□姜常鵬 薛興利 劉 昊 王 璐

[內(nèi)容提要]作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)水平關(guān)系到人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。本文通過(guò)建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平評(píng)價(jià)體系，運(yùn)用熵技術(shù)和理想點(diǎn)法評(píng)價(jià)2012年至2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)工作薄弱制約著服務(wù)可提供性與可獲得性的提高，財(cái)政補(bǔ)助在經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性中起主導(dǎo)作用，但補(bǔ)助的效果不理想，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的預(yù)防保健工作仍有進(jìn)一步改善空間。對(duì)此建議加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)，調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助的支出結(jié)構(gòu)，以及重視預(yù)防保健工作和拓寬基本醫(yī)療保障基金的門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為重要的農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保障農(nóng)村居民享有價(jià)廉便捷的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮了積極作用。在分級(jí)診療制度背景下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在實(shí)現(xiàn)患者分流，降低農(nóng)村居民看病成本，促進(jìn)我國(guó)實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)將發(fā)揮著重要作用。我國(guó)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃提出了要堅(jiān)持?；?，強(qiáng)基層的工作原則，在重點(diǎn)任務(wù)中明確了要強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平在一定程度上則能夠體現(xiàn)其服務(wù)能力的大小，因此，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)能夠客觀反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的現(xiàn)實(shí)情況以及存在的問(wèn)題，本文通過(guò)運(yùn)用熵技術(shù)和理想點(diǎn)法對(duì)我國(guó)2012年至2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力建設(shè)提供科學(xué)依據(jù)。

一、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

我國(guó)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要目標(biāo)中提出了要實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這與世界衛(wèi)生組織確定的要在2015年之后實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的內(nèi)涵一致。作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)水平的提高是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此本文以世界衛(wèi)生組織提出的全民覆蓋測(cè)量維度框架來(lái)評(píng)價(jià)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)水平[1]。依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)研究中的常用指標(biāo)并結(jié)合實(shí)際情況來(lái)選取具體評(píng)價(jià)指標(biāo)[2-6]，一級(jí)指標(biāo)包括經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性、服務(wù)可提供性、服務(wù)可獲得性和服務(wù)有效性，二級(jí)指標(biāo)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診醫(yī)藥費(fèi)用(元)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院醫(yī)藥費(fèi)用(元)、每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助收入(萬(wàn)元)等11個(gè)，構(gòu)建的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系如表1所示。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

二、資料與方法

(一)資料來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于2012年至2016年《我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》、2017年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

(二)研究方法

本文運(yùn)用熵技術(shù)和理想點(diǎn)法對(duì)2012年至2016年我國(guó)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。熵技術(shù)和理想點(diǎn)方法是一種多指標(biāo)決策方法，在信息論中 ，熵表示從一組不確定事物中提供信息量的多少[7]，信息熵是系統(tǒng)無(wú)序程度的度量。某項(xiàng)指標(biāo)的指標(biāo)值變異程度越大，信息熵值越小，帶來(lái)的信息量越多，說(shuō)明該指標(biāo)在綜合評(píng)價(jià)中作用越突出，賦予該指標(biāo)的客觀權(quán)重也應(yīng)最大，反之賦予該指標(biāo)的客觀權(quán)重越小。首先依據(jù)已有的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系得到?jīng)Q策矩陣，并將決策矩陣規(guī)范化處理；其次利用信息熵技術(shù)確定各項(xiàng)指標(biāo)客觀權(quán)重；最后根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平與理想點(diǎn)之間的距離大小進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。具體步驟如下：

步驟1：建立決策矩陣。設(shè)年份集合為S={S1，S2…Sm}，評(píng)價(jià)指標(biāo)集合T={T1，T2…Tn}，則m個(gè)年份與n個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)組成的多目標(biāo)決策矩陣為A=(aij)m×n，其中aij(i=1，2…m，j=1，2…n)表示第j個(gè)年份關(guān)于第i個(gè)指標(biāo)的測(cè)度值，其中m=5，n=9。

