朱小山，馬可忠，周漢云，楊 峰，劉建飛

冠心病是中國乃至全球面臨的一個(gè)較為嚴(yán)峻的社會及健康問題，全球每年死于冠心病者超過700萬人，2010年我國冠心病病人已超過千萬，其罹患人群隨著物質(zhì)生活水平提高、體力勞動減少、人均壽命的延長呈現(xiàn)出逐年遞增趨勢，對人們身心健康的影響已不容忽視，早期篩查和診斷、準(zhǔn)確評估病情是開展針對性防治的關(guān)鍵[1-3]。冠狀動脈造影作為確診及病情評估的最有價(jià)值指標(biāo)雖得到公認(rèn)，但其伴隨的檢查創(chuàng)傷也不可避免，而尋求無創(chuàng)、可靠的輔助指標(biāo)仍有重要意義。血同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)作為一種含硫氨基酸與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等血管病理過程緊密相關(guān)；高遷移率族蛋白B1(high-mobility group box 1 protein，HMGB1)是一個(gè)反映血管炎性反應(yīng)的敏感標(biāo)志物。本研究探討Hcy、HMGB1與冠心病發(fā)生及嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月—2016年12月就診于我院的冠心病病人129例，設(shè)為病例組；同期于體檢中心選取60名健康體檢者，設(shè)為對照組。病例組，男77例，女52例；年齡35～77(56.95±7.02)歲；體質(zhì)指數(shù)18.23～27.55(23.19±1.85) kg/m2。對照組，男35例，女25例；年齡30～81(55.85±8.01)歲；體質(zhì)指數(shù)17.85～27.96(23.35±1.92)kg/m2。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病例組診斷滿足《美國冠心病診斷與治療指南·第2版》[4]且經(jīng)冠狀動脈造影檢查進(jìn)一步確診，對照組為健康人群且無冠心病家族史；②年齡>18歲，臨床資料完整；③對本研究知情并簽署同意書，且通過我院倫理委員會審批。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并先天性心臟病、心肌病、心瓣膜病、心力衰竭(無法控制)、風(fēng)濕性心臟病等冠心病以外其他心臟病或惡性腫瘤等嚴(yán)重危及生命基礎(chǔ)病者；②孕婦、哺乳期婦女、神經(jīng)精神異常等無法研究者；③無法進(jìn)行血Hcy、HMGB1檢測或近期接受激素、免疫抑制劑等可能影響檢測指標(biāo)者。

1.3 病例組分組方法 ①依據(jù)冠心病不同類型，將急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)、穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)者分別設(shè)為ACS組(78例)、SAP組(51例)。②依據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，將冠狀動脈受累數(shù)量為1支、2支、≥3支者分別設(shè)為單支組(56例)、雙支組(37例)、多支組(36例)。③采用Gensini積分法評估冠狀動脈狹窄程度，將總積分>49.0分、>17.0分且≤49.0分、≤17.0分者分別設(shè)為重度組(34例)、中度組(42例)、輕度組(53例)。

1.4 檢查及檢測方法

1.4.1 冠狀動脈造影 與兩名具有副高級以上職稱介入科醫(yī)師，采用Judikin法[5]經(jīng)數(shù)字減影血管造影機(jī)(型號：Allura Xper FD-20；廠家：荷蘭PHILIPS公司)，同時(shí)參照Gensini積分系統(tǒng)進(jìn)行逐一評定。

1.4.2 血Hcy、HMGB1檢測 病例組入院第2天清晨、對照組于體檢當(dāng)天，取安靜30 min、空腹8 h以上外周靜脈血，每管約5 mL，離心后(3 500 r/min、15 min)將血清保存于-70 ℃的冰箱中備用。血清Hcy采用S-腺苷水解酶法、HMGB1采用酶聯(lián)免疫吸附法，經(jīng)全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號：Asvia Centaur XP型；廠家：德國西門子公司)檢測，操作分別按照深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司、上海榮盛生物藥業(yè)有限公司、日本世諾臨床診斷制品株式會社提供的試劑盒說明書進(jìn)行，血Hcy、HMGB1的正常范圍分別為0～15 μmol/L、2.5～80.0 μg/L。檢驗(yàn)操作在我院同一名高年資檢驗(yàn)技師的指導(dǎo)下由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)技師獨(dú)立完成。

