李 浪，李承芬

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)具有發(fā)病率、致死率、致殘率均高的特點(diǎn)[1]，嚴(yán)重威脅著病人的身體健康和生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代生活環(huán)境中的不利因素逐漸增加，社會(huì)老齡化的加劇，ACI發(fā)病率處于上升趨勢(shì)[2]。如何切實(shí)有效地改善病人預(yù)后，提高病人生存質(zhì)量，是當(dāng)下研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，有指南提出，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)治療手段，能有效提高臨床療效，促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)[3]；同時(shí)近年來(lái)有研究指出，血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與腦梗死病人繼發(fā)損害關(guān)系密切[4]，降低血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平也成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。本研究運(yùn)用化痰通絡(luò)湯治療急性腦梗死病人，并觀察其臨床療效及對(duì)hs-CRP、IL-6、TNF-α水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院腦病科2016年7月—2017年12月收治的ACI病人80例，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，各40例。對(duì)照組，男21例，女19例；年齡46～70(63.7±3.6)歲；發(fā)病時(shí)間1.5～48.0(11.6±3.5)h；合并高血壓23例，高血脂17例，糖尿病11例。治療組，男20例，女20例；年齡47～70(62.8±4.1)歲；發(fā)病時(shí)間2.0～47.0(10.7±4.1)h；合并高血壓25例，高血脂15例，糖尿病12例。兩組在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間及合并疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)臨床診療指南釋義》[5]和《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表編制及方法學(xué)探討》[6]制定，辨證屬風(fēng)痰瘀阻者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)；②第1次發(fā)病或既往僅有1次發(fā)病且未遺留神經(jīng)功能障礙；③年齡45～70歲；④發(fā)病時(shí)間不超過(guò)48 h，未進(jìn)行溶栓治療；⑤所有納入病人均自愿參加且簽訂相關(guān)同意文書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近1個(gè)月來(lái)有服用調(diào)脂、抗血小板藥物者；②合并其他心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重異常者；③既往腦卒中遺留神經(jīng)功能障礙，或其他疾病影響肢體活動(dòng)，影響相關(guān)量表評(píng)分者；④因其他各種原因難以完成系統(tǒng)化治療，依從性差者。

1.4 治療方法 對(duì)照組根據(jù)指南建議，給予抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)等對(duì)癥治療，同時(shí)根據(jù)病人并發(fā)癥不同，給予降壓、調(diào)控血糖、抗感染等對(duì)癥處理，有需要者給予脫水降顱內(nèi)壓治療。治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，給予化痰通絡(luò)湯口服，組方：膽南星6 g，天竺黃12 g，半夏9 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，香附12 g，天麻15 g，酒大黃6 g，丹參15 g，桃仁9 g，紅花9 g。在我院藥房以煎藥機(jī)水煎服，每次150 mL，每日3次。兩組均以2周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)價(jià)臨床治療效果。

1.5 觀察指標(biāo) ①兩組治療前后臨床療效、中醫(yī)證候積分；②兩組治療前后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表(FMA)、Barthel 指數(shù)(BI)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分；③兩組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年試行)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)證候積分減低幅度>75%，其相關(guān)癥狀體征明顯減輕；有效：中醫(yī)證候積分減低幅度>30%且≤75%，其相關(guān)癥狀體征有所減輕；無(wú)效：中醫(yī)證候積分減低幅度<30%，其相關(guān)癥狀體征無(wú)明顯變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為92.5%，對(duì)照組總有效率為77.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

與對(duì)照組比較，①P<0.05。

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降(P<0.01)，且治療組下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

與本組治療前比較，①P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

2.3 兩組FMA、BI、NIHSS評(píng)分比較 兩組治療后FMA、BI、NIHSS評(píng)分均較治療前改善(P<0.01)，且治療組改善幅度較對(duì)照組更明顯(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組BI、FMA、NIHSS評(píng)分比較(±s) 單位：分

與本組治療前比較，①P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.01。

2.4 兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較 治療后兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯下降(P<0.01)，且治療組下降幅度較對(duì)照組更明顯(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

項(xiàng)目組別例數(shù)治療前治療后hs-CRP(mg/L)治療組4014.59±2.177.11±1.12①②對(duì)照組4014.25±1.639.85±1.30①TNF-α(ng/L)治療組4029.39±3.2314.49±2.52①②對(duì)照組4028.74±3.4620.43±2.98① IL-6(ng/L)治療組4079.37±9.5854.89±6.57①②對(duì)照組4077.69±10.0165.03±7.75①