步驟2：決策矩陣的規(guī)范化處理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評(píng)價(jià)指標(biāo)有兩類：①正向指標(biāo)，包括每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)、每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)、每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)、病床使用率、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次；②負(fù)向指標(biāo)，包括農(nóng)村地區(qū)孕婦死亡率、農(nóng)村地區(qū)兒童死亡率、次均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用。采用相對(duì)偏差值法(1)式和(2)式來(lái)消除評(píng)價(jià)指標(biāo)間的單位、量綱帶來(lái)的不可比性。規(guī)范化處理后的決策矩陣記為B=(bij)m×n。

(1)

(2)

步驟3：利用(3)式和(4)式確定各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的熵值和客觀權(quán)重。

(3)

(4)

(5)

三、評(píng)價(jià)結(jié)果與分析

(一)評(píng)價(jià)結(jié)果

1.評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)度值及原始決策矩陣的確定

對(duì)2012年至2016年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理和計(jì)算,直接得到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平評(píng)價(jià)指標(biāo)的測(cè)度值以及原始決策矩陣A，如表2所示。

2.原始決策矩陣的規(guī)范化

利用(1)式和(2)式對(duì)表2數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化處理,得到表3所示的規(guī)范化決策矩陣B。

3.確定評(píng)價(jià)指標(biāo)客觀權(quán)重及理想點(diǎn)距離

根據(jù)表3的數(shù)據(jù)，利用(3)-(5)式分別計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)的熵值Ej、客觀權(quán)重Wj和距離理想點(diǎn)距離Li，如表4所示，按賦予的權(quán)重對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)水平一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)從大到小排序，依次為經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性(0.2652)、服務(wù)可提供性(0.3488)、服務(wù)有效性(0.1658)和服務(wù)可獲得性(0.2202)；如表5所示，從2012年至2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平距理想點(diǎn)距離依次為0.644、0.509、0.492、0.313和0.526。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平的評(píng)價(jià)原始決策矩陣(A)及發(fā)展趨勢(shì)

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平的評(píng)價(jià)規(guī)范化決策矩陣(B)

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平評(píng)價(jià)指標(biāo)的熵值與權(quán)重

(二)結(jié)果分析

從表5可以看出，2012年至2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平與理想點(diǎn)之間的距離逐年縮小，表明總體上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平越來(lái)越優(yōu)，但在2016年與理想點(diǎn)之間的距離有所擴(kuò)大，說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平出現(xiàn)了倒退。

表5 2012年至2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平距理想點(diǎn)距離Lj

從數(shù)據(jù)上來(lái)看，具體存在以下幾點(diǎn)不足：

1.衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)工作薄弱制約服務(wù)可提供性與可獲得性的提高

服務(wù)可提供性在一級(jí)指標(biāo)中賦予的權(quán)重是最大的，具體來(lái)看，由表2可以得出，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬(wàn)元以上設(shè)備價(jià)值是逐年上升的，并且在所有正向指標(biāo)中年均增長(zhǎng)速度是最快的，表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備供給水平正不斷提高，這對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備的更新升級(jí)有積極影響，結(jié)合表4知其賦予的權(quán)重為0.0935，說(shuō)明其對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平的影響較大；賦予每鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)的權(quán)重較小為0.0567，因此近年來(lái)雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)的撤并而逐年減少，但其對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)可提供性產(chǎn)生的負(fù)面影響較小。每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)和每鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)總體數(shù)量呈下降趨勢(shì)，但每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)在整個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中賦予的權(quán)重卻是最大的，為0.1986，說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平有著最為顯著的影響，衛(wèi)生人員的流失是使2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平下降的主要因素。截止到2016年文化程度在本科以上的衛(wèi)生技術(shù)人員僅占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的10.1%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員文化素質(zhì)并不高的情況下，衛(wèi)生人員的流失會(huì)加劇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平的下降。

