蔡 晶, 陳金萍, 白 雪

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 產(chǎn)科, 遼寧 沈陽(yáng), 110003)

現(xiàn)代社會(huì)育齡女性孕前和孕期肥胖者愈發(fā)常見(jiàn)，產(chǎn)科中收治的肥胖產(chǎn)婦數(shù)量逐漸增多[1]。肥胖產(chǎn)婦常采用腹部縱切口行剖宮產(chǎn)分娩，可減少手術(shù)出血量，減少手術(shù)對(duì)下腹部血管、神經(jīng)的損傷，減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但受肥胖因素影響，易出現(xiàn)切口感染、脂肪液化和切口開(kāi)裂等并發(fā)癥，導(dǎo)致切口愈合不良和住院時(shí)間延長(zhǎng)，給產(chǎn)婦帶來(lái)身心痛苦，增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究選取86例肥胖產(chǎn)婦，探討品管圈活動(dòng)干預(yù)對(duì)腹部切口愈合的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017年5月—2019年5月本院行剖宮產(chǎn)分娩的86例肥胖產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn): 產(chǎn)婦年齡20～35歲，單胎足月妊娠，具備基本溝通交流能力，自愿參與本研究; 孕20周體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2，或分娩時(shí)BMI>27 kg/m2; 術(shù)中均行腹部縱切口。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并妊娠高血壓綜合征、糖尿病、貧血或瘢痕體質(zhì)者; 無(wú)法有效配合本研究者。采用隨機(jī)數(shù)表法將86例產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組各43例，對(duì)照組年齡20～33歲，平均年齡(27.83±2.91)歲; 孕周37～41周，平均孕周(39.02±1.32)周; 分娩時(shí)BMI 27.32～36.47 kg/m2, 平均BMI(30.26±2.51) kg/m2, 初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。觀察組年齡20～34歲，平均年齡(27.79±2.83)歲；孕周37～41周，平均孕周(38.95±1.30)周；分娩時(shí)BMI 27.29～36.52 kg/m2, 平均BMI (30.27±2.60) kg/m2; 初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。2組肥胖產(chǎn)婦年齡、孕周、分娩BMI和產(chǎn)史比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 術(shù)后產(chǎn)婦腹部縱切口碘伏消毒，用無(wú)菌防過(guò)敏敷料覆蓋后腹帶加壓包扎，每隔1 d更換敷料和切口清潔消毒，常規(guī)給予廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h給予微波照射切口治療, 1次/d, 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育和心理輔導(dǎo)，講解產(chǎn)后個(gè)人衛(wèi)生和切口保護(hù)的相關(guān)知識(shí)，住院期間病房?jī)?nèi)嚴(yán)格消毒管理，保持良好的溫度和濕度，為產(chǎn)婦推薦營(yíng)養(yǎng)餐食譜，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和預(yù)防靜脈血栓，同時(shí)密切觀察切口的愈合情況，對(duì)出現(xiàn)的切口并發(fā)癥及時(shí)處理等。

1.2.2 觀察組: 在常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理基礎(chǔ)上開(kāi)展品管圈活動(dòng)干預(yù)，由5名產(chǎn)科資深護(hù)理人員組成品管圈活動(dòng)小組，選取1名擔(dān)任副組長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng), 6名組員關(guān)系融洽，工作配合默契，均具備良好的職業(yè)素質(zhì)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。在組長(zhǎng)帶領(lǐng)和組織下，組員集中討論交流，圍繞行腹部縱切口分娩的肥胖產(chǎn)婦這個(gè)特定人群，提出常見(jiàn)的產(chǎn)后問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策，然后將收集的問(wèn)題進(jìn)行歸類(lèi)，根據(jù)問(wèn)題的重要性、急迫性和可行性制定品管圈活動(dòng)主題，本研究最終確立“促進(jìn)產(chǎn)后切口愈合，減少切口并發(fā)癥”的活動(dòng)主題，在不斷優(yōu)化產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，品管圈活動(dòng)小組最終制定包括翻身活動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)、深呼吸、腹部按摩、下床活動(dòng)等內(nèi)容的早期功能鍛煉計(jì)劃，由小組成員分工負(fù)責(zé)實(shí)施計(jì)劃。翻身活動(dòng): 床頭抬高15～20 °, 由護(hù)理人員或家屬協(xié)助產(chǎn)婦每2～3 h翻身1次，選擇舒適的體位交替進(jìn)行。抬臀運(yùn)動(dòng)和深呼吸: 術(shù)后6 h指導(dǎo)產(chǎn)婦床上抬臀運(yùn)動(dòng)，每2 h抬臀10～15次，術(shù)后24 h進(jìn)行深呼吸和主動(dòng)咳嗽，每1 h深呼吸和抬臀10～15 次。腹部按摩: 術(shù)后品管圈組員根據(jù)產(chǎn)婦個(gè)體情況酌情把握力度和幅度，切口處力度盡可能輕柔，適度按摩。同時(shí)鼓勵(lì)產(chǎn)婦早日下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間循序漸進(jìn)，早期鍛煉以產(chǎn)婦耐受為宜，注意避免切口開(kāi)裂等。若發(fā)現(xiàn)切口感染、開(kāi)裂或脂肪液化等及時(shí)處理，品管圈小組集中討論發(fā)生原因并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 研究指標(biāo)

