謝雪華 趙杰 牛森

摘要：溫教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，以“脾虛濕熱”論治肥胖2型糖尿病患者療效顯著。溫教授認(rèn)為，肥胖2型糖尿病患者因嗜食肥甘厚味，加之情志不節(jié)、缺乏運(yùn)動(dòng)，形體肥胖，胃納過盛，日久脾胃功能減弱，脾失健運(yùn)，中焦?jié)駶嶂畾廑諟?，中滿日久化生內(nèi)熱，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾虛濕熱證者在臨床尤為多見。結(jié)合本病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，溫偉波教授提出以益氣健脾、清熱燥濕為治療原則，在治療上重視中藥的性味升降，用味甘以補(bǔ)脾氣，味苦以燥胃腑之濕，又可恢復(fù)肺臟通調(diào)水道的功能，結(jié)合患者的癥狀及舌脈象，靈活化裁，遣方用藥，療效顯著。

關(guān)鍵詞：肥胖2型糖尿病;脾癉;脾虛濕熱;溫偉波

中圖分類號(hào)：R587 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號(hào)：1007-2349（2020）02-0009-03

溫偉波教授是云南省名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌代謝性疾病20余年，對(duì)糖尿病病名病機(jī)和辨證論治有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和見解。筆者有幸隨師侍診，得其悉心指導(dǎo)，現(xiàn)將溫教授從“脾虛濕熱”論治肥胖2型糖尿病患者的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 溫偉波教授對(duì)肥胖2型糖尿病病名病機(jī)的認(rèn)識(shí)和見解 ?糖尿病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“三多一少（多飲、多食、多尿、消瘦）”為消渴的典型癥狀，“陰虛燥熱”為消渴的中心病機(jī)，常以“三消辨證”論治糖尿病。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，糖尿病患者體質(zhì)證候在發(fā)生變化，現(xiàn)代糖尿病患者大多肥胖，很多均沒有明顯的“三多一少”，而多見口干、口甘、口苦、疲乏無力等癥?！端貑枴て娌≌摗罚骸暗墼唬河胁】诟收撸∶麨楹?？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴[1]?！睖貍ゲń淌谡J(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》中之“脾癉”在古代可能包含一小部分人群，而現(xiàn)在可對(duì)應(yīng)大多數(shù)肥胖2型糖尿病患者。肥胖2型糖尿病以“脾癉”來論治，從古代文獻(xiàn)到現(xiàn)代患者證候來說是較為恰當(dāng)?shù)摹?/p>

隨著糖尿病患者體質(zhì)證候和糖尿病病程的改變，傳統(tǒng)三消辨證論治逐漸不能取得滿意效果，辨證的關(guān)鍵在于對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，我們不能為傳統(tǒng)“陰虛燥熱”病機(jī)思想所局限，需要與時(shí)俱進(jìn)。據(jù)古代文獻(xiàn)記載，中滿內(nèi)熱為“脾癉”核心病機(jī)，但溫教授認(rèn)為“中滿”還未完全概括其核心。一是食多可致中滿，但脾虛才是中滿之根本，中滿必有脾虛。飲食無節(jié)，胃納過盛，脾之負(fù)荷過重，日久脾氣虧虛，運(yùn)化不及，令人中滿。二是中滿必有濕濁，從而郁而化熱，脾癉不單有熱，更濕熱兼有。葉天士《溫?zé)嵴摗分杏校骸坝猩嗌习滋︷つ?，吐出濁濃涎沫者，其口必甜，此為‘脾癉，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也，盈滿則上泛，當(dāng)用佩蘭葉芳香辛散以逐之”。綜上，脾氣虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是其基本病機(jī)，病位在脾胃。這樣的病機(jī)概括比較完善準(zhǔn)確。