在服務(wù)可獲得性方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率賦予的權(quán)重較大為0.1054，僅次于每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)的權(quán)重，但病床使用率總體上卻呈下降趨勢(shì)，以2016年為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率為60.6%，與醫(yī)院病床使用率85.3%相比仍有較大差距，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率低下說(shuō)明部分床位資源存在閑置及相關(guān)服務(wù)功能缺失，這也與相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員配備不到位密切相關(guān)。盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)重難疾病的診治能力顯然不如城市大醫(yī)院，但“首診在基層，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指明了未來(lái)業(yè)務(wù)的發(fā)展方向。2016年我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比為1∶0.69，床護(hù)比為1∶0.26，均明顯低于《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》里關(guān)于2020年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比要達(dá)到1∶1.25和市辦及以上醫(yī)院床護(hù)比1∶0.6的標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士人員數(shù)量及其比例偏低會(huì)影響病床使用率，不利于發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理、保健等服務(wù)功能。例如，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏與康復(fù)和護(hù)理服務(wù)相適應(yīng)的人力資源支撐[8]，對(duì)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來(lái)的患者的承接能力不足，致使患者不能在就近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，增加了患者的就醫(yī)成本，影響分級(jí)診療制度的順利推進(jìn)。從醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次來(lái)看，雖然賦予的權(quán)重較小為0.0604，2012年至2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次在9.5左右，而同期醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次在7.3左右，反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師人均擔(dān)負(fù)工作量較大以及衛(wèi)生人員的匱乏。因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)亟待加強(qiáng)。

2.財(cái)政補(bǔ)助收入在經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性中起主導(dǎo)作用，但補(bǔ)助資金的利用效果不理想

從表2可以看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助收入年均增長(zhǎng)率明顯超過(guò)了次均門診醫(yī)藥費(fèi)用和人均住院醫(yī)藥費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率，且其權(quán)重在經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性方面也是最大的，為0.0948，說(shuō)明財(cái)政補(bǔ)助在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性中起主導(dǎo)作用。政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總數(shù)中占絕對(duì)比例，2012年至2016年政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比均在98%以上。政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供必要的財(cái)政補(bǔ)助不僅體現(xiàn)了政府在實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)責(zé)任，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性和服務(wù)水平。但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助收入逐年增長(zhǎng)的條件下，2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)水平卻出現(xiàn)了明顯倒退，這表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助收入在合理利用上可能仍存在不足之處。從表2可以看出，以每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬(wàn)元以上設(shè)備價(jià)值(萬(wàn)元)年均增長(zhǎng)速度17.76%，明顯快于以每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)(人)年均增長(zhǎng)速度-0.18%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員供給水平的發(fā)展態(tài)勢(shì)相對(duì)醫(yī)療設(shè)備的供給水平明顯滯后，硬件設(shè)施投入的過(guò)快增長(zhǎng)會(huì)擠占有限的財(cái)政補(bǔ)助資金，可能會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生人員經(jīng)費(fèi)分配不足以及加劇硬件資源利用的低效率。在分級(jí)診療制度實(shí)施的背景下，應(yīng)當(dāng)注意抑制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)高精尖醫(yī)療設(shè)備的依賴，避免讓其朝著醫(yī)院模式發(fā)展，財(cái)政補(bǔ)助收入的撥付應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求情況，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能定位相適應(yīng)[9]。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的預(yù)防保健工作仍有改善空間

結(jié)合表2和表4可以得出，農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率、5歲以下兒童死亡率以及嬰兒死亡率逐年下降，一定程度上可以反映出農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生條件和居民的衛(wèi)生保健水平都得到了逐步改善，三者各自的權(quán)重也較大，分別為0.0738、0.0694和0.0770。這三個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)雖然有所改善，但與城市相比仍然存在較大差距，以嬰兒死亡率為例，2016年農(nóng)村地區(qū)嬰兒死亡率為7.9‰，是城市地區(qū)嬰兒死亡率4.1‰的兩倍以上。雖然城市與農(nóng)村存在地理位置差異，但人人享有的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)是無(wú)差異的。因此，在以兒童、孕產(chǎn)婦健康管理為代表的公共衛(wèi)生服務(wù)方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平尚有較大提升空間。隨著健康管理、預(yù)防保健理念不斷地深入人心，農(nóng)村居民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的需求會(huì)有所增長(zhǎng)。但公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目由于具有專業(yè)性較強(qiáng)，典型的公共物品等自身特點(diǎn)，需要相關(guān)財(cái)政資金、專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員以及配套政策支持。此外，由于預(yù)防保健帶來(lái)的收入較醫(yī)療服務(wù)收入低而通常不被基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視[9]，公共衛(wèi)生服務(wù)職能的有效落實(shí)有賴于政府的投入以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)自身的切實(shí)履行。我國(guó)目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償政策傾向于住院費(fèi)用的減免，而僅對(duì)少數(shù)病種的大額門診費(fèi)用給予報(bào)銷[11]，這與預(yù)防重于治療、健康保障的內(nèi)涵相悖。據(jù)本文研究結(jié)果顯示，在經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性中，次均門診醫(yī)藥費(fèi)用的重要程度要大于人均住院醫(yī)藥費(fèi)用的重要程度。隨著人口老齡化和疾病病譜慢性化的趨勢(shì)，門診費(fèi)用補(bǔ)償不足將會(huì)影響患慢病老年人對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的利用，因此基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償政策應(yīng)當(dāng)重視預(yù)防理念以及適應(yīng)人口老齡化的趨勢(shì)[12]。

