fā)現(xiàn)無(wú)誘導(dǎo)作用，可能是兩者研究時(shí)使用的細(xì)胞種類不同所致。

麝香保心丸除了影響CYP450 酶系的活性外，也可以對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)體產(chǎn)生作用。Shen 等［5］進(jìn)一步將Hek293-OATP1b 細(xì)胞、MDR1 囊 泡、BCRP 囊泡分別與 0.5、5、50、500 μg/mL的麝香保心丸孵育后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)麝香保心丸質(zhì)量濃度為50 μg/mL 時(shí)Hek293-OATP1b 細(xì)胞的攝取率下降到8.22%，MDR1 的探針底物N-甲基奎尼丁的平均相對(duì)攝取率無(wú)顯著降低，只有麝香保心丸質(zhì)量濃度為500 μg/mL 時(shí)，BCRP 的探針底物熒光黃的攝取活性才顯著降低，證明麝香保心丸對(duì)人OATP1B1、BCRP 分別具有中度、弱抑制作用，而對(duì)MDRI 無(wú)顯著抑制作用。

2.1.2 復(fù)方丹參滴丸 復(fù)方丹參滴丸廣泛應(yīng)用于治療冠心病，多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合氯吡格雷能有效降低血小板聚集率、改善血脂水平及冠心病患者的臨床癥狀［6-9］。實(shí)驗(yàn)研究表明復(fù)方丹參滴丸對(duì)氯吡格雷代謝酶CYP3A4、CYP1A2、CYP2B6、CYP2C19 及羧酸酯酶均具有抑制作用［10］，并且發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸與氯吡格雷聯(lián)合用藥可以誘導(dǎo)大鼠CYP2C11 和CYP3A1 酶的活性，顯著改變了丹參素、人參皂苷Rb1、二氫丹參酮Ⅰ、丹參酮Ⅰ和丹參酮ⅡA 及氯吡格雷的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)［11］。

復(fù)方丹參膠囊與復(fù)方丹參滴丸成分相同，Zhou 等［12］研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參膠囊的主要活性成分隱丹參酮與丹參酮ⅡA 可誘導(dǎo)CYP3A4 的表達(dá)，多劑量復(fù)方丹參膠囊使氯吡格雷及其代謝物的表觀口服清除率增加，Cmax與AUC-T 下降，降低氯吡格雷的抗血小板活性。復(fù)方丹參滴丸雖然可以增加華法林的血藥濃度，但是監(jiān)測(cè)INR＜3.0，因此復(fù)方丹參滴丸不會(huì)增加華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)，但是中成藥具有多組分的特點(diǎn)，臨床聯(lián)合使用仍需監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)［13］。

賈晨等［14］通過(guò)建立難治性癲癇模型大鼠，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸與卡馬西平聯(lián)用時(shí)，腦組織中卡馬西平濃度較單用卡馬西平有明顯升高，說(shuō)明復(fù)方丹參滴丸可以降低卡馬西平的清除速率，經(jīng)檢測(cè)證明復(fù)方丹參滴丸可以抑制MRP1、P-gp 轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)，從而提高卡馬西平的生物利用度。

2.1.3 復(fù)方丹參注射液、丹參注射液、丹參凍干粉和丹參膠囊 復(fù)方丹參注射液、丹參注射液、丹參凍干粉、丹參膠囊主要有效成分均包含丹參，都適用于氣滯血瘀型冠心病心絞痛、心肌梗死的治療。薛清丹等［15］發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參注射液對(duì)CYP2C19 具有劑量依賴性抑制作用；只有高劑量時(shí)對(duì)CYP1A2 存在弱的抑制作用以及對(duì)CYP2E1 具有較弱的誘導(dǎo)作用；而高、中、低不同劑量對(duì)CYP3A4 的活性均無(wú)顯著影響。研究表明丹參注射液在體外對(duì)人肝微粒體酶CYP2C9、CYP2C19 及CYP2D6 均無(wú)抑制作用，但對(duì)家兔CYP1A2、CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19 和CYP2D6 均具有抑制作用［16-17］；丹參凍干粉對(duì)大鼠肝微粒體CYP1A2、CYP3A1 與CYP2D2 都存在抑制作用，并且發(fā)現(xiàn)臨床劑量的丹參凍干粉與硝苯地平聯(lián)用時(shí)，硝苯地平在體內(nèi)的作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)，其作用機(jī)制可能與丹參凍干粉抑制大鼠體內(nèi)上述CYP450 酶的代謝有關(guān)［18］；周春華［19］在體外研究發(fā)現(xiàn)丹參膠囊對(duì)人肝微粒體CYP3A4 存在一定的誘導(dǎo)作用。雖然上述4 種制劑主要成分基本相同，但是實(shí)驗(yàn)結(jié)果在丹參膠囊、復(fù)方丹參注射液及丹參注射液對(duì)CYP2C19、CYP3A4 活性的誘導(dǎo)與抑制作用方面存在差異，原因可能是研究者選擇制劑的類型、實(shí)驗(yàn)種屬以及實(shí)驗(yàn)方法差異所致，臨床選用時(shí)應(yīng)注意由不同制劑藥物聯(lián)合使用時(shí)所引起的藥物相互作用。