與本組治療前比較，①P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.01。

3 討 論

ACI是指腦組織因缺血缺氧而引發(fā)的局限性壞死，進(jìn)而引起某些神經(jīng)功能缺失的一種常見(jiàn)疾病，歸于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病范圍。中風(fēng)病的病因病機(jī)分類相當(dāng)繁雜，包括內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)、血瘀、痰濁、邪熱、陰虛等[7]，由于“風(fēng)”“痰”“瘀”三要素既可為中風(fēng)病之病因，又是本病發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物，故中風(fēng)病以風(fēng)痰瘀阻證為最常見(jiàn)證型[8]，治療上應(yīng)祛風(fēng)化痰，活血通絡(luò)，故予以化痰祛瘀湯。

化痰祛瘀湯中，半夏、白術(shù)起健脾、化痰、燥濕之效，為君藥。茯苓健脾且能利濕，脾健則生痰無(wú)源；膽南星與天竺黃能清熱化痰；香附理氣疏肝，同時(shí)體現(xiàn)了“治痰先治氣”思想；四者共為臣藥。天麻平肝熄風(fēng)，丹參、桃仁、紅花三藥均能活血、化瘀、通絡(luò)，為佐藥。酒大黃泄熱、通腑、祛瘀，為使藥。綜合諸藥，共奏化痰熄

風(fēng)，活血通絡(luò)之效?，F(xiàn)代藥理研究提示，半夏可明顯降低血脂水平，而血脂水平是腦卒中疾病的重要危險(xiǎn)因素之一[9]。川芎所含的生物堿川芎嗪有明顯擴(kuò)張血管，增加血流量，抵抗缺氧環(huán)境，改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成等諸多效用[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，本方可通過(guò)降低腦梗死模型大鼠GADD153/CHOP與JNK1基因的表達(dá)，從而對(duì)抗神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[11]，還能抑制腦梗死模型大鼠腦組織中細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)的表達(dá)，從而起到減輕腦損傷、幫助神經(jīng)功能恢復(fù)的效果[12]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，炎癥反應(yīng)與ACI出現(xiàn)繼發(fā)損害密切相關(guān)[13]。ACI的病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)，而炎癥反應(yīng)正是AS發(fā)生的原因和進(jìn)展的因素。hs-CRP是反映體內(nèi)炎癥情況的靈敏指標(biāo)， ACI病人hs-CRP升高幅度與腦組織損傷情況呈正相關(guān)，并可作為病人死亡或殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[14]。IL-6是一種促炎性細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)TNF-α、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、C反應(yīng)蛋白(CRP)等多種因子表達(dá)，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，其也是反映ACI病人病情進(jìn)展情況的重要標(biāo)志和獨(dú)立損害因子[15]。TNF-α可促進(jìn)一氧化氮(NO)等具有神經(jīng)毒性的物質(zhì)釋放，加劇局部炎癥反應(yīng)，對(duì)缺血性腦組織進(jìn)一步造成損傷。TNF-α同樣也是觀察ACI病情進(jìn)展程度的重要指標(biāo)[16]。上述研究說(shuō)明，hs-CRP、IL-6、TNF-α在ACI病程中起著重要的負(fù)面作用，也說(shuō)明hs-CRP、IL-6、TNF-α可作為反映ACI嚴(yán)重程度的觀察指標(biāo)。因此，抑制炎癥反應(yīng)是減輕彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)病人腦組織損傷的重要方向之一。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯下降，且治療組較對(duì)照組下降幅度更大，說(shuō)明化痰通絡(luò)湯能有效抑制炎癥反應(yīng)，減輕腦組織損傷。兩組治療后FMA、BI、NIHSS評(píng)分均改善，治療組改善幅度更大；且治療組中醫(yī)證候積分和臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明化痰通絡(luò)湯結(jié)合西醫(yī)治療，能有效減輕病人中醫(yī)證候，能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高肢體活動(dòng)能力，減少致殘情況的發(fā)生。

綜上所述，化痰通絡(luò)湯可提高ACI病人的臨床療效，降低中醫(yī)證候積分，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，其機(jī)制與降低炎癥指標(biāo)hs-CRP、IL-6、TNF-α水平有關(guān)。本研究存在樣本量較小的問(wèn)題，可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，優(yōu)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)，提高研究質(zhì)量，并探索該方的現(xiàn)代藥理學(xué)機(jī)制。