四、幾點(diǎn)建議

(一)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)

一方面，政府應(yīng)當(dāng)通過(guò)政策引導(dǎo)、支持，繼續(xù)推進(jìn)農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生項(xiàng)目的實(shí)施，提高基層衛(wèi)生人員的專業(yè)素質(zhì)，著重增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生的數(shù)量，滿足基層首診工作的需要，適當(dāng)增加護(hù)理人員數(shù)量使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備提供護(hù)理和康復(fù)服務(wù)的人力資源條件，并為其建立完善的后續(xù)職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃，例如通過(guò)大醫(yī)院下派人員進(jìn)行臨床技術(shù)指導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員到醫(yī)院或院校進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式來(lái)不斷提高其醫(yī)療技術(shù)水平。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部應(yīng)當(dāng)積極落實(shí)衛(wèi)生人才引進(jìn)相關(guān)工作，建立完善的崗位體系與薪酬績(jī)效評(píng)價(jià)制度，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊(duì)伍扎根基層。

(二)改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助的支出結(jié)構(gòu)

在給予足額財(cái)政補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，財(cái)政資金的支出應(yīng)當(dāng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能范圍相適應(yīng)，以提高財(cái)政補(bǔ)助資金的利用效率。在硬件配置方面，財(cái)政補(bǔ)助的方向應(yīng)當(dāng)避免誘發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高精尖醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置規(guī)模的膨脹，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病對(duì)基礎(chǔ)性診療設(shè)備與設(shè)施如尿液分析儀、康復(fù)性器械等的需求情況，針對(duì)性地設(shè)立專項(xiàng)資金，有效提高基層醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。在軟件配置方面，要重視醫(yī)療技術(shù)崗位的人力資源培育。在基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施條件得到明顯改善后，財(cái)政補(bǔ)助重心應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)向衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)如全科醫(yī)生的人才引進(jìn)、技能培訓(xùn)等方面，增加對(duì)預(yù)防保健人員和護(hù)理人員的經(jīng)費(fèi)投入比重，保障其公共衛(wèi)生服務(wù)和康復(fù)護(hù)理功能的開(kāi)展和發(fā)揮，以積極應(yīng)對(duì)分級(jí)診療制度以及人口老齡化趨勢(shì)帶來(lái)的挑戰(zhàn)。

(三)重視預(yù)防保健工作，適當(dāng)擴(kuò)大基本醫(yī)療保障基金的門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍

在醫(yī)療費(fèi)用控制與健康管理理念不斷強(qiáng)化的背景下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變重治輕防觀念，重視機(jī)構(gòu)自身承擔(dān)的預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理以及健康教育等功能。落實(shí)本轄區(qū)范圍內(nèi)的建立健康檔案、健康教育宣傳、重點(diǎn)人群定期體檢等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用情況的監(jiān)督考核。根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際發(fā)病頻率、疾病病譜等情況，針對(duì)具有發(fā)病人群廣、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)特點(diǎn)的慢性病，適當(dāng)擴(kuò)大基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金對(duì)其門診費(fèi)用的補(bǔ)償范圍，保障患者對(duì)普通門診和預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的利用，減輕長(zhǎng)期依賴門診醫(yī)療服務(wù)的慢病老年患者的醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性和預(yù)防保健工作的實(shí)施效果。