魯柯歆，戴小華，陶 永

高血壓是以體循環(huán)動脈壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的心血管綜合征，具有高發(fā)病率、高致死率的特點，是發(fā)生心腦血管疾病的主要危險因素[1]。高血壓可累及全身動脈血管，而血管內(nèi)皮細胞是附著在血管平滑肌內(nèi)側(cè)的扁平鱗狀細胞，長期動脈血管痙攣對內(nèi)皮細胞的剪應力可造成血管內(nèi)皮功能障礙[2]。血管內(nèi)皮功能障礙是原發(fā)性高血壓靶器官亞臨床損害的早期指標，也是原發(fā)性高血壓心腦腎損害的病因與早期表現(xiàn)。因此，改善血管內(nèi)皮正常功能對于防治高血壓及靶器官損害具有重大意義。

養(yǎng)血清腦顆粒源于宋代《太平惠民和劑局方》，以當歸、川芎、白芍、熟地黃、鉤藤、雞血藤、夏枯草、決明子、珍珠母、延胡索、細辛等中藥組方而成。方中當歸專補血活血、調(diào)氣通絡，乃補血之要藥，川芎辛溫升散，為血中之氣藥，二者互補互用，氣行則血行，化瘀不傷血，機體瘀血去新血化生；白芍有養(yǎng)血斂陰益營之力；熟地黃能補肝腎、調(diào)和氣血；雞血藤有補血活血、舒筋通絡之效；決明子和夏枯草可清熱瀉火、平肝潛陽；鉤藤和珍珠母平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神；延胡索和細辛行氣活血、散風止痛；諸藥合參，共奏養(yǎng)血平肝、活血通絡之效。養(yǎng)血清腦顆粒是由四物湯加減而制成的顆粒制劑，對于血虛肝旺并伴有頭痛、眩暈、煩躁易怒、心煩失眠的高血壓有比較好的臨床療效，針對這一現(xiàn)狀，本研究采用系統(tǒng)評價的方法，搜集國內(nèi)已發(fā)表的關于養(yǎng)血清腦顆粒改善血管內(nèi)皮功能的隨機對照試驗，進一步評價養(yǎng)血清腦顆粒改善血管內(nèi)皮功能的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)、PubMed、EMbase及Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫于2008年1月—2019年8月公開發(fā)表的使用養(yǎng)血清腦顆粒改善血管內(nèi)皮功能的隨機對照試驗(RCT)，參考Meta分析寫作要求文獻進行逐一檢索，手動充分檢索，防止遺漏。

1.2 檢索策略 WanFang、CNKI、CBM、PubMed等數(shù)據(jù)庫選擇檢索詞逐一進行檢索，文獻語種限定為中文和英文。均采用主題詞加自由詞檢索方式進行檢索。中文檢索詞包括：養(yǎng)血清腦顆粒；內(nèi)皮素；血管內(nèi)皮功能；內(nèi)皮素-1(ET-1)；一氧化氮(NO)；纖維蛋白原(FIB)；頸動脈內(nèi)膜中膜厚度(IMT)；中醫(yī)藥。英文檢索詞包括：Yangxueqingnao particles；Endothelin；Vascular endothelial function；Endothelin-1；Nitric oxide；Fibrinogen；Carotid intima-media thickness；Traditional Chinese medicine。以上述檢索詞作為主題詞、自由詞和關鍵詞進行文獻檢索，以保證納入系統(tǒng)評價的文獻全面。

1.3 研究對象 本研究分析對象是計算機檢索來自國內(nèi)外期刊公開發(fā)表的有關養(yǎng)血清腦顆粒改善病人內(nèi)皮功能的隨機對照研究(檢索時間：2008年1月—2019年8月)，試驗組在對照組基礎上加用養(yǎng)血清腦顆粒；對照組采取常規(guī)西藥(或使用安慰劑)治療，藥物包括：鈣離子拮抗劑(CCB)類藥物(如尼莫地平)、川芎嗪、他汀類藥物(如阿托伐他汀、辛伐他汀)等，合并不影響隨機試驗的其他疾病時只做針對治療。

