王文川，李 鑫，殷建敏，岳亞光，郭 愷，李冠陽

（邢臺(tái)市人民醫(yī)院肝病科，河北 邢臺(tái) 054031）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們生活水平提高，糖尿病、非酒精性脂肪肝等代謝性疾病發(fā)病率有明顯升高的趨勢，流行病學(xué)報(bào)道顯示，糖尿病或糖耐量異常與其常合并出現(xiàn)，兩者之間可相互影響，進(jìn)而加速病情惡化［1］。西醫(yī)治療以口服降糖藥為主，但整體療效欠佳，而且長期使用還可能導(dǎo)致藥物性肝損傷等不良反應(yīng)［2］；近年來，中醫(yī)藥在糖尿病、非酒精性脂肪肝等代謝性疾病臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值逐漸受到重視，聯(lián)合西藥后能進(jìn)一步促進(jìn)患者血糖、血脂、肝功能等臨床指標(biāo)改善，并可減少西藥用量，從而降低相關(guān)不良反應(yīng)［3］。本研究對(duì)荷葉調(diào)脂疏肝湯聯(lián)合二甲雙胍對(duì)糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝患者的臨床療效進(jìn)行考察，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年10 月至2018 年10 月收治于邢臺(tái)市人民醫(yī)院肝病科的116 例糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝患者，簡單隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組58 例。其中，對(duì)照組男35 例，女23 例；年齡30～59 歲，平均年齡（45.8±5.3）歲；BMI 22～30 kg/m2，平均BMI（26.8±2.3）kg/m2；病程1～3 年，平均病程（2.2±0.5）年；脂肪肝輕度30 例，中度24 例，重度4 例，而觀察組男33 例，女25 例；年齡29～58 歲，平均年齡（46.7±5.9）歲；BMI 22～31 kg/m2，平均BMI（27.1±2.5）kg/m2；病程1～3 年，平均病程（2.1±0.6）年；脂肪肝輕度26 例，中度26 例，重度6 例，2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖耐量異常診斷符合美國糖尿病協(xié)會(huì)2010 年制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］，葡萄糖耐量試驗(yàn)空腹血糖（FBG）6.1～7.0 mmol/L，服糖后2 h 血糖（2 h PG）7.8～11.1 mmol/L。非酒精性脂肪肝診斷符合2010 年《非酒精性脂肪肝病診療指南》［5］中的標(biāo)準(zhǔn)：①酒精折合乙醇量男性＜140 g/周，女性＜70 g/周；②排除病毒性肝炎、藥物性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤梢l(fā)脂肪肝的特定疾病；③肝活檢符合脂肪肝病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝組織學(xué)診斷難以獲得，非酒精性脂肪肝的定義為①肝臟影像學(xué)符合彌漫性脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可解釋；和/或②有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）持續(xù)升高半年以上，另外減肥與改善胰島素抵抗后若異常酶譜與影像學(xué)脂肪肝改善，則可明確診斷為該疾病。病理學(xué)診斷：肝腺泡3 區(qū)大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂肪變，可伴肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎性細(xì)胞浸潤以及竇周纖維化。中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證，參照《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識(shí)意見》［6］擬定，主癥為脅肋脹滿或走竄作痛，抑郁不舒；次癥為腹痛欲瀉，腹脹便溏，倦怠乏力，食欲不振，時(shí)欲太息；舌脈象為舌淡紅，有齒痕，苔薄白或膩，脈弦或弦細(xì)，符合主癥+次癥≥2 項(xiàng)結(jié)合舌脈象，即可確診。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)為（1）符合糖耐量異常、非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證；（2）年齡18～60 歲，性別不限；（3）對(duì)該研究知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為（1）合并心、腦、肺、腎等功能障礙；（2）合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）精神疾病、智力低下；（5）合并肝豆?fàn)詈俗冃?、慢性丙型肝炎等可引起脂肪肝的特定肝病?/p>