2 “脾虛濕熱”論治肥胖2型糖尿病的學(xué)術(shù)思想特點(diǎn)2.1 內(nèi)傷脾胃，百病由生 李東垣強(qiáng)調(diào)脾胃對(duì)于人體健康的重要性，依據(jù)臨床實(shí)踐，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的主張[2]，正如文中所說“無虛邪，則風(fēng)雨寒不能獨(dú)傷人，必先中虛邪，然后賊邪得入矣”，“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟經(jīng)絡(luò)皆病”，欲人知百病皆由脾胃衰而生也?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》載：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也?！本C上概而言之，李東垣認(rèn)為脾胃內(nèi)傷的原因不外乎飲食、勞倦、情志三般，三者在脾胃內(nèi)傷疾病中互為因果，相互交錯(cuò)影響。脾胃一榮俱榮，一損俱損，兩者功能相互依存，相互促進(jìn)。脾胃屬土，居中斡旋，與其他四臟關(guān)系密切，不論哪臟受邪或勞損內(nèi)傷，都會(huì)傷及脾胃，同時(shí)，各臟器的疾病也都可以通過脾胃來調(diào)和濡養(yǎng)、協(xié)調(diào)解決。正因如此，其臨證時(shí)均十分重視調(diào)理脾胃。在臨證選方用藥升降相互配伍，恢復(fù)脾胃升降功能是治療氣機(jī)逆亂、水液輸布失常引起的脾胃功能障礙性疾病的根本[3]。溫教授臨床在健脾藥黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)等基礎(chǔ)上常佐用柴胡、旋復(fù)花、代赭石等調(diào)整升降的藥物。

2.2 清熱燥濕，不忘暢中補(bǔ)虛 濕邪既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。濕為陰邪，困阻脾胃，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，且又易損傷脾陽而致脾虛;脾虛運(yùn)化無力，水濕內(nèi)聚，困阻于脾，阻礙脾的氣機(jī)流通及運(yùn)化水谷和水濕的功能。因此在臨床應(yīng)用時(shí)常化濕理氣并用，化濕兼顧健脾，使脾胃功能正常而有利于祛濕，臨床多以葛根芩連湯、黃連溫膽湯、三仁湯、連樸飲等方加減運(yùn)用脾虛濕熱證中，清熱法多選用苦寒清熱藥物，如黃連、黃芩、梔子、黃柏等，同時(shí)配伍干姜一辛一降消痞散結(jié)，亦取半夏瀉心湯之義，茯苓、薏仁、滑石等使?jié)裥皬男”愣觥；瘽袼幊Ｓ韬駱恪⑸n術(shù)、藿香、砂仁、白豆蔻等，因此類芳香之品多能行氣燥濕。然而，濕熱之邪的滋生與脾虛濕蘊(yùn)，日久積濕化熱有關(guān)系，故在采取清熱祛濕治法時(shí)，常佐以太子參、白術(shù)等健脾補(bǔ)虛藥物，以治其根。

2.3 燥濕相濟(jì)，以從其性 脾為太陰濕土，其性濕;胃為陽明燥金，其性燥。故脾性濕而喜燥，胃性燥而喜潤(rùn)，脾胃濕燥屬性雖相反，然其功能的發(fā)揮則須濕燥相濟(jì)。胃燥得脾濕之滋潤(rùn)才能下降濁氣，脾濕得胃燥之相助才能化生清氣上升，這樣才能使水谷精微化生有序，源源不絕。臨證治療常酌加燥脾之品與養(yǎng)胃陰藥，每獲良效。常用燥脾之品有木香、蒼術(shù)、藿香、紫蘇梗等。