記錄2組產(chǎn)婦產(chǎn)后5、10 d切口甲級(jí)愈合率，切口愈合效果可分為甲、乙、丙3級(jí)，其中甲級(jí)為切口愈合良好，切口無(wú)血腫、積液或化膿等不良反應(yīng)的初期愈合，記錄2組切口愈合時(shí)間; 統(tǒng)計(jì)2組產(chǎn)婦切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)后腹部縱切口愈合情況比較

2組產(chǎn)后5 d 腹部縱切口甲級(jí)愈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 觀察組產(chǎn)后10 d切口甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組，切口平均愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)后腹部縱切口甲級(jí)愈合率和愈合時(shí)間比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組切口相關(guān)并發(fā)癥率比較

觀察組產(chǎn)后5 d切口甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組住院期間切口并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組切口相關(guān)并發(fā)癥率比較 [n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

資料[2]顯示，中國(guó)2008—2014年剖宮產(chǎn)率年均升高1.0%, 截至2014年剖宮產(chǎn)率達(dá)34.9%, 且呈持續(xù)上升趨勢(shì)，僅次于巴西56.0%, 位居世界第2位。中國(guó)肥胖產(chǎn)婦的數(shù)量在全球范圍內(nèi)也處于較高水平，需要圍繞肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)進(jìn)行相關(guān)護(hù)理研究，改善此類(lèi)產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，促進(jìn)產(chǎn)后盡快恢復(fù)。腹部切口并發(fā)癥是剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容，切口愈合不良不僅給產(chǎn)婦帶來(lái)生理痛苦，影響切口皮膚美觀度，而且增加產(chǎn)婦家屬的心理負(fù)擔(dān)，不利于母親角色的轉(zhuǎn)變和哺乳，延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此采取必要干預(yù)措施促進(jìn)腹部縱切口愈合具有重要意義[3-4]。

品管圈(QCC)是由相同、相近或具有互補(bǔ)性質(zhì)的人組成的小圈團(tuán)體，團(tuán)體成員集中討論，集思廣益，運(yùn)用科學(xué)分析的方法和活動(dòng)程序來(lái)解決所面臨的問(wèn)題，達(dá)到降低成本、提供效率和改善工作質(zhì)量的目的，在企業(yè)組織管理、醫(yī)學(xué)護(hù)理和學(xué)科教育等諸多領(lǐng)域均有應(yīng)用[5-6]。本研究在常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理基礎(chǔ)上開(kāi)展QCC干預(yù)，組成以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的6人QCC活動(dòng)小組，組員集中交流討論并確定“促進(jìn)產(chǎn)后切口愈合，減少切口并發(fā)癥”的QCC活動(dòng)主題，制定并有效實(shí)施了以早期功能鍛煉為主的活動(dòng)方案，并定題小結(jié)進(jìn)行QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。本研究顯示，觀察組產(chǎn)后10 d切口甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組，切口愈合時(shí)間也短于對(duì)照組，與文獻(xiàn)[7-8]結(jié)論相符，說(shuō)明QCC干預(yù)對(duì)促進(jìn)肥胖產(chǎn)婦產(chǎn)后腹部切口愈合有顯著效果。以往產(chǎn)科傳統(tǒng)觀念認(rèn)為剖宮產(chǎn)后盡可能休息，甚至不要下床，但目前新的觀念認(rèn)為產(chǎn)后盡早開(kāi)展循序漸進(jìn)的功能鍛煉不僅有效減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛、預(yù)防產(chǎn)后便秘和乳房下垂等功效，而且可起到改善切口部位血液循環(huán)的作用，增強(qiáng)抗感染的免疫能力，促進(jìn)產(chǎn)后切口愈合[9-10]。鄒磊[11]研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展品管圈活動(dòng)能提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦自我管理能力，改善自護(hù)行為。

腹部切口愈合不良是肥胖產(chǎn)婦的常見(jiàn)剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，臨床工作證實(shí)，肥胖產(chǎn)婦的腹部切口并發(fā)癥率高于正常BMI產(chǎn)婦，導(dǎo)致切口愈合時(shí)間往往更長(zhǎng)。原因主要包括: 肥胖產(chǎn)婦腹部脂肪層較厚，皮膚褶皺多，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且操作相對(duì)復(fù)雜，切口脂肪組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，易出現(xiàn)脫水和分解，不利于切口生理性愈合[12]; 切口部位脂肪組織較多，血液供應(yīng)相對(duì)較少，加上術(shù)后加壓包扎，導(dǎo)致局部血運(yùn)較差，易出現(xiàn)切口部血腫，增加患者疼痛和瘙癢等不適感; 肥胖產(chǎn)婦易合并妊娠期糖尿病等疾病，損傷巨噬細(xì)胞的功能，增加感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。本研究顯示，觀察組產(chǎn)后5 d切口甲級(jí)初期愈合率34.88%高于對(duì)照組13.95%, 切口相關(guān)并發(fā)癥率6.98%低于對(duì)照組23.26%，與文獻(xiàn)[15]結(jié)論相符，也充分說(shuō)明品管圈活動(dòng)干預(yù)促進(jìn)肥胖產(chǎn)婦切口愈合的顯著效果。此外，品管圈活動(dòng)干預(yù)也顯著提高護(hù)理人員的工作能力，改善了科室剖宮產(chǎn)護(hù)理工作質(zhì)量，取得良好的雙贏效應(yīng)。

綜上所述，產(chǎn)科需重視肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后的切口護(hù)理，開(kāi)展QCC干預(yù)有利于促進(jìn)產(chǎn)后切口甲級(jí)愈合，縮短切口愈合時(shí)間，減少切口感染、脂肪液化和切口開(kāi)裂等并發(fā)癥的發(fā)生。