河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(河南 洛陽 471003)

李 飛*

隨著患者和臨床醫(yī)生對疾病精準(zhǔn)診斷的追求，臨床上對無創(chuàng)性影像檢查的圖像分辨率、重疊率以及解剖結(jié)構(gòu)顯示等要求逐漸上升。增強CT檢查因操作簡便、準(zhǔn)確率高、空間分辨率高等優(yōu)勢已成為臨床上常用檢查方法之一，但其伴隨的電離輻射有導(dǎo)致癌癥發(fā)生率升高的風(fēng)險，因此受到醫(yī)務(wù)人員及患者廣泛關(guān)注[1-3]。Hua等[4]研究表明，增強CT檢查因?qū)Ρ葎┑氖褂糜袑?dǎo)致對比劑腎病發(fā)生的可能，與患者已存在的腎功能不全和造影劑用量等原因相關(guān)，使用大劑量高濃度造影劑有增加誘發(fā)腎病的風(fēng)險，增強CT圖像質(zhì)量與輻射劑量、造影劑劑量密切相關(guān)，如何在保證圖像質(zhì)量的前提下，盡可能降低輻射劑量、造影劑用量是臨床常見問題，目前主要是通過降低管電壓或調(diào)制自動管電流的方法解決，但效果不理想[5-7]。因此研究增強CT檢查中低管電壓低劑量低濃度造影劑方案對預(yù)防造影劑腎病至關(guān)重要，本研究選取我院放射科進行腎臟CT檢查的168例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取于我院放射科進行腎臟CT檢查的168例患者作為研究對象。隨機將患者分為觀察組與對照組，各84例；觀察組患者男性44例，女性40例，平均年齡為(57.69±11.49)歲，平均BMI為(26.37±1.9)kg/m2，腰圍86.21±9.29cm；對照組男性43例，女性41例，平均年齡為(57.72±11.49)歲，平均BMI為(26.41±1.9 )kg/m2，腰圍(86.23±9.29)cm。兩組患者年齡、性別以及BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：18.49Kg/m2≤BMI＜28.49kg/m2；年齡≥22歲；腰圍(男/女)≤100cm；研究對象或研究對象家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過敏者；有造影劑禁忌者；患有嚴(yán)重心肺疾病者。

1.2 方法所有患者均選用256層CT掃描儀(西門子炫速雙源CT- SOMATOM Definition Flash)三期增強掃描(包括皮質(zhì)期、實質(zhì)期以及排泄期)，掃描范圍從左側(cè)腎上腺區(qū)至腎下，并采用非離子型二聚體對比劑以4.5mL/s的流率經(jīng)肘正中靜脈注入60～70mL對比劑并用30mL生理鹽水沖管。觀察組患者掃描管電壓為100kVp，對照組患者掃描管電壓為120kVp，兩組患者使用造影劑碘海醇(GE Healthcare Ireland，國藥準(zhǔn)字J20100112，16g：50mL)，造影劑劑量取決于患者年齡、體重及全身情況，本研究使用270mgI/mL。圖像處理后使用自適應(yīng)統(tǒng)計迭代重建并設(shè)定為30%。兩組患者其他掃描參數(shù)相同，掃描觸發(fā)閾值為150HU，實質(zhì)期與排泄期分別于60s后以及180s后開始，掃描后將數(shù)據(jù)傳送至工作站進行重建與分析。測量由同一組醫(yī)師獨立進行，記錄所有研究對象皮質(zhì)期和實質(zhì)期腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)、病灶以及右腎門水平浮動脈的CT值以及實質(zhì)期右腎門水平下腔靜脈CT值，SD值作為圖像噪聲；測量兩組圖像中腎皮質(zhì)期腹主動脈、腎皮質(zhì)、豎脊肌以及的實質(zhì)期腎靜脈肌CT值及標(biāo)準(zhǔn)差，平掃測量腎皮質(zhì)的CT值。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)2名?？漆t(yī)師對圖像進行主觀評價[8]，根據(jù)圖像噪聲、軟組織對比度、腎實質(zhì)解剖層次及紋理清晰度對患者進行主觀評分：4分為好，3分為良，2分為可診斷，1分為差。其中圖像噪聲是重要考察要點，如2位醫(yī)師意見不統(tǒng)一則討論后做出一致結(jié)論。檢測病灶時應(yīng)避開周圍正常腎臟組織、壞死區(qū)，所有感興趣區(qū)(region of interest, ROI)測量腎皮質(zhì)應(yīng)避開偽影區(qū)，并向遠(yuǎn)端取3個層面進行測量并取均值；ROC統(tǒng)一設(shè)為25mm2圓形，計算機對比噪聲比[9](contrast to noise ratio，CNR)(病灶的CT值-鄰近腎皮質(zhì)的CT值)/N，信噪比[10](siginal to noise ratio，SNR)=病灶CT值/N。計算腎皮質(zhì)強化值[11]△Hu=皮質(zhì)期CT值-平掃CT值。本研究統(tǒng)計的輻射劑量通過CT自動計算得到容積CT劑量指數(shù)(Volume CT dose index，CTDlvol)、劑量長度乘積(Dose Length Product，DLP)以及全身有效劑量(effective dose，ED)。由計量長度乘積與轉(zhuǎn)換系數(shù)K[(k=0.014mSv/(mGy·cm)][12]相乘估計ED。攝入造影劑店總量(mg)=造影劑濃度×造影劑量。造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照造影劑使用后Cr升高25%以上，腎功能檢查以Cr、BUN、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)為主。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0進行分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率(%)表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組主觀評價分布兩組主觀分?jǐn)?shù)均≥3分，即滿足診斷要求，兩組主觀評價差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。典型病例影像學(xué)分析見圖1。