2.4 博古通今，辨證辨病相結(jié)合 溫教授在診治疾病中，不僅十分重視研習(xí)中醫(yī)經(jīng)典理論，同時(shí)亦不忘關(guān)注現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展，博古而又不拘泥于古，通今又不背離經(jīng)典理論，在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，注重辨證與辨病相結(jié)合。對(duì)糖尿病的診治，不單注重“證”的把控，還重視患者健康教育、血糖監(jiān)測(cè)及病情輕重緩急的把控，排除急癥，合理治療;用藥上常在辨證論治的基礎(chǔ)上加入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)可調(diào)控血糖、改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)組織內(nèi)的氧化應(yīng)激水平及降低全身炎癥反應(yīng)、改善受損傷的β細(xì)胞的功能，如鬼箭羽、荔枝核、翻白草、山藥等藥物[4-6]。

2.5 調(diào)暢情志，重生活方式調(diào)整 在社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的增快和工作生活壓力的增大，人們長(zhǎng)期處于緊張、焦慮，抑郁之中。如《素問》中說：“土得木而達(dá)。”正如《讀醫(yī)隨筆》說：“凡臟腑十二經(jīng)脈之氣化，皆必藉肝膽之氣鼓舞之，始能條暢之而不病。”由此可見中醫(yī)強(qiáng)調(diào)屯情內(nèi)傷為致病因素之一，脾胃的運(yùn)化功能正常與否與肝的疏泄功能密切相關(guān)。因此溫教授認(rèn)為消渴病患者多有肝郁氣滯參與其中，因此在治療上導(dǎo)師十分注重中醫(yī)情志療法在診療疾病中的重要性，幫助患者建立起積極樂觀的心態(tài)，消除緊張、恐懼、消極心理，排憂解難，怡情養(yǎng)性，使氣機(jī)調(diào)和，營(yíng)衛(wèi)通利。并注重飲食有節(jié)，定時(shí)定量定餐，切忌貪涼飲冷，戒煙限酒，避免助濕生熱，確定了疏肝解郁、調(diào)暢情志，并酌情給予疏導(dǎo)與暗示的治療方式。

3 驗(yàn)案舉隅

患者李某，男，62歲，身高170 cm，體重83 kg，BMI：28.72 kg/m2。因“反復(fù)口干苦、疲乏無力3月”于2018年5月30日就診于溫教授門診。2型糖尿病病史2年，平素未控制飲食，運(yùn)動(dòng)亦不規(guī)律，一直服用“二甲雙胍，0.5 g，tid”控制血糖，監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)在“空腹7-8 mmo/L、餐后9-11 mmo/L”之間，患者訴近3月來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)口干苦、頭昏身困重、疲乏無力等癥，為求中西醫(yī)結(jié)合診治求診于溫教授門診。既往血脂異常、高尿酸血癥病10年，高血壓病8年?，F(xiàn)癥見：口干、口苦，常感身體困重，頭昏頭暈，脘腹脹滿，乏力汗出，大便黏滯不爽，舌暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數(shù)。門診隨機(jī)微量血糖（約午餐后3小時(shí)）：10.9 mmol/L。溫教授辨證屬“脾癉”之脾虛濕熱證，治以益氣健脾，清熱燥濕。予自擬方，藥用：粉葛30 g，黃連15 g，炒黃芩15 g，天花粉15 g，玄參30 g，炒蒼術(shù)15 g，太子參20 g，山藥30 g，翻白草30 g，炒荔枝核30 g，黃芪20 g，桑葉15 g，茯苓30 g，生地20 g。7劑，日1劑，水煎服。囑西藥照前繼服不變，飲食宜清淡，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

2018年6月8日二診，服藥后腹脹、汗出減輕，大便成形，仍覺頭昏、口干口苦，舌胖大，邊有齒痕，質(zhì)稍紫暗，苔膩微黃，脈濡緩。上方加郁金、石菖蒲各15 g，丹參20 g，黃連增至20 g。

2018年7月11日三診，以上方出入共服藥20劑后，近1月空腹血糖控制在6.5 mmol/L左右，餐后2 h血糖波動(dòng)在8.0 mmol/L左右，體重較前下降至79kg，BMI：27.34 kg/m2。原方去炒芩，增加黃連量至30 g，干姜10 g繼服30劑，自覺神清氣爽，諸癥皆除，亦無胃脘不適之證。自測(cè)空腹血糖控制在6.0 mmol/L左右，餐后血糖在8 mmol/L左右，體重下降至77 kg，BMI：26.64 kg/m2。之后患者簡(jiǎn)短服中藥，節(jié)制飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，體重保持在77kg至78kg左右。

