郭冬麗，周哲屹，2，徐 宏，盧昌均

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后很常見的并發(fā)癥，一般在腦卒中急性期(約1個(gè)月)后開始出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后3個(gè)月內(nèi)的PSD發(fā)病率為18%～60%[1]。PSD以腦卒中后出現(xiàn)興趣減低、不喜交流、容易疲勞、情緒低沉等癥狀為主要表現(xiàn)，常伴有食欲減弱、思維遲鈍、悲觀絕望等，嚴(yán)重者可能有自殺傾向及行為異常。PSD病程較長(zhǎng)，療效不佳，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，極大地加重病人家庭負(fù)擔(dān)，可能增加腦卒中的再發(fā)率和死亡率。目前國(guó)內(nèi)西醫(yī)治療多以單胺氧化酶抑制劑及三環(huán)類抗抑郁藥為主，但這些藥物的依賴性強(qiáng)，不良反應(yīng)多，造成病人依從性差[2]。近年來(lái)，本課題組運(yùn)用壯醫(yī)藥方葫蘆夜交湯治療PSD取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取柳州市中醫(yī)醫(yī)院2013年3月—2016年3月腦病科住院及門診確診為PSD的病人60例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。觀察組，男16例，女14例；年齡45～76(63±9)歲；病程4.0～22.0(13.7±5.1)周；腦梗死26例，腦出血4例。對(duì)照組，男17例，女13例；年齡42～80(62±10)歲；病程3.0～23.0(14.1±5.4)周；腦梗死27例，腦出血3例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)高等院校教材《神經(jīng)病學(xué)》(第6版)中腦梗死、腦出血的相關(guān)診斷[3]，經(jīng)頭顱CT或者頭顱磁共振(MRI)影像學(xué)檢查確定。PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)中關(guān)于腦卒中后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥18分；③年齡18～80歲；④意識(shí)清楚，沒(méi)有嚴(yán)重失語(yǔ)，能配合問(wèn)答及量表填寫；⑤既往無(wú)其他精神異常類疾??；⑥除外采用其他用藥或治療可能影響評(píng)價(jià)指標(biāo)者；⑦知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；②哺乳期或妊娠期病人；③依從性差，不能配合治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療過(guò)程中出現(xiàn)病情加重、腦梗死再發(fā)及其他原因不能繼續(xù)原方案；②治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)；③治療過(guò)程中病人要求退出者。記錄病人情況，納入最終統(tǒng)計(jì)中。

1.6 方法 兩組均采用腦卒中的常規(guī)治療，包括降糖、降壓、穩(wěn)定斑塊等，輔以心理輔導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組予以鹽酸帕羅西汀片(中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043)，每次20 mg，每日1次；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用葫蘆夜交湯(組方：葫蘆茶15 g，夜交藤10 g，玉郎散10 g，大紅鉆15 g，白芍20 g)，上五味藥，加水1 000 mL，煎至400 mL(由我院煮藥室統(tǒng)一制備，分裝成每袋200 mL，常溫或低溫0～5 ℃保存)，每日1劑，早晚2次飯后1～2 h分服(每次200 mL)，4周為1個(gè)療程。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組病人均于治療前與治療后2周、4周進(jìn)行量表評(píng)定。以HAMD評(píng)分[5]為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，①治愈：治療后HAMD總分<8分或減分率>75%；②顯效：治療后HAMD總分較治療前減少>50%，且≤75%；③好轉(zhuǎn)：治療后HAMD總分較治療前減少>25%，且≤50%；④無(wú)效：治療后HAMD總分較治療前減少≤25%或病情惡化。減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為76.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，P>0.05。

2.2 兩組HAMD評(píng)分比較 治療后2周、4周兩組HAMD評(píng)分均較治療前降低，治療4周后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)治療前治療后2周治療后4周對(duì)照組3022.65±6.4718.61±6.58①13.25±4.68① 觀察組3023.42±7.0415.54±5.63①10.76±4.59①②

