王 瑛 袁鶴立 袁 楠 趙 利 張亞麗

開灤總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝膽科 河北唐山 063000；①華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院

原發(fā)性肝癌(PLC)是常見的惡性腫瘤之一，肝細(xì)胞癌(HCC)是最常見的PLC[1]。PLC惡性程度較高，5年的生存率僅15%[2]，因此，肝癌成為全球死于癌癥疾病的第二大原因[3]。2019年國家癌癥中心相關(guān)數(shù)據(jù)表明，肝癌的發(fā)病率在我國居于第4位，死亡率高居第2位，且在消化道系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病中，肝癌死亡率最高。對于中晚期肝癌患者，其治療方法主要有介入治療、靶向藥物治療、生物免疫治療及體外放療[4-7]。臨床廣泛應(yīng)用肝癌的介入治療方法主要有肝動脈化療栓塞(TACE)、射頻消融術(shù)(RFA)、經(jīng)皮微波消融術(shù)(MWA)、冷凍治療、聚焦超聲消融、激光消融、經(jīng)皮無水乙醇注射等[8]。TACE術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等感染癥狀是較為常見的主要癥狀，膽管炎、胰腺炎、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率很低[9,10]；而肝腫瘤MWA的并發(fā)癥有肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、腹腔出血、肝損傷、腸梗阻、胸腹腔積液等。術(shù)后患者發(fā)熱等感染癥狀可以進展迅速，甚至反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)菌血癥、感染性休克危及生命，是臨床治療難題之一。我們使用清熱利膽方中草藥治療TACE聯(lián)合MWA后的PLC患者，與單純西藥治療對照，主要對比分析兩種治療對炎性細(xì)胞因子及免疫細(xì)胞水平的影響，并比較兩組患者術(shù)后18個月的生存率，旨在為TACE聯(lián)合MWA術(shù)后PLC患者盡早恢復(fù)和改善生存質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于2016年6月～2018年1月期間在我院接受TACE聯(lián)合MWA治療的確診為PLC的90例患者為研究對象，分為觀察組(42例)和對照組(48例)。兩組患者術(shù)前均經(jīng)過化驗、影像學(xué)檢查及病理確診為PLC，術(shù)前碘過敏試驗陰性。兩組患者均行TACE聯(lián)合MWA，TACE術(shù)中單化療藥：注射用洛鉑50mg/m2(海南長安國際制藥有限公司，10mg/支)；碘化油注射液(煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，10mL/支)，其中，部分患者應(yīng)用可載藥微球(江蘇蘇州恒瑞迦俐生生物醫(yī)藥科技有限公司)。TACE術(shù)后1周行CT定位下經(jīng)皮MWA，均采用同一廠家生產(chǎn)的微波消融針(KY-2450B南京康友)，兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作，且術(shù)前無特殊手術(shù)禁忌，術(shù)前行巴塞羅那腫瘤分期(BCLC分期)及營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評分(NRS2002)。研究方案獲得開灤總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并全程跟蹤。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、NRS2002評分、腫瘤直徑、應(yīng)用可載藥微球、BCLC分期、乙型肝炎(乙肝)后肝硬化、肝功能Child-Pugh分級、吸煙及飲酒情況，差異均無有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性，見表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床及病理學(xué)檢查明確診斷為PLC。②術(shù)前病理為肝細(xì)胞性肝癌。③BCLC分期為A、B期。④腫瘤部位未經(jīng)過放化療、靶向藥或其他抗腫瘤治療。⑤學(xué)歷、文化、社會背景、職業(yè)等無特殊限制。⑥知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2剔除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前接受新輔助化療或放療等抗腫瘤治療。②肝功能Child-Pugh分級C級。③合并其他特殊疾病，如糖尿病、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等。④腫瘤瘤體數(shù)目≥2個。⑤術(shù)前未達到有效控制乙肝病毒的患者。⑥腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤、丙肝后肝硬化的患者。⑦特殊人群，如：心理精神疾病、妊娠或哺乳期患者。⑧不同意本臨床觀察或拒絕簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1治療方法 治療2周為1療程。兩組術(shù)后護肝藥均為異甘草酸鎂100mg，靜滴5～7天，1次/d，(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，50mg/支)。患者惡心、嘔吐癥狀明顯者，加予鹽酸托烷司瓊注射液(山西振東制藥有限公司，5mL/支)對癥治療，1次/d。術(shù)后疼痛嚴(yán)重者，予強痛定針(天津金耀，0.1g/支)止痛。治療過程中可根據(jù)病情調(diào)節(jié)電解質(zhì)、護胃藥物，補充微量元素及營養(yǎng)。