按：該患者平素嗜食肥甘厚味，飲食無節(jié)，運(yùn)動(dòng)過少，胃納過盛，日久脾胃功能減弱，脾失健運(yùn)，中焦?jié)駶嶂畾廑諟袧M日久化生內(nèi)熱，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。脾氣虛多見乏力、汗出;濕熱蒙蔽清竅，清陽不升則見頭昏頭暈;濕濁之氣壅滯可見身體困重、脘腹脹滿;濕熱內(nèi)蘊(yùn)故口干苦，大便粘滯不爽;舌暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數(shù)為脾氣虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之舌脈象。治以益氣健脾、清熱燥濕?？v觀全方，辛甘與味苦藥合用，泄陰濁，降胃腑，升清陽，健脾土。健脾益氣與升脾臟清陽之藥合用，則脾臟升清之功復(fù)，脾臟虧虛之氣可補(bǔ);燥濕與清熱藥并用，則能祛中焦?jié)駸嶂埃節(jié)衽c熱邪俱去。加重味苦的清熱藥味能清胃腑濕熱之邪、亦可加強(qiáng)肺臟宣發(fā)肅降以助脾散精的功能。燥濕與滋陰藥同用可防過燥傷陰之弊，補(bǔ)益藥稍加性溫行氣藥，即不會(huì)因峻補(bǔ)而壅滯太過，又能防止寒涼傷胃，行氣藥與活血藥物同用則氣行血暢，氣血和順，臟腑安和，三焦通達(dá)無阻，有助于精微四布之功。而除濕熱之外，本病日久還存在“瘀血、氣郁”之證，舌質(zhì)暗紅則為內(nèi)有瘀血之象。因此，治療本證，當(dāng)抓住脾虛之本，濕熱、瘀血、氣郁之標(biāo)，標(biāo)本同治，故取得滿意療效。

4 小結(jié)

溫偉波教授治療糖尿病，不局限于傳統(tǒng)理念，特別對(duì)于肥胖2型糖尿病的中醫(yī)診治有自己的獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和見解，提出“脾虛濕熱”論治糖尿病，病機(jī)把握準(zhǔn)確，提出以健脾益氣，清熱燥濕為治療原則防治此病?！秲?nèi)經(jīng)》：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之;脾苦濕，急食苦以燥之;肺苦氣上逆，急食苦以泄之?！睖亟淌谥匾曋兴幍男晕渡?，重視臟腑五行之生化制約，在遣方用藥上用味甘以補(bǔ)脾氣，味苦以燥胃腑之濕，又可恢復(fù)肺臟通調(diào)水道的功能。方中諸藥配伍新穎合理，繁而不雜，療效顯著。

參考文獻(xiàn)：

[1]高泓，謝春光，趙旭.淺析古代醫(yī)籍對(duì)消渴病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2009，20（8）：1859-1860.

[2]文魁，丁國(guó)華.脾胃論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]郭元敏，徐有水，劉日才.試述中醫(yī)升降理論在脾胃病臨床中的運(yùn)用[J].浙江中醫(yī)雜志，2010，45（10）：718-720.

[4]羅春，步世忠，王福艷.葛根素治療2型糖尿病的藥理機(jī)制和臨床進(jìn)展[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，36（11）：1582-1585.

[5]朱明磊，唐微，官守濤.山藥多糖對(duì)糖尿病小鼠降血糖作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（8）：1524，1527.

[6]陳志遠(yuǎn)，王興.中藥鬼箭羽降血糖研究進(jìn)展[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7（3）：501-502.

（收稿日期：2019-12-12）