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組同期比較，②P<0.05。

2.3 兩組睡眠積分量表評(píng)分比較 治療2周、4周后兩組睡眠積分量表評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后睡眠積分量表評(píng)分比較(±s) 單位：分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組同期比較，②P<0.05。

3 討 論

PSD作為腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，能夠影響病人心理健康，還會(huì)對(duì)病人神經(jīng)康復(fù)產(chǎn)生較大影響，導(dǎo)致病情惡性循環(huán)，病程延長(zhǎng)。Paolucci等[6]通過(guò)大樣本、多中心研究認(rèn)為PSD 1周后發(fā)病率為36%，其中輕度抑郁狀態(tài)占80%。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為其發(fā)生率為41.8%[7]。PSD發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說(shuō)目前占主導(dǎo)地位，認(rèn)為腦部神經(jīng)遞質(zhì)的改變發(fā)揮重要作用，腦卒中后損傷了與情感表達(dá)相關(guān)的神經(jīng)元，影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，從而引起精神情感障礙[8-10]。抑郁癥相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)中，5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)具有廣泛生物學(xué)活性，參與人體多種心理反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，如睡眠節(jié)律、精神活動(dòng)、情緒反應(yīng)等，其分泌減少或表達(dá)受限，均可導(dǎo)致抑郁發(fā)生[11-13]。5-HT能神經(jīng)元和NE能胞體位于腦干，其軸突通過(guò)丘腦及基底神經(jīng)節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，腦卒中導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)-皮質(zhì)-紋狀體-丘腦等神經(jīng)元缺血缺氧、壞死，神經(jīng)遞質(zhì)通路破壞，影響區(qū)域內(nèi)的NE能和5-HT能的神經(jīng)通路，使NE和5-HT含量下降[14]。另外，研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后體內(nèi)炎性因子增加，如白介素6、腫瘤壞死因子等，此類炎性因子在體內(nèi)積聚引起的繼發(fā)炎癥損傷進(jìn)一步導(dǎo)致抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[15-17]。睡眠對(duì)人體體力和腦力恢復(fù)以及精神活動(dòng)正常進(jìn)行起積極作用[18]。睡眠障礙在PSD的病人中很常見，同時(shí)也是病人最為痛苦的臨床癥狀之一。睡眠障礙和絕望感、焦慮、軀體化等癥狀在PSD 病人中較嚴(yán)重[19-20]。李沖等[21]認(rèn)為腦梗死病人會(huì)出現(xiàn)睡眠量的減少，伴睡眠質(zhì)的改變，尤其以快速動(dòng)眼期(REM)睡眠時(shí)間及活動(dòng)度的改變?yōu)樘卣?。PSD出現(xiàn)睡眠障礙的可能機(jī)制是：①腦卒中直接損害了睡眠覺(jué)醒系統(tǒng)；②腦卒中損害了第三腦室側(cè)壁或下丘腦，使病人出現(xiàn)持久性昏睡；③腦卒中后的神經(jīng)生物學(xué)改變，影響了神經(jīng)遞質(zhì)NE能和5-HT能神經(jīng)通路的神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致NE和5-HT含量下降[22]；④社會(huì)心理等影響。