1.4 給藥 對(duì)照組在血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測下給予二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號(hào)170822，0.5 g/片），初始劑量0.5 g/次，2 次/d，然后根據(jù)血糖情況進(jìn)行調(diào)整，每天最高不超過2 g，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，培養(yǎng)其良好的飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，其間有32 例患者按照初始劑量治療后血糖控制效果不明顯，故將二甲雙胍劑量增加至0.75～1 g/次，2 次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用荷葉調(diào)脂疏肝湯，方藥組成荷葉10 g、黨參15 g、黃芪（炙）30 g、白術(shù)12 g、蒼術(shù)9 g、生山楂10 g、決明子15 g、黃連3 g、生甘草6 g，每天1 劑，水煎服，分早晚2 次溫服，其間有14 例患者按照初始劑量治療后血糖控制效果不明顯，故將二甲雙胍劑量增加至0.75～1 g/次，2 次/d。2 組均連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.5 指標(biāo)檢測 治療前后抽取2 組患者外周靜脈血各12 mL，3 500 r/min 離心5 min 后留取血漿標(biāo)本，置于-80 ℃冰箱中保存待測。（1）肝功能指標(biāo)，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測，包括GOT、GPT水平；（2）血脂指標(biāo)，酶法檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平，直接法檢測低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平；（3）血糖、胰島功能指標(biāo)，放射免疫法檢測空腹胰島素（FINS）水平，葡萄糖氧化酶法檢測FBG 水平，胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FBG×FINS/22.5；（4）瘦 素（LEP），酶聯(lián)免疫法檢測LEP 水平；（5）不良反應(yīng)，包括腹部不適、惡心、乏力等。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5，7］（1）顯效，臨床癥狀及體征消失，血糖（FBG、2 h PG）、肝功能（GOT、GPT）指標(biāo)恢復(fù)正常，肝超聲顯示其形態(tài)學(xué)無異常；（2）有效，臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)但尚未恢復(fù)正常，血糖、肝功能指標(biāo)改善至少2/3，肝超聲顯示肝回聲衰減有所減輕但尚未恢復(fù)正常；（3）無效，臨床癥狀及體征無改善，血糖、肝功能指標(biāo)改善＜2/3，肝超聲無變化，甚至病情加重?？傆行?［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 20.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n＝58）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n＝58）

2.2 肝功能指標(biāo) 治療后，2 組GOT、GPT 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組肝功能指標(biāo)比較（U/L，，n＝58）Tab.2 Comparison of liver function indices between the two groups（U/L，，n＝58）

表2 2 組肝功能指標(biāo)比較（U/L，，n＝58）Tab.2 Comparison of liver function indices between the two groups（U/L，，n＝58）

注：與同組治療前比較，?P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

2.3 血脂指標(biāo) 治療后，2 組TC、TG、LDL-C 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組血脂指標(biāo)比較（mmol/L，，n＝58）Tab.3 Comparison of blood lipid indices between the two groups（mmol/L，，n＝58）

表3 2 組血脂指標(biāo)比較（mmol/L，，n＝58）Tab.3 Comparison of blood lipid indices between the two groups（mmol/L，，n＝58）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

2.4 血糖指標(biāo) 治療后，2 組FBG、2 h PG 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

2.5 胰島功能指標(biāo)、LEP 治療后，2 組FINS、LEP 水平及HOMA-IR 降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

2.6 不良反應(yīng) 對(duì)照組出現(xiàn)3 例腹部不適、2 例惡心、1 例乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.34%；觀察組出現(xiàn)2 例腹部不適、1 例惡心、1 例口干，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.90%，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2 組血糖指標(biāo)比較（mmol/L，，n＝58）Tab.4 Comparison of blood glucose indices between the two groups（mmol/L，，n＝58）

表4 2 組血糖指標(biāo)比較（mmol/L，，n＝58）Tab.4 Comparison of blood glucose indices between the two groups（mmol/L，，n＝58）

注：與同組治療前比較，?P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

表5 2 組胰島功能指標(biāo)、LEP 水平比較（，n＝58）Tab.5 Comparison of islet function indices and LEP levels between the two groups（，n＝58）

表5 2 組胰島功能指標(biāo)、LEP 水平比較（，n＝58）Tab.5 Comparison of islet function indices and LEP levels between the two groups（，n＝58）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