2 結(jié) 果

2.1 病例組與對照組血Hcy、HMGB1水平比較 病例組血Hcy、HMGB1水平高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

組別樣本量Hcy(μmol/L)HMGB1(μg/L)病例組12925.82±4.85214.35±41.05對照組605.33±1.4135.04±9.14t值19.00829.114P0.0000.000

2.2 冠心病不同分型組血Hcy、HMGB1水平比較 冠心病不同分型組血Hcy、HMGB1水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血Hcy：ACS組高于SAP組、對照組(q=11.365，P=0.007；q=15.207，P=0.000)，SAP組高于對照組(q=10.298，P=0.011)。血HMGB1：ACS組高于SAP組、對照組(q=12.658，P=0.002；q=16.521，P=0.000)，SAP組高于對照組(q=9.254，P=0.019)。詳見表2。

組別樣本量Hcy(μmol/L)HMGB1(μg/L)ACS組7835.69±4.35305.47±42.24SAP組5115.05±2.62①162.36±38.52①對照組60 5.33±1.41①② 35.04±9.14①②F值57.48738.696P0.0000.000

與ACS組比較，①P<0.05；與SAP組比較，②P<0.05。

2.3 冠狀動脈受累不同支數(shù)組血Hcy、HMGB1水平比較 冠狀動脈受累不同支數(shù)組血Hcy、HMGB1比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血Hcy：多支組高于雙支組、單支組、對照組(q=8.269，P=0.025；q=9.699，P=0.012；q=19.888，P=0.000)，雙支組高于單支組、對照組(q=9.658，P=0.006；q=18.951，P=0.000)，單支組高于對照組(q=13.526，P=0.000)。血HMGB1：多支組高于雙支組、單支組、對照組(q=9.102，P=0.021；q=11.145，P=0.009；q=22.521，P=0.000)，雙支組高于單支組、對照組(q=10.256，P=0.011；q=19.695，P=0.000)，單支組高于對照組(q=14.159，P=0.000)。詳見表3。

組別樣本量Hcy(μmol/L)HMGB1(μg/L)多支組3640.28±2.65351.57±35.69雙支組3734.93±3.57①211.33±35.56①單支組5615.04±2.49①②124.26±35.01①②對照組605.33±1.41①②③35.04±9.14①②③F值71.26639.583P0.0000.000

與多支組比較，①P<0.05；與雙支組比較，②P<0.05；與單支組比較，③P<0.05。

2.4 冠狀動脈不同狹窄程度組血Hcy、HMGB1水平比較 冠狀動脈不同狹窄程度組血Hcy、HMGB1水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血Hcy：重度組高于中度組、輕度組、對照組(q=9.514，P=0.013；q=11.859，P=0.005；q=24.147，P=0.000)，中度組高于輕度組、對照組(q=11.574，P=0.002；q=22.352，P=0.000)，輕度組高于對照組(q=10.951，P=0.000)。血HMGB1：重度組高于中度組、輕度組、對照組(q=10.532，P=0.011；q=12.696，P=0.003；q=26.369，P=0.000)，中度組高于輕度組、對照組(q=12.455，P=0.000；q=23.663，P=0.000)，輕度組高于對照組(q=13.524，P=0.000)。詳見表4。

組別樣本量Hcy(μmol/L)HMGB1(μg/L)重度組3441.56±2.52 396.33±32.48中度組4235.17±2.72①214.49±33.24①輕度組5314.99±2.51①②139.06±30.07①②對照組60 5.33±1.41①②③ 35.04±9.14①②③F值76.22631.557P0.0000.000