1.4 文獻納入及排除標準

1.4.1 文獻納入標準 ①所有納入文獻均符合隨機對照臨床試驗或半隨機對照臨床試驗；②所有納入文獻語種僅限中文或英文；③治療方案以改善內(nèi)皮功能為第一治療原則，中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》或《中醫(yī)病癥診斷療效標準》；④干預措施：對照組采用常規(guī)西藥治療，試驗組在對照組治療基礎上加服養(yǎng)血清腦顆粒治療；⑤所有納入文獻可以提取以下至少1項臨床療效指標：FIB、ET-1、內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(EDD)、NO、IMT、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.4.2 文獻排除標準 ①動物實驗、基礎理論研究、文獻綜述、個案、典型病例分析及經(jīng)驗總結(jié)；②單純描述性研究，不符合隨機對照研究原則；③多次重復發(fā)表或試驗數(shù)據(jù)不夠翔實；④試驗觀察期低于2周或試驗組/對照組樣本含量小于20例；⑤試驗不以FIB、ET-1、EDD、NO、IMT、LDL-C水平作為評價指標；⑥存在其他無法比較的混雜因素，如干預方式包含其他中藥制劑治療，試驗研究方案不完善；⑦碩士學位論文。

1.5 統(tǒng)計學處理 觀察指標選用Review Manger 5.3軟件進行Meta分析，以森林圖和風險偏倚圖展示。連續(xù)變量選擇加權均方差(weighted mean difference，WMD)、逆方差(inverse variance，IV)；單位不統(tǒng)一時采用標準化均方差(std.mean difference，SMD)、IV來展現(xiàn)。所有效應量均以95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。首先使用χ2檢驗評估統(tǒng)計學異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%表示多項同類型試驗研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應模型進行系統(tǒng)分析；若P<0.1，I2≥50%，臨床判斷各試驗研究之間具有異質(zhì)性，選擇隨機效應模型進行系統(tǒng)分析；若P<0.1，并且無法判斷文獻來源，則不進行Meta分析。

1.6 異質(zhì)性的處理方法 ①敏感性分析。本研究采取觀察單向研究對合并效應量的影響進行評估：每次將某一項研究刪除，分別進行Meta分析，查看效應量有無變化。若刪除后結(jié)果與原合并結(jié)果不同，則認為此研究對總體效果影響大；若刪除某項研究，異質(zhì)性明顯降低，則認為此研究為異質(zhì)性主要來源，應對此研究進行進一步閱讀和評價，從而判斷是否繼續(xù)保留此項研究。②亞組分析。亞組分析可以按照研究方案、人種、發(fā)表年代等進行分組，將可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進行分類，再次進行分析，結(jié)果分類顯示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略檢索出相關文獻579篇。CNKI 213篇，WanFang 120篇，CBM 105篇，PubMed 3篇，VIP 126篇，EMbase 7篇，Cochrane圖書館 5篇，通過其他資源補充獲得相關文獻0篇。查重后共獲得文獻416篇。通過閱讀題目和摘要按照納入與排除標準，排除文獻312篇。閱讀全文后排除文獻87篇，確定納入定量合成的文獻17篇[3-19]。具體文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征 共納入17項研究，總樣本量1 542例，試驗組771例，對照組771例。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

注：①為NO；②為ET-1；③為FIB；④為EDD；⑤為LDL-C；⑥為IMT。

2.3 偏倚風險評價 文獻質(zhì)量采用Cochrane偏倚風險評估工具，對文獻的序列產(chǎn)生(選擇偏倚)、分配隱藏(選擇偏倚)、對研究者和受試者施盲(實施偏倚)、研究結(jié)局的盲法評價(測量偏倚)、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性(隨訪偏倚)、選擇性報告研究結(jié)果(報告偏倚)、其他來源(其他偏倚)進行風險評估。詳見圖2、圖3。