觀察組患者術(shù)后給予清熱利膽方，其主方包括：金錢草30g，茵陳20g，芒硝(沖服)10g，生大黃8g(后下)，威靈仙10g、郁金10g、白芍12g，柴胡8g，枳實10g，山梔子12g，黃芩15g，甘草8g。脾胃虧虛加白術(shù)12g、薏苡仁30g；熱毒熾盛加生石膏40g、知母10g、牡丹皮8g、黃連10g；氣滯血瘀加川楝子10g、延胡索10g、紅花12g、丹參10g；肝腎陰虛加生地黃15g、旱蓮草10g、女貞子10g；久病氣虛加黃芪30g、黨參12g；陰虛內(nèi)熱加青蒿15g、地骨皮10g、天花粉20g、淡竹葉12g；水濕內(nèi)停加澤瀉10g、陳皮10g、豬苓20g、茯苓20g、白術(shù)15g、大腹皮15g、冬瓜皮15g。水煎共400mL，早晚各溫服200mL，療程2周，辨證施治，隨癥加減。若胃腸癥狀明顯，隨癥調(diào)整草藥劑量，高齡或者口服困難者服用方法調(diào)整為少量頻服。

對照組患者為術(shù)后常規(guī)預(yù)防抗感染，頭孢孟多酯(華北制藥廠，1g/支)1g/次，1次/8小時，2天。術(shù)后抗感染療效差時結(jié)合病情延長抗炎治療時間，不超過2周，必要時根據(jù)靜脈血培養(yǎng)藥敏調(diào)整抗生素治療方案。

1.3.2檢測方法及檢測指標(biāo) 術(shù)前(T1)、術(shù)后3天(T2)、術(shù)后12天(T3)抽取患者靜脈血，通過抗凝、冷凍后保存?zhèn)溆谩Ｆ渲?，炎性遞質(zhì)(IL-1、IL-6、TNF-α)水平測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法；血清CRP測定使用乳膠增強透射免疫比濁測定法；免疫細(xì)胞使用流式細(xì)胞術(shù)檢測(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平測定。檢測試劑盒為上海依科賽公司生產(chǎn)，所有操作按照試劑盒上說明書以及實驗室要求規(guī)范進行。

1.3.3觀察患者并發(fā)癥情況 觀察患者TACE聯(lián)合MWA術(shù)后并發(fā)癥，包括：肺炎、肝膿腫、肝癌破裂出血、胸腹腔積液、肝功能衰竭等。

1.4隨訪 術(shù)后隨訪患者的時間至少18個月。每0.5～1月進行隨訪1次，截止到2018年12月30日。通過采集病歷資料、電話預(yù)約門診、復(fù)診及電話詢問筆錄獲得患者健在或死亡情況。

1.5退出或脫落 臨床觀察及研究期間，入選患者中無退出或脫落病例。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎性遞質(zhì)水平指標(biāo)的比較 兩組患者整體兩因素重復(fù)測量方差分析顯示，兩組炎性遞質(zhì)水平指標(biāo)組間、時間及交互作用部分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3天、12天的IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3天、術(shù)后12天的IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者手術(shù)前后免疫細(xì)胞水平的比較 兩組患者整體兩因素重復(fù)測量方差分析，免疫細(xì)胞水平組間、時間及交互作用部分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，觀察組患者術(shù)后3天、12天時CD3、術(shù)后3天時CD4、CD8、CD4/CD8的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而對照組術(shù)后3天時的CD4、CD8 、CD4/CD8水平差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者各時間點IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平比較