與重度組比較，①P<0.05；與中度組比較，②P<0.05；與輕度組比較，③P<0.05。

2.5 相關(guān)性分析 病例組血Hcy、HMGB1水平與冠狀動脈受累支數(shù)呈正相關(guān)(r=0.707，P=0.004；r=0.599，P=0.000)，與Gensini積分呈正相關(guān)(r=0.597，P=0.022；r=0.651，P=0.011)，病例組血Hcy與HMGB1呈正相關(guān)(r=0.658，P=0.000)；對照組血Hcy與HMGB1無明顯相關(guān)性(r=0.142，P=0.856)。

3 討 論

Hcy在機(jī)體內(nèi)主要由半胱氨酸、蛋氨酸代謝產(chǎn)生，并以自體二聚物、與血清蛋白二硫鍵結(jié)合、自由硫醇等狀態(tài)存在，其主要代謝途徑包括釋放至細(xì)胞外、轉(zhuǎn)硫化、再甲基化，各種因素所致的血Hcy增高均可對血管系統(tǒng)形成較多負(fù)面影響，其影響冠心病的機(jī)制有[6-10]：①血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一氧化氮(NO)可通過結(jié)合血Hcy進(jìn)而對抗NO對血管的氧化損傷，但當(dāng)血Hcy過度蓄積時(shí)，局部自由基等氧化物濃度大大提升，不僅可通過抑制NO合酶活性而減少其生成量，而且可直接促進(jìn)NO降解，受損內(nèi)皮細(xì)胞生成NO異常、Hcy損害血管內(nèi)皮形成惡性循環(huán)；②偏高的血Hcy在遇到Fe3+、Cu2+時(shí)可產(chǎn)生大量OH-、過氧化氫(H2O2)，可通過腺苷三磷酸(ATP)與煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)丟失、二十二碳六烯酸(DHA)受損、脂質(zhì)過氧化、谷胱甘肽氧化等途徑損害冠狀動脈壁；③血Hcy濃度過高可通過干預(yù)脫甲氧基姜黃素、活化轉(zhuǎn)錄因子4(ATF-4)等基因的表達(dá)進(jìn)而增加細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)及其對含巰基氨基酸的敏感度，冠狀動脈受損的危險(xiǎn)度也隨之提高；④過高的血Hcy與甘油二酯、蛋白激酶C的結(jié)合可促進(jìn)C-myb等原癌基因表達(dá)，Hcy對緩激肽、硫酸乙酰肝素等的促進(jìn)作用和內(nèi)皮素-1、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM1)的抑制作用均可使內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，Hcy通過增加白介素-6含量、促進(jìn)血小板源性生長因子-BB分裂損傷內(nèi)皮細(xì)胞，Hcy增強(qiáng)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑活動、促進(jìn)內(nèi)源性鈣釋放形成干預(yù)平滑肌內(nèi)膠原合成及代謝，均可促進(jìn)平滑肌增殖；⑤異常增多的Hcy可減少血小板存活時(shí)間，增加血栓烷A2含量及血小板黏附性、聚集性，增強(qiáng)Ⅻ、Ⅹa、Ⅴ因子及組織因子活性，抑制血管性血友病因子的加工及分泌，Hcy生成的過氧化物通過下調(diào)硫酸肝素表達(dá)進(jìn)而減少凝血酶Ⅲ活性及含量，Hcy上調(diào)凝血調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)、抑制蛋白C抗凝活性促進(jìn)血栓形成，均可增加血液黏度，促進(jìn)冠狀動脈粥樣斑塊形成；⑥Hcy異常代謝生成大量OH-、H2O2，不僅損傷內(nèi)皮，而且促進(jìn)膽固醇沉積及泡沫細(xì)胞、粥樣斑塊形成，Hcy過多可影響內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中蛋白質(zhì)的折疊與轉(zhuǎn)運(yùn)及血管壁內(nèi)糖蛋白分子的纖維化結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致血管異常。本研究結(jié)果顯示，對血Hcy，ACS組>SAP組>對照組，多支組>雙支組>單支組>對照組，重度組>中度組>輕度組>對照組(P均<0.05)，且病例組隨著冠狀動脈受累數(shù)量、Gensini積分的增加而增高，與以上觀點(diǎn)吻合，提示血Hcy可能參與冠心病發(fā)生，且與其嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