圖2 納入研究產(chǎn)生偏倚風險的項目所占百分比

圖3 納入研究的偏倚風險評估

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 FIB 共納入7篇文獻[4，6，8，13，15，17，19]，試驗組與對照組均為331例。經(jīng)Q檢驗和I2檢驗，異質(zhì)性高(P<0.000 1，I2=81%)，排除數(shù)據(jù)錄入錯誤及檢驗方法錯誤后，采用去除部分納入文獻，再次進行檢驗，重復多次，仍不能發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性較高的目標文獻，仔細閱讀文獻，產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能與隨機分配方法、盲法、干預時間、常規(guī)西藥、檢測儀器、實驗中心不同等有關，現(xiàn)進行偏倚評價，結(jié)果如下：產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能與實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚有關；因此，采用隨機效應模型對數(shù)據(jù)進行合并分析。結(jié)果顯示：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能有效降低FIB[MD=-0.77，95%CI(-0.92，-0.62)，P<0.000 01]。詳見圖4。

圖4 兩組FIB水平比較的森林圖

2.4.2 ET-1 共納入7篇文獻[3-6，8，11，13]，試驗組與對照組均為383例。對納入文獻進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性高(P<0.000 01，I2=96%)，同上述步驟對納入文獻進行分析和偏倚評價后，采用隨機效應模型對數(shù)據(jù)進行合并分析。結(jié)果顯示：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能有效降低ET-1水平[SMD=-1.76，95%CI(-2.66，-0.85)，P=0.000 2]。詳見圖5。

圖5 兩組ET-1水平比較的森林圖

2.4.3 EDD 共納入6篇文獻[3-5，7，11，18]，試驗組與對照組均為269例。對納入文獻進行異質(zhì)性檢驗，存在中等異質(zhì)性(P=0.08，I2=50%)，進行敏感性(刪除單個文獻，再次分析，重復多次)及偏倚分析后，采用隨機效應模型對數(shù)據(jù)進行合并分析。結(jié)果顯示：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能有效提高動脈內(nèi)徑變化率[MD=4.40，95%CI(3.67，5.12)，P<0.000 01]。詳見圖6。

圖6 兩組EDD比較的森林圖

2.4.4 NO 共納入5篇文獻[3-5，8，11]，試驗組與對照組均為283例。對納入文獻進行異質(zhì)性檢驗，存在中等異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=88%)，采用去除部分納入文獻，再次進行檢驗，重復多次，發(fā)現(xiàn)去除文獻[5]時，異質(zhì)性較低(P<0.17，I2=41%)，查閱文獻并進行偏倚分析，產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能與常規(guī)西藥、檢測儀器、實驗中心不同等有關，試驗樣本量大，較好地符合RCT要求，具有參考價值，故采用隨機效應模型對數(shù)據(jù)進行合并分析。結(jié)果顯示：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能有效升高NO含量[MD=9.52，95%CI(4.79，14.25)，P<0.000 1]。詳見圖7。

圖7 兩組NO水平比較的森林圖

2.4.5 IMT 共納入4篇文獻[9-10，16，19]，試驗組與對照組均為143例。對納入文獻進行異質(zhì)性檢驗，存在中等異質(zhì)性(P=0.004，I2=77%)，采用去除部分納入文獻，再次進行檢驗，重復多次，發(fā)現(xiàn)去除文獻[19]時，異質(zhì)性低(P=0.93，I2=0%)，兩位研究者同時閱讀此文獻，經(jīng)討論發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能與常規(guī)西藥、檢測儀器、樣本采集地區(qū)等有關，故選用固定效應模型進行亞組分析。結(jié)果顯示：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能有效降低IMT水平[MD=-0.27，95%CI(-0.34，-0.21)，P<0.000 01]。詳見圖8。

圖8 兩組IMT比較的森林圖

2.4.6 LDL-C 共納入5篇文獻[6，9，12，14-15]，試驗組與對照組均為221例。對納入文獻進行異質(zhì)性檢驗，存在中等異質(zhì)性(P=0.001，I2=77%)，經(jīng)刪除部分文獻重新分析無法確定產(chǎn)生異質(zhì)性來源的目標文獻，再經(jīng)敏感性分析，采用隨機效應模型對數(shù)據(jù)進行合并分析。結(jié)果顯示：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能有效降低LDL-C含量[MD=-0.50，95%CI(-0.64，-0.35)，P<0.000 01]。詳見圖9。