3 討論

糖耐量異常是糖尿病的前期狀態(tài)，其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，可能與胰島素抵抗、β 細(xì)胞功能異常密切相關(guān)，它可對(duì)各系統(tǒng)及血管產(chǎn)生不良影響［8］。非酒精性脂肪肝是指除了酒精或其他明確肝損因素以外，以肝細(xì)胞脂肪變性與脂肪貯積為主要特征的臨床病理綜合癥，在其發(fā)病及病情進(jìn)展過程中胰島素抵抗起著重要作用［9］。2 型糖尿病患者脂肪細(xì)胞可分泌多種細(xì)胞因子，導(dǎo)致胰島素信號(hào)傳導(dǎo)通路受到干擾，加重胰島素抵抗，從而加重肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，引起功能受損，進(jìn)而引發(fā)非酒精性脂肪肝乃至肝硬化發(fā)生［10］。糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝后，可加重糖脂代謝紊亂，導(dǎo)致血糖難以控制，易進(jìn)展為糖尿病，而且更易進(jìn)展為肝硬化，不利于患者預(yù)后。

中醫(yī)認(rèn)為，糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝屬“消渴”“肝痞”“脅痛”等范疇，大多是因過食肥甘厚膩，困脾傷胃，痰濕難化，中焦氣機(jī)受遏，津不上承而致舌干口渴；飲食不節(jié)，脾胃受損，脾失健運(yùn)，水濕不化，濕濁困脾，留于脅下，著于肝絡(luò)，肝失疏泄，濕濁、痰瘀互結(jié)于肝，而致脅痛、肝痞［11］，可見脾虛肝郁、濕痰瘀阻是該病主要病機(jī)，治宜健脾疏肝、化痰利濕。荷葉調(diào)脂疏肝湯中荷葉升發(fā)清陽，涼血止血；黨參健脾益氣，養(yǎng)陰生津；炙黃芪具有補(bǔ)氣、益中、養(yǎng)血的作用；白術(shù)具有益氣健脾、燥濕利水的作用；蒼術(shù)燥濕健脾，祛風(fēng)除濕；生山楂化濁降脂，行氣散瘀；決明子清肝明目，利水通便；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；生甘草補(bǔ)脾益氣，清熱祛痰，調(diào)和諸藥，述諸藥配伍，共奏健脾燥濕、疏肝理氣之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明［12-14］，荷葉含有的生物堿類成分能降低氧化應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化損傷程度，抑制肝臟脂肪變性，降低血脂；白術(shù)能調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，具有保肝、降糖、抗腫瘤等作用；生山楂含有的山楂酸、檸檬酸等成分能刺激胃及十二指腸黏膜，增強(qiáng)消化機(jī)能，而且還可提高機(jī)體免疫力，降低血脂，膽固醇，軟化血管；決明子能調(diào)節(jié)血脂、血壓，保肝，抗血小板聚集；黃芪多糖、黨參多糖均能有效調(diào)節(jié)血糖，改善胰島素抵抗。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合荷葉調(diào)脂疏肝湯治療后，總有效率高于單用二甲雙胍，而且血漿、血糖、血脂指標(biāo)，F(xiàn)INS 水平及HOMA-IR 改善程度更顯著，表明荷葉調(diào)脂疏肝湯能有效改善患者體內(nèi)胰島素抵抗，糾正糖脂代謝紊亂。GOT、GPT 主要存在肝細(xì)胞內(nèi)，肝細(xì)胞受損后可致酶類物質(zhì)大量外流，導(dǎo)致血中兩者水平出現(xiàn)病理性升高，本研究發(fā)現(xiàn)荷葉調(diào)脂疏肝湯對(duì)上述2 種肝功能指標(biāo)具有良好的改善作用。脂肪組織能產(chǎn)生及分泌與胰島素抵抗相關(guān)的細(xì)胞因子，如LEP、脂肪素、抵抗素等，其中LEP 能逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗，改善嚴(yán)重肝臟脂肪變性，但其水平過高反而又會(huì)誘發(fā)胰島素抵抗，非酒精性脂肪肝患者中均存在不同程度的LEP 抵抗［15］，本研究中2 組治療后血中LEP 水平均明顯減低，以觀察組更顯著，表明荷葉調(diào)脂疏肝湯能有效下調(diào)其水平，減輕其抵抗，從而有利于延緩病情進(jìn)展。

綜上所述，在二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合荷葉調(diào)脂疏肝湯治療糖耐量異常合并非酒精性脂肪肝的臨床療效顯著，能進(jìn)一步維持機(jī)體糖脂代謝穩(wěn)態(tài)，改善肝功能，下調(diào)血中LEP 水平，提高胰島素敏感性，而且不良反應(yīng)未明顯增加。