表1 兩組主觀評價分布(例)

圖1 典型病例影像圖。1A：觀察組男性患者，BMI 27.01kg/m2，腰圍為78cm，主觀評分4分；1B：觀察組男性患者，BMI 27.51kg/m2，腰圍為82cm，圖像噪聲較高，主觀評分3分。1C：對照組男性患者，BMI 26.97kg/m2，腰圍為83cm，主觀評分4分；1D：對照組男性患者，BMI 28.01kg/m2，腰圍為85cm，圖像噪聲較高，主觀評分3分。

2.2 兩組客觀評價分布觀察組實驗期腎髓質(zhì)CT值高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組皮質(zhì)期腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)、腹主動脈CT值高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組噪聲高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 輻射劑量與碘攝入量觀察組輻射劑量與碘攝入量明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者檢查前后腎功能比較兩組患者檢查前腎功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者檢查后與檢查前差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；對照組患者檢查后腎功能低于檢查前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對照組患者檢查后腎功能低于觀察組檢查后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05)，見表5。

表2 兩組客觀評價分布

表3 輻射劑量與碘攝入量(x-±s)

表4 兩組患者檢查前后腎功能比較(x-±s)

3 討 論

增強CT提高了病變與正常組織的對比度，對腎臟病變檢出、診斷及治療具有重要臨床價值，但相對于CT平掃而言也增加了患者的輻射劑量和造影劑腎病的風(fēng)險[13]。低管電壓增強CT掃描可以在不影響圖像以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下適當(dāng)降低造影劑用量[14]，降低造影劑用量和造影劑濃度在一定程度上有助于降低患者腎毒性風(fēng)險[15]。但如何在保證CT圖像質(zhì)量的前提下，盡可能減低管電壓、減少造影劑用量和造影劑濃度是臨床急需解決的問題。

本研究中，兩組患者圖像質(zhì)量主觀評價具有高度一致性，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明低濃度造影劑以及低管電壓掃描方案可在降低輻射劑量及碘總量的基礎(chǔ)上獲得與常規(guī)增強CT同等效果的圖像。本研究結(jié)果顯示，168例患者增強CT圖像主觀分?jǐn)?shù)均≥3分，也說明了造影劑濃度雖降低，但主觀評分均滿足診斷要求，獲得了滿意的圖像質(zhì)量。觀察組實驗期腎髓質(zhì)CT值高于對照組。觀察組皮質(zhì)期腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)、腹主動脈CT值高于對照組。低管電壓使平均光子能夠接近碘吸收并發(fā)出大量光電效應(yīng)，提高含碘組織CT值，且增強CT管電壓應(yīng)與造影劑濃度成正比，故在臨床診療中，使用低管電壓需要更改造影劑碘總量，盡可能避免強化組織結(jié)構(gòu)密度明顯增高。Nik等[16]研究表明，X線與造影劑中的碘能產(chǎn)生光電效應(yīng)，提高含碘組織的CT值，進而產(chǎn)生足夠?qū)Ρ刃Ч?，但圖像噪聲會逐漸增大，觀察組噪聲高于對照組，說明圖像噪聲變化與管電壓變化成反比，在其他參數(shù)不變的情況下，降低管電壓會造成圖像噪聲，仍存在管電壓過低導(dǎo)致圖像噪聲增加，增大了誤診、漏診的發(fā)生率。本研究中觀察組輻射劑量與碘攝入量明顯低于對照組，同時也說明了管電壓與輻射劑量、碘攝入量均具有一定聯(lián)系。造影劑腎病從現(xiàn)代造影技術(shù)廣泛開展后一直受到廣大醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，故預(yù)防造影劑腎病在臨床檢查中也至關(guān)重要，增強CT檢查會提高對比劑腎病的發(fā)病幾率，與患者已存在的腎功能不全和造影劑用量等原因相關(guān)，本研究中觀察組未出現(xiàn)造影劑腎病，但對照組患者普遍出現(xiàn)造影劑腎病，說明應(yīng)用低管電壓、低劑量的低濃度造影劑能夠明顯降低造影劑腎病發(fā)病的幾率。但本研究也存在一定局限性，即對體重較低和肥胖患者未做研究，未來將進一步針對患者體型降低或增加管電壓改善圖像質(zhì)量情況進一步深入研究。

綜上所述，患者腎臟增強CT選用100kVp管電壓以及80mL 270mgI/mL濃度的造影劑能夠保持良好的圖像質(zhì)量，并能減少輻射劑量及患者碘攝入量，在一定程度上能夠預(yù)防造影劑腎病。