注：T1：術(shù)前、T2：術(shù)后3天、T3：術(shù)后12天；*P<0.05。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較 兩組患者術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥包括：肺炎、肝膿腫、肝癌破裂出血、胸腹腔積液、血胸、菌血癥、肝功能衰竭。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4兩組患者術(shù)后18個月生存率的比較 觀察組患者術(shù)后6月、9月、12月、15月、18月生存率與對照組患者比較(Log-rankχ2=0.253,P=0.615)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。兩組患者的生存曲線比較，見圖1。

3 討論

TACE被作為可手術(shù)切除的肝細(xì)胞性肝癌患者的一線治療方案，但隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展及介入技術(shù)的日益完善，TACE聯(lián)合MWA治療PLC的適用范圍逐漸擴大，相比單純TACE，聯(lián)合治療對肝腫瘤的控制效果更優(yōu)[11]。對于不可手術(shù)切除的肝細(xì)胞性肝癌患者而言，TACE治療是通過準(zhǔn)確選擇腫瘤血管，把化療藥物栓塞灌注相應(yīng)動脈，從而使局部化療藥物殺死癌細(xì)胞，并使腫瘤組織缺血壞死而達到提高患者生存率的目的[12]。TACE治療可顯著延長PLC患者的總生存率，被認(rèn)為是安全、有效，不良反應(yīng)少的微創(chuàng)治療方法[13,14]。MWA在實質(zhì)上與手術(shù)切除腫瘤相似，是通過殺死原位癌細(xì)胞并保留正常肝組織的一種微創(chuàng)治療方法[15,16]。

PLC患者術(shù)后感染的出現(xiàn)與炎性遞質(zhì)水平高低密切相關(guān)，當(dāng)炎性遞質(zhì)水平過量時便會導(dǎo)致炎癥的出現(xiàn)及進展。IL-1可以協(xié)調(diào)幫助抗原提呈細(xì)胞(APC)和T細(xì)胞活化的刺激，促進抗體的合成，并且誘導(dǎo)肝臟內(nèi)急性期蛋白質(zhì)的合成，吸引中性粒細(xì)胞，引起炎性物質(zhì)的釋放；IL-6可以刺激活化B細(xì)胞增殖，并合成分泌抗體，也能刺激肝細(xì)胞合成急性期蛋白，直接共同引起炎癥反應(yīng)；TNF-α對機體免疫功能起到一定的調(diào)節(jié)作用，促進T細(xì)胞及其他殺傷細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷，TNF-α過量時還可以破壞肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝臟炎癥、肝細(xì)胞壞死及加重肝損傷程度[17-19]。血清CRP是一種非特性的感染炎癥性指標(biāo)，有研究表明，血清CRP升高與肝癌的發(fā)生率及慢性肝病患者的死亡率有密切關(guān)系[20,21]，高水平的血清CRP是TACE治療術(shù)后PLC患者預(yù)后不良的重要指標(biāo)之一[22]。本研究中，兩組患者術(shù)后3天、12天時IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平先升高后下降，兩組患者術(shù)后3天時的IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者術(shù)后12天時IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平明顯低于對照組，顯示術(shù)后服用清熱利膽方可以降低其IL-1、IL-6、TNF-α及血清CRP水平，減少PLC患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險。

人體免疫細(xì)胞調(diào)節(jié)功能在PLC疾病進展過程中作用機制的相關(guān)研究越來越受到重視。本研究中兩組患者術(shù)后3天、12天時CD3、CD4、CD8水平均先下降后上升，兩組患者術(shù)后3天時CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后12天 時的CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)后服用清熱利膽方可以促進其免疫功能的恢復(fù)，提高免疫細(xì)胞水平，改善免疫功能的抑制狀態(tài)，此作用對預(yù)防PLC患者TACE聯(lián)合MWA術(shù)后感染的發(fā)生具有重要的臨床意義。

