白冰，牛凌衛(wèi)，李智勇，程波，申長發(fā)，張振豐，周晨龍，王穎

(安陽市人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 安陽 455000)

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，由機體代謝異常、感染、尿路梗阻等導致。研究表明，腎結(jié)石發(fā)病率在86%左右，且近年來呈上升趨勢[1]。目前，臨床治療腎結(jié)石以取石為主，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，取石方法逐漸多樣，如開放手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)等，方法不同，效果不一，各有優(yōu)劣?；诖?，本研究探討電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對復雜腎結(jié)石患者術(shù)后康復及清石率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年3月安陽市人民醫(yī)院收治的76例復雜腎結(jié)石患者作為研究對象，依照手術(shù)方案分為對照組和觀察組，各38例。對照組：男21例，女17例；年齡27～69歲，平均(47.83±10.26)歲；結(jié)石直徑0.5～1.9 cm，平均(1.31±0.27)cm。觀察組：男22例，女16例；年齡26～63歲，平均(44.36±9.17)歲；結(jié)石直徑0.4～2.0 cm，平均(1.26±0.33)cm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)安陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：(1)經(jīng)臨床檢查確診為復雜性腎結(jié)石；(2)凝血功能正常；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)妊娠期、哺乳期；(2)不配合研究；(3)嚴重心、肝、腎功能不全；(4)手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前兩組均接受CT及彩超檢查，確定結(jié)石位置、大小、形狀、數(shù)量。對照組接受PCNL治療。硬膜外麻醉，患者取截石位，于患側(cè)輸尿管做切口，逆向置入輸尿管導管，取俯臥位，抬高腹部，形成人工積水；通過B超確定結(jié)石位置，置入斑馬導絲，擴張手術(shù)通路，置入腎鏡、鏡鞘，碎石；拔出輸尿管導管，放置DJ管、腎造瘺管。觀察組接受電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。術(shù)前1～2周逆向留置雙J管，根據(jù)患者具體病情選擇手術(shù)時間；全麻，患者取截石位，拔出患側(cè)輸尿管支架，置入F8.0/9.8輸尿管硬鏡，觀察患者輸尿管病變情況；確定未出現(xiàn)輸尿管狹窄等病變后，取出輸尿管硬鏡，留置斑馬導絲，沿著斑馬導絲(逆行)，擴張鞘，鞘上插后，置入Olympus輸尿管軟鏡(若鞘上插不順利，可將斑馬導絲直接入鏡)，至腎盂；通過軟鏡觀察腎盂及周圍腎盞情況，確定結(jié)石位置，選用200～365 μm光纖，頻率20～25 Hz，能量0.8～1.2 J，通過邊緣穿孔等方法碎石，至結(jié)石直徑<2 mm；留置輸尿管鞘，生理鹽水沖洗并引流，同時配合異物鉗除石，留置雙J管，術(shù)后24 h拔出導尿管，術(shù)后14 d拔出雙J管。手術(shù)中，若電子輸尿管軟鏡未能找到結(jié)石，可采用X線透視聯(lián)合軟鏡，行逆行造影；若發(fā)現(xiàn)多發(fā)腎乳頭黏膜下表現(xiàn)為廣泛鈣化成石的情況，可通過鈥激光切開乳頭黏膜、碎石。

1.4 觀察指標(1)術(shù)后康復情況：包括術(shù)后下床活動時間、住院時間。(2)術(shù)后1周、術(shù)后1個月清石率：清石成功標準為患者臨床癥狀消失，且CT檢查顯示結(jié)石殘塊直徑≤2 mm。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復情況觀察組下床活動時間、住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復情況比較

2.2 清石率術(shù)后1周，對照組清石成功34例，清石率為89.47%(34/38)，觀察組清石成功32例，清石率為84.21%(32/38)，兩組清石率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.461，P=0.497)。術(shù)后1個月，對照組清石成功36例，清石率為94.74%(36/38)，觀察組清石成功35例，清石率為92.11%(35/38)，兩組清石率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

復雜性腎結(jié)石分布復雜、體積大、數(shù)量多，導致治療難度增加。且腎結(jié)石因所處位置特殊，手術(shù)時若損傷患者尿道、輸尿管等，會增加尿潴留、感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，增加患者痛苦，不利于預后。

PCNL是臨床治療腎結(jié)石的常用術(shù)式，具有結(jié)石清除率較高、可多次手術(shù)等優(yōu)勢，但術(shù)中出血量較大，且術(shù)后易出現(xiàn)感染、腎臟及周圍組織損傷、輸尿管梗阻等癥狀，不利于患者恢復，且術(shù)中需要特殊體位，會對患者呼吸循環(huán)造成影響，再加上復雜腎結(jié)石患者術(shù)中需大量液體沖洗，會增加腎盂壓力，易導致感染等并發(fā)癥[2-3]。電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)前行CT及彩超檢查，結(jié)合結(jié)石實際大小、位置等情況留置雙J管，再選擇合適的時間、麻醉方式后，擴張鞘，并進行鞘上插、置入輸尿管軟鏡等操作，準確找到結(jié)石位置，觀察結(jié)石大小，確定光纖規(guī)格、功率以及碎石方法，能有效清除結(jié)石。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周、1個月，電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率分別達到84.21%、92.11%，與吳猛等[4]研究結(jié)果基本一致。在此基礎(chǔ)上，本研究結(jié)果還顯示，觀察組下床活動時間、住院時間均較對照組短，提示對復雜腎結(jié)石患者應用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，能縮短術(shù)后下床活動時間，促進患者及早康復出院。與PCNL術(shù)對比，電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)具有以下優(yōu)勢：操作簡單，術(shù)中無需變換體位，且通過人體泌尿系統(tǒng)自然腔道碎石，創(chuàng)傷小，能縮短術(shù)后下床活動時間，降低下肢靜脈血栓發(fā)生風險；對盆腔異位腎結(jié)石、部分鹿角形結(jié)石治療效果顯著[4-5]。此外，電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)能治療PCNL禁忌證患者，如妊娠期女性、肥胖者、凝血功能障礙者等，適應范圍更廣。同時，進行電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)應注意：(1)灌注壓力較大時，易增加腎盂內(nèi)壓力，導致腎實質(zhì)返流、術(shù)后菌血癥；(2)應嚴格按照手術(shù)適應證選取病例，結(jié)石直徑≤2.0 cm。

綜上，電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、經(jīng)濟等特點，用于治療復雜腎結(jié)石，清石效果顯著，且能縮短患者住院時間、術(shù)后下床活動時間，值得臨床推廣應用。