HMGB1主要由活化的巨噬/單核細(xì)胞及受損、壞死細(xì)胞分泌，本質(zhì)是一種核蛋白，因電泳遷移率快而得名，高度保守，其與血管病的關(guān)系被廣泛關(guān)注。其影響冠心病的途徑有[11-15]：①HMGB1與晚期糖基化終末產(chǎn)物(RAGE)受體或Toll樣受體發(fā)生結(jié)合反應(yīng)時(shí)，以促分裂素原為中介，進(jìn)而激活蛋白激酶、核轉(zhuǎn)錄因子κB，使NO生成減少、膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)受抑，最終對血管平滑肌趨化移行形成誘導(dǎo)、動員作用，促進(jìn)后者增殖、遷移及泡沫細(xì)胞形成，導(dǎo)致動脈粥樣硬化或冠狀動脈損傷后再狹窄發(fā)生；②HMGB1與RAGE、Toll樣受體2/4結(jié)合后，核轉(zhuǎn)錄因子κB異常表達(dá)，髓樣分化蛋白88隨著二硫基蘇糖醇、髓樣分化蛋白2的活化而激活，可促進(jìn)炎性因子、趨化因子、腫瘤壞死因子等的釋放及MHCⅡ類分子的表達(dá)，從而形成惡性循環(huán)；③血小板聚集、脂質(zhì)沉積可引發(fā)損傷冠狀動脈壁，使豐富表達(dá)于細(xì)胞內(nèi)皮的HMGB1大量釋放，又可刺激內(nèi)皮形成大量的黏附因子[細(xì)胞間黏附分子1和血管細(xì)胞黏附分子1(VCAM1)等]、趨化因子[白介素-8(IL-8)等]、細(xì)胞炎性因子等，降低局部血栓調(diào)節(jié)蛋白含量，從而促進(jìn)脂紋形成；④少量HMGB1來源于血小板，通過與炎性因子相互作用而促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶生成，可導(dǎo)致纖維帽裂解、斑塊破裂，誘導(dǎo)血栓形成。此外，有研究顯示，HMGB1可加重心肌缺血再灌注損傷，但低濃度HMGB1可通過誘導(dǎo)干細(xì)胞增殖分化而促進(jìn)心肌梗死后修復(fù)及組織再生[16-19]。本研究結(jié)果顯示，對血HMGB1，ACS組>SAP組>對照組，多支組>雙支組>單支組>對照組，重度組>中度組>輕度組>對照組(P均<0.05)，且病例組隨著冠狀動脈受累數(shù)量、Gensini積分的增大而增高，與以上觀點(diǎn)一致，提示血HMGB1可能參與冠心病發(fā)生，且與其嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)病例組血清Hcy與HMGB1呈正相關(guān)，可能是二者共同參與冠狀動脈壁內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、泡沫細(xì)胞和血栓形成、脂質(zhì)沉積、血管平滑肌異常等冠心病重要環(huán)節(jié)并相互促進(jìn)所致，提示二者緊密相關(guān)且同時(shí)檢測可相互印證。

總之，血Hcy、HMGB1參與冠心病的發(fā)生且與其嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可考慮聯(lián)合檢測以輔助冠心病的篩查、診斷及病情評估。但由于樣本量相對小，部分?jǐn)?shù)據(jù)仍需深入、分層分析才能得到更為客觀的結(jié)論。