2.2 治療氣虛血瘀證型的中藥對(duì)CYP450 酶系及轉(zhuǎn)運(yùn)體的影響 氣虛血瘀證，多因久病或年老氣虛，運(yùn)血無(wú)力逐漸形成瘀血內(nèi)停。臨床上以益氣活血、通絡(luò)止痛為主要治療方法，常用的中藥有通心絡(luò)膠囊及保元湯等。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)關(guān)于治療氣虛血瘀證的中藥在轉(zhuǎn)運(yùn)體方面的研究較少，主要集中于對(duì)CYP450 酶系的作用。

2.2.1 保元湯 保元湯是由黃芪、人參、肉桂、甘草組成的中醫(yī)方劑，研究證明保元湯聯(lián)合其他中藥制劑或者西藥制劑對(duì)于氣虛血瘀型冠心病患者的臨床癥狀改善明顯，且安全性高［20-23］。Lu 等［24］研究發(fā) 現(xiàn)保元 湯對(duì)大 鼠CYP2C9、CYP2E1 與CYP3A4 的基因及蛋白表達(dá)均存在抑制作用，誘導(dǎo)CYP1A2 和CYP2D6 基因及蛋白的表達(dá)，對(duì)CYP2C19 酶的活性則無(wú)顯著影響；并且發(fā)現(xiàn)低劑量的保元湯可抑制CYP2B6 的基因及蛋白表達(dá)，而高劑量則相反起誘導(dǎo)作用。

2.2.2 腦心通 腦心通膠囊具有抗血栓作用和對(duì)血管系統(tǒng)的多種保護(hù)作用。研究表明步長(zhǎng)腦心通可以通過(guò)孕烷X 受體激活誘導(dǎo)人HepG2 細(xì)胞及人肝微粒體CYP2C19 的表達(dá)，從而增強(qiáng)氯吡格雷的抗血小板作用［25-26］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，CYP2C19?2 多態(tài)性的PCI 患者以75 mg 氯吡格雷加用腦心通可增強(qiáng)抗血小板作用，減少隨后的主要心血管不良事件（包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心臟驟停）［27］。

2.3 治療心血瘀阻證型的中藥對(duì)CYP450 酶系及轉(zhuǎn)運(yùn)體的影響 心血瘀阻證，又稱心脈痹阻。以心胸部憋悶疼痛，唇舌瘀暗為主要表現(xiàn)。臨床以活血化瘀為主，常用的中藥有苦碟子注射液、丹紅注射液及注射用血塞通等。

2.3.1 丹紅注射液 丹紅注射液由丹參、紅花、注射用氯化鈉組成，主要治療冠心病心絞痛、心肌梗塞，肺心病等。有研究表明，丹紅注射液濃度依賴性抑制人肝微粒體中CYP1A2、CYP2A6、CYP3A4、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19 及CYP2E1，且對(duì)CYP2A6 的抑制作用最強(qiáng)［28-29］。阿司匹林雖在體內(nèi)不經(jīng)過(guò)CYP450 酶的代謝，但研究發(fā)現(xiàn)丹紅注射液與阿司匹林聯(lián)合使用后可以進(jìn)一步抑制CYP1A2 及CYP2C9 酶的活性，且其機(jī)制尚不清楚［30-31］。