術(shù)后18個月內(nèi)觀察組患者的生存率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組出現(xiàn)肺炎、胸腹腔積液的患者明顯少于對照組，說明術(shù)后服用清熱利膽方對PLC患者是安全、有效的，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，還可以減輕患者在住院治療過程中的反復(fù)輸液、輸液量過大及抗生素的不良反應(yīng)，有助于減少住院治療的總費用，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平比較

注：T1：術(shù)前、T2：術(shù)后3天、T3：術(shù)后12天；*P<0.05。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 (例)

表5 兩組患者術(shù)后生存率的比較 (%)

圖1 兩組患者術(shù)后18個月生存函數(shù)的比較

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝體陰用陽，主疏泄，性惡抑郁而喜條達，與自然界春氣相對應(yīng)。肝有調(diào)暢氣機、促進血液津液輸布、促進脾胃運化和膽汁分泌排泄及調(diào)暢情志的作用。肝病可以累及脾、胃、膽，臨床多稱之為肝脾不調(diào)、肝氣犯胃、肝膽濕熱，有胸脅脹滿、腹脹腹痛、納差、飲食不化、情志不暢、惡心嘔吐、高熱、黃疸、便秘等，其主要治法是“熱者寒之、通則不痛”，以達到清熱解毒、通里攻下、疏肝利膽的效果[23]。清熱利膽方中金錢草、茵陳退黃利濕解毒；大黃瀉火涼血、清熱解毒；芒硝瀉火導(dǎo)滯，與大黃相須為用；郁金清新涼血，疏肝利膽，行氣止痛；柴胡、黃芩配伍和解少陽，清熱利膽；枳實寬中理氣，行氣消痞；白芍柔肝止痛、平抑肝陽，配伍柴胡，一收一散，可清肝解郁、利膽止痛[24]；山梔子入肝膽經(jīng)，清熱涼血、利膽退黃；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。需要注意的是，古人云“見肝之病，知肝傳脾”，故需要兼顧脾胃?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實：金錢草、茵陳、大黃、枳實、郁金、柴胡有一定的利膽、抗炎癥和保護肝細(xì)胞的作用；甘草、白芍有解痙、止痛等作用[25]，羥基乙酮是茵陳的有效成分之一，具有顯著的利膽和增加膽汁固有成分排出的作用[26]。柴胡、黃芩的經(jīng)典藥對相伍有著很好的保肝效果及協(xié)同作用[27]。清熱解毒中藥能夠抗病原微生物、抗內(nèi)毒素、抗感染，提高機體免疫力，還有抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞分化、逆轉(zhuǎn)、抗突變的作用[28-30]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芩等清熱解毒中草藥能夠抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并且是多種成分共同作用的結(jié)果,治療腫瘤具有獨特優(yōu)勢[31]；金錢草有抗α-異硫氰酸萘酯誘導(dǎo)的急性膽汁瘀積、保護肝臟及促進膽汁分泌的作用[32]。清熱利膽方在術(shù)后治療過程中辨證施治、個體化治療的思路對PLC患者術(shù)后的調(diào)理有著重要意義。另一方面，長期大劑量、聯(lián)合、反復(fù)的應(yīng)用抗生素可能導(dǎo)致或加重PLC患者的腸內(nèi)菌群失調(diào)、多重菌感染、真菌感染、耐藥率升高、藥費過高等問題。

通過中醫(yī)整體思維辨證，應(yīng)用祖國醫(yī)學(xué)中草藥的清熱利膽方治療對行TACE聯(lián)合MWA術(shù)后的PLC患者具有一定優(yōu)勢和現(xiàn)實意義，有益于控制住院治療成本，便于基層醫(yī)院中醫(yī)藥現(xiàn)代化的開展和推廣，有利于深化中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤治療研究，有著良好臨床應(yīng)用基礎(chǔ)和前景。但本研究所得的結(jié)果還需要通過增加臨床樣本量、延長觀察時間或中草藥治療時間、開展多中心病例研究來得到支持和驗證。