目前針對(duì)PSD的治療方案臨床仍以藥物為主，包括三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)、5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)、5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRIs)等，但因抗抑郁藥物起效時(shí)間慢，遠(yuǎn)期療效不確切，并有嗜睡、體重增加、震顫、消化道反應(yīng)、便秘、癲癇等不良反應(yīng)，使病人的依從性較差。心理治療也是PSD的常用方法，個(gè)體化的心理支持和健康教育可以改善抑郁病人癥狀，建立良好認(rèn)知和行為方式，但對(duì)于腦卒中病人而言，由于大腦功能受損，很多病人合并認(rèn)知功能障礙，理解、言語(yǔ)功能下降，心理療法臨床使用受限。隨著現(xiàn)代康復(fù)手段的發(fā)展，新型物理治療也被廣泛使用[23-24]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥不僅歷史悠久，且因價(jià)格低廉、療效確切、安全無(wú)毒副作用，在PSD的治療中也被廣泛應(yīng)用[25]。 壯醫(yī)理論認(rèn)為，疾病并非無(wú)中生有，乃系氣血分配不均衡，同時(shí)受到痧、毒、蠱、瘴、風(fēng)、濕等邪氣的侵犯，天、地、人三氣失調(diào)，從而不能同步運(yùn)行，或使人體三道兩路(谷道、氣道、水道和龍路、火路)阻塞，則出現(xiàn)機(jī)體功能障礙，而藥物經(jīng)口直接進(jìn)入谷道，通過(guò)龍路、火路網(wǎng)絡(luò)輸布全身，直達(dá)病所，從而起到治療作用[26-27]。壯醫(yī)中無(wú)“腦卒中后抑郁”的病名，亦無(wú)中醫(yī)郁病的名稱。通過(guò)對(duì)壯醫(yī)文獻(xiàn)整理，本課題組認(rèn)為，PSD相當(dāng)于壯族喃咩唅病，屬于火路內(nèi)科疾病?；鹇凡≈饕l(fā)病機(jī)制是外感毒邪或內(nèi)傷之毒傷于火路，導(dǎo)致火路氣滯或火路瘀阻，使火路輸布功能失調(diào)，進(jìn)而三氣運(yùn)行不能同步而發(fā)病，而出現(xiàn)情緒消極、興趣減弱、思維遲鈍、食欲減退等臨床癥狀[28]。火路病的治療原則當(dāng)祛邪解毒、疏通火路(行氣通路、祛瘀通路)，即祛除外感或內(nèi)傷之邪毒，使火路通暢，傳導(dǎo)正常，從而達(dá)到三氣同步。

葫蘆夜交湯由葫蘆茶、夜交藤、玉郎散、大紅鉆、白芍藥5味藥物組成。夜交藤味甘微苦，入心、肝經(jīng)，有養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)的功效，為主藥。葫蘆茶，又名剃刀柄、蟲草等，為豆科山螞蝗屬植物，有清熱解毒、消積利濕等功效，為母藥。玉郎散為壯族傳統(tǒng)民族藥，為幫藥，用于治療血虛頭暈、失眠、中風(fēng)偏癱等疾病。近年來(lái)，研究表明玉郎散還具有補(bǔ)氣、補(bǔ)血、抗缺氧、提高免疫力等作用[29]。大紅鉆為壯族民間常用藥物，屬壯族火路常用藥，其氣清香、味澀苦、性平，有祛風(fēng)除濕、理氣止痛等作用，可用于諸氣血瘀滯之證，為幫藥，臨床常用于風(fēng)濕、半身不遂、產(chǎn)后風(fēng)癱等[30]病癥的治療。白芍藥入肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗之功，為帶藥。此方反映了壯醫(yī)典型的組方原則，五藥合用，清熱解毒、祛風(fēng)除濕、調(diào)暢氣血，使火路通暢、傳導(dǎo)正常，從而達(dá)到氣血調(diào)和、三氣同步的生理狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，葫蘆夜交湯配合西藥帕羅西汀治療PSD，可有效減少HAMD評(píng)分，減輕病人抑郁癥狀，療效較好，并能顯著改善病人的睡眠質(zhì)量。但夜交葫蘆湯通過(guò)何種機(jī)制進(jìn)行作用，是否能夠影響病人腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)情況值得探討。

綜上所述，夜交葫蘆湯配合帕羅西通可以改善PSD病人臨床癥狀和睡眠情況，療效確切。但本研究觀察時(shí)間尚短，病例數(shù)較少，葫蘆夜交湯治療PSD的多中心、大規(guī)模、病例對(duì)照研究仍需進(jìn)行，其作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。