李建萍［32］研究發(fā)現(xiàn)丹紅注射液與阿司匹林聯(lián)合用藥時(shí)顯著抑制了腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)體OAT1、OAT3 的基因表達(dá)（抑制作用OAT3 強(qiáng)于OAT1），降低腎小管的水楊酸攝取率，減少水楊酸的腎小管分泌，最終導(dǎo)致水楊酸尿液排泄減少，血藥濃度增加。張婧嫻等［33］證明丹紅注射液對(duì)人原代肝細(xì)胞OATP 的抑制作用較強(qiáng)，但是對(duì)NTCP 和OCT1 的抑制作用較弱。

2.3.2 苦碟子注射液 苦碟子注射液的功效為活血止痛、清熱祛瘀。洪小鳳等［34］利用探針?lè)ㄔu(píng)價(jià)苦碟子注射液對(duì)大鼠CYP3A4 與CYP2E1 酶活性的影響，發(fā)現(xiàn)苦碟子注射液對(duì)CYP2E1 酶具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)作用，而對(duì)CYP3A4 無(wú)顯著作用。

2.3.3 注射用血塞通 注射用血塞通主治胸痹心痛及腦血管疾病。研究表明注射用血塞通可顯著誘導(dǎo)大鼠肝臟CYP1A2、CYP3A、CYP2C11、CYP2E1 的蛋白表達(dá)，降低腸CYP3A 蛋白的表達(dá)［35］。鞏欣宇［36］研究證明只有在臨床治療濃度下，注射用血塞通對(duì)CYP2C9 與CYP1A2 具有抑制作用，而對(duì)CYP2E1 無(wú)影響。

2.4 治療氣陰兩虛證型的中藥對(duì)CYP450 酶系及轉(zhuǎn)運(yùn)體的影響 氣陰兩虛，又稱氣陰兩傷，是氣虛和陰虛同時(shí)并見(jiàn)的病理變化。參麥注射液、注射用益氣復(fù)脈及生脈散在臨床應(yīng)用較為常見(jiàn)。

2.4.1 參麥注射液 參麥注射液有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈的功效。研究表明參麥注射液對(duì)大鼠肝微粒體CYP2C11、CYP2E1 及CYP2B6 具有誘導(dǎo)作用，抑制腸微粒體中CYP3A 的表達(dá)，對(duì)肝CYP3A4 無(wú)顯著影響［35，37-38］；卜明華等［35］發(fā)現(xiàn)其可誘導(dǎo)大鼠肝微粒體CYP1A2 的表達(dá)，但張紅曦［37］與高森［38］實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明參麥注射液對(duì)CYP1A2無(wú)顯著影響，而且張紅曦［37］發(fā)現(xiàn)參麥注射液可增加CYP2C9 的酶活性，高森［38］實(shí)驗(yàn)結(jié)果則證明其對(duì)CYP2C9存在抑制作用。研究結(jié)果在CYP1A2 及CYP2C9 酶的誘導(dǎo)或抑制方面存在差異，可能是由于研究者對(duì)肝微粒體孵育時(shí)間或其他實(shí)驗(yàn)方法差異引起，其研究結(jié)果需進(jìn)一步證實(shí)。

2.4.2 注射用益氣復(fù)脈 注射用益氣復(fù)脈廣泛應(yīng)用于氣陰兩虛型冠心病勞累型心絞痛及冠心病所致慢性左心功能不全Ⅱ、Ⅲ級(jí)。李智等［39］發(fā)現(xiàn)只有高劑量的注射用益氣復(fù)脈對(duì)人肝微粒體CYP3A4、CYP2B6 和CYP2C19 的酶活性具有抑制作用，對(duì)CYP2C8 及CYP2D6 的活性則無(wú)影響。李挺洋等［40］通過(guò)檢測(cè)大鼠各酶亞型探針底物的血藥濃度發(fā)現(xiàn)僅高劑量的益氣復(fù)脈誘導(dǎo)CYP2E1 酶的活性，而對(duì)CYP1A2 和CYP3A 并無(wú)顯著作用。故當(dāng)注射用益氣復(fù)脈使用臨床劑量時(shí)，發(fā)生藥物相互作用的概率較小。