圖9 兩組LDL-C水平比較的森林圖

3 討 論

高血壓是臨床常見慢性病，是誘發(fā)血管內(nèi)皮功能損傷與心腦血管事件發(fā)生的危險因素之一[20]。長期高血壓可使病人血管內(nèi)皮處于慢性炎癥狀態(tài)，血管內(nèi)皮受損，則會釋放出大量血管活性物質(zhì)，如擴血管因子NO、縮血管因子ET-1等，正常情況下，NO與ET-1處于動態(tài)平衡，較好地維持血管舒張收縮功能，一旦平衡受到破壞，則使NO合成降低，ET-1水平升高，使得血管外周阻力增大，進一步造成血壓異常[21]。目前臨床上評估血管內(nèi)皮功能主要有兩種方法：一種方法是通過檢測血清中ET-1、NO等活性物質(zhì)的水平評估血管內(nèi)皮功能；另一種方法則是通過彩色多普勒超聲技術檢測EDD以評估血管內(nèi)皮功能[22]。血清中的氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)可由LDL-C經(jīng)巨噬細胞溶酶體中氧化修飾，并通過多種途徑誘導血管內(nèi)皮細胞活化、功能障礙，誘發(fā)炎性反應促進高血壓的發(fā)展[23]。FIB是肝臟合成的凝血因子，可由血液進入動脈壁內(nèi)，并與中性粒細胞、吞噬細胞等結(jié)合，促使大量白細胞于內(nèi)皮上聚集、黏附，使血管管腔狹窄，導致高血壓。另外，F(xiàn)IB可促進血小板聚集，進一步促使縮血管活性物質(zhì)的釋放，使病人血壓明顯上升[24]。提示FIB水平可作為高血壓的重要風險因素[25]。IMT是高血壓早期靶器官損害的有效預測因子，其增厚的發(fā)生早于斑塊形成，是心腦血管疾病的獨立危險因素。血壓升高使病人血流動力學改變，造成血管內(nèi)皮損傷，并且通過生物信號傳導促使炎性介質(zhì)、縮血管物質(zhì)和黏附分子大量釋放，對血小板聚集產(chǎn)生促進作用，最終引起血管重構及IMT增加[26]。

本研究通過Meta分析方法得出養(yǎng)血清腦顆粒對FIB、NO、ET-1、EDD、IMT、LDL-C有改善作用，以評估養(yǎng)血清腦顆粒對血管內(nèi)皮功能的影響，為其臨床應用與推廣提供循證醫(yī)學依據(jù)。本研究所有納入研究均提及隨機，僅部分描述具體的隨機分配方法，所有的研究都未采用盲法。本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)血清腦顆粒對改善血管內(nèi)皮功能具有較好效果，且高血壓與血管內(nèi)皮功能具有強相關性，提示養(yǎng)血清腦顆粒具有較好的改善高血壓病人血管內(nèi)皮受損的作用。

本研究納入的17篇RCT是按照納入標準、排除標準以及文獻質(zhì)量評分標準篩選而來，并采用Cochrane風險評價表對指標進行分析，但研究仍然存在以下局限性：①本研究最終納入文獻均為中文文獻，研究均在國內(nèi)進行，存在一定的偏倚，影響分析結(jié)果；②本研究存在發(fā)表偏倚，一方面由于陽性結(jié)果較陰性結(jié)果更易發(fā)表，故一些未發(fā)表的灰色文獻難以被檢索；③本研究存在試驗設計不嚴謹、干預措施不完全一致、樣本量較小等因素導致結(jié)果存在輕度異質(zhì)性，對評價結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。建議臨床研究采用雙盲法及分配隱藏，及時對研究中失訪或退出的病例進行分析，從而降低方法學異質(zhì)性與報告偏倚，進一步提高循證醫(yī)學的研究質(zhì)量。

綜上所述，在現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)及證據(jù)基礎上，養(yǎng)血清腦顆?？梢栽谝欢ǔ潭壬细纳蒲軆?nèi)皮功能，改善病情的進展與預后。但由于所納入的樣本量有限，研究質(zhì)量不高，建議在今后的研究中，設計執(zhí)行出設計嚴謹、大樣本、多中心的相關研究以進一步驗證。