2.4.3 生脈散 生脈散是由人參、麥冬、五味子組成的中藥復(fù)方。Liang 等［41］通過(guò)從P-gp 的角度研究了生脈散組成中人參與五味子的藥物相互作用，發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rb2、Rc、Rg2、Rg3、Rd 和Rb1 均為P-gp 底物，而五味子是一種強(qiáng)P-gp 的抑制劑，通過(guò)抑制P-gp 的活性劑表達(dá)而顯著減少人參皂苷Rb2、Rc、Rg2、Rg3、Rd 和Rb1 的外排，增強(qiáng)人參皂苷的生物利用度，并且發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rh1、F1、Re 和Rg1 的轉(zhuǎn)運(yùn)幾乎不受五味子的影響。基于以上研究結(jié)果證明人參與五味子的配伍可以最大限度發(fā)揮生脈散的益氣斂陰、生津養(yǎng)心功效，并闡釋了中藥配伍的現(xiàn)代藥理學(xué)機(jī)制。

2.5 治療陽(yáng)氣暴脫證型的中藥對(duì)CYP450 酶系及轉(zhuǎn)運(yùn)體的影響 陽(yáng)氣暴脫多由心陽(yáng)氣虛進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)冷汗淋漓、四肢厥冷、面色蒼白、口唇青紫、呼吸微弱，神志模糊甚至昏迷等。參附注射液具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫之效，故常用于此證。

高森［38］通過(guò)大鼠肝微粒體孵育體系發(fā)現(xiàn)參附注射液對(duì)CYP1A2、CYP3A4、CYP2C9 均有抑制作用。You 等［42］研究證明人參經(jīng)過(guò)顯著誘導(dǎo)MDR1 mRNA 及蛋白表達(dá)，促進(jìn)P-gp 介導(dǎo)的高毒烏頭堿、新烏頭堿、次烏頭堿在烏頭中的排出，以限制其腸道吸收而不影響其他活性成分，從而解釋了烏頭與人參結(jié)合后的減毒作用機(jī)理，為今后的配方優(yōu)化提供指導(dǎo)。

2.6 治療痰濁瘀阻證型的中藥對(duì)CYP450 酶系及轉(zhuǎn)運(yùn)體的影響 痰濁瘀阻多由于氣血津液運(yùn)行失常，津液的輸布排泄障礙而成。治療多選用具有健脾益氣、活血祛瘀功效的中藥。

降脂方由虎杖、澤瀉、夏枯草、蒼術(shù)、甘草、厚樸等中藥組成。研究表明降脂方及其飲片虎杖、厚樸水提物不僅能顯著抑制人肝微粒體CYP3A4 的活性，而且能較好地改善阿托伐他汀的首過(guò)代謝，提高阿托伐他汀的藥效和安全性［43］。李燕娜等［44］通過(guò)體外MDR1 研究方法—三磷酸腺苷酶法，評(píng)價(jià)降脂方及其單方6 個(gè)飲片水提物與MDR1存在相互作用，其中澤瀉是主要被MDR1 轉(zhuǎn)運(yùn)的飲片，澤瀉的有效組分23-乙酰澤瀉醇B 和24-乙酰澤瀉醇A 均是MDR1 的底物，表明該降脂中藥與臨床上其他降脂藥物聯(lián)用時(shí)應(yīng)充分考慮MDR1 介導(dǎo)的相互作用，為臨床選用不同代謝途徑的降脂藥物提供參考依據(jù)。治療冠心病常用中藥對(duì)CYP450 酶系的誘導(dǎo)或抑制作用見(jiàn)表1。

3 小結(jié)與展望

CYP450 酶系及轉(zhuǎn)運(yùn)體是中西藥物聯(lián)用時(shí)藥物代謝性相互作用的真正環(huán)節(jié)。麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、丹紅注射液及丹參注射液等中藥在臨床應(yīng)用非常普遍，研究表明這些中藥具有抗炎、抗血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用，與西藥聯(lián)用可以有效改善冠心病患者的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。本文綜述發(fā)現(xiàn)常用中藥通過(guò)誘導(dǎo)或抑制CYP450酶系及轉(zhuǎn)運(yùn)體，影響地高辛、瑞舒伐他汀、華法林等西藥在生物體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，從而導(dǎo)致代謝性藥物相互作用的發(fā)生，潛在性影響臨床用藥的安全及療效。因此，采用中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病時(shí)，中西藥物代謝性相互作用是不容忽視的問(wèn)題。通過(guò)中藥對(duì)CYP450 酶系及轉(zhuǎn)運(yùn)體影響的系統(tǒng)研究，可以為臨床上中西藥物聯(lián)用增效、減毒、規(guī)避不良反應(yīng)提供依據(jù)，有利于中西醫(yī)結(jié)合藥物治療學(xué)理論的深入和拓展。