吳玉婷，李智勤

(泰州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇泰州 225300)

潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication，PIM)是指患者所用藥物存在一定不良風(fēng)險(xiǎn)(可能會(huì)超過(guò)預(yù)期獲益)，同時(shí)又缺少相對(duì)安全的替代藥物，屬于高風(fēng)險(xiǎn)類藥物[1]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度不斷加劇，老年人多病、多科就診、多重用藥現(xiàn)象較為普遍。由于老年人身體機(jī)能減退，一旦處于疾病狀態(tài)，用藥將會(huì)面臨更大風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS)于1991年建立了判斷老年人PIM的Beers標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)在世界范圍內(nèi)被廣泛運(yùn)用，其自身也在不斷修訂和完善[2]。我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者在借鑒多個(gè)國(guó)家/地區(qū)PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)各級(jí)藥品不良反應(yīng)(ADRs)監(jiān)測(cè)中心相關(guān)研究數(shù)據(jù)，于2017年11月研制出《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》[1]。該標(biāo)準(zhǔn)目前收錄了13大類共72種(類)藥物，每種藥物的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在目錄中均有細(xì)致體現(xiàn)。其中24種藥物被列為A級(jí)風(fēng)險(xiǎn)(優(yōu)先警示的藥物)；44種(類)藥物在27種疾病狀態(tài)下存在74個(gè)用藥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和用藥建議。本研究以該標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，調(diào)查分析泰州市人民醫(yī)院老年病科門診患者PIM現(xiàn)狀及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，旨在促進(jìn)老年患者合理用藥。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取2018年1-10月本院老年病科門診患者(≥60周歲)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；患者或聯(lián)系人可以提供就診前1周內(nèi)應(yīng)用的全部藥物及用法的詳細(xì)信息；自愿完成本研究要求的調(diào)查資料并簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 通過(guò)自擬“老年病科門診患者用藥情況調(diào)查問(wèn)卷”，收集患者治療信息。具體內(nèi)容包括：患者姓名(姓氏以*代替)、年齡、性別、聯(lián)系方式、是否醫(yī)保、文化程度、居住狀況、所患疾病、食物/藥物過(guò)敏史、既往用藥及相關(guān)用法等信息。

1.2.1 PIM判斷標(biāo)準(zhǔn) 以《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》(簡(jiǎn)稱判斷標(biāo)準(zhǔn))為依據(jù)，分析患者PIM情況及其風(fēng)險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究共計(jì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1000份，回收有效問(wèn)卷960份。其中，男511例(53.23%)，女449例(46.77%)；年齡60～90歲，平均年齡(71.32±7.99)歲；患病種數(shù)1～8種，平均(2.87±1.26)種；用藥品種1～12種，平均(3.97±1.16)種；西藥0～8種，平均(3.79±2.01)種，中藥0～9種，平均(4.26±1.99)種。

2.2 PIM發(fā)生情況 參照1.2.1項(xiàng)下判斷標(biāo)準(zhǔn)，251例患者(26.15%)存在≥1個(gè)用藥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。使用判斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)目錄藥物共計(jì)發(fā)生425例次PIM，其中237例次(55.76%)使用了優(yōu)先警示藥物(A級(jí))，188例次(44.24%)使用了常規(guī)警示藥物(B級(jí))，結(jié)果見(jiàn)表1。53例次存在與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 老年病科門診患者潛在不適當(dāng)用藥目錄及用藥例次Table 1 Potentially inappropriate medication list of the outpatients of the Geriatrics Department and medication cases

2.3 PIM的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 以是否存在PIM為因變量，以患者年齡、性別、居住狀況、文化程度、是否醫(yī)保、用藥種數(shù)以及慢性病種類為自變量，進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)。結(jié)果表明，存在PIM患者在年齡、用藥種數(shù)、慢性病種類等方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 結(jié)果見(jiàn)表3。再以年齡、 用藥種數(shù)及慢性病種類為自變量， 是否存在PIM為因變量， 進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果表明，用藥種數(shù)，患有冠心病、高血壓、疼痛、失眠及糖尿病是PIM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05，OR>1)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表2 老年病科門診患者與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥Table 2 Potentially inappropriate medication related to disease status of the outpatients of the Geriatrics Department

表3 老年病科門診患者的基本情況及潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生情況Table 3 Basic information of the outpatients of the Geriatrics Department and incidence of potentially inappropriate medication

PIM：潛在不適當(dāng)用藥

表4 老年病科門診患者潛在不適當(dāng)用藥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素Table 4 Related risk factors associated with potentially inappropriate medication in the outpatients of the Geriatrics Department

3 討 論

3.1 PIM判斷標(biāo)準(zhǔn) 目前，全球有12個(gè)國(guó)家或地區(qū)制定了PIM目錄。我國(guó)首個(gè)老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)，即《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》是在2014-2016年，由我國(guó)臨床藥學(xué)和老年臨床醫(yī)學(xué)等多位專家結(jié)合多個(gè)國(guó)家PIM目錄及我國(guó)的實(shí)際情況制定的。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師及藥師可以簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地評(píng)估目錄藥物對(duì)老年人的用藥風(fēng)險(xiǎn)，在開(kāi)具或?qū)徍酸t(yī)囑時(shí)可以給予更多的關(guān)注，對(duì)社會(huì)大眾也可起到健康科普宣傳作用。

該標(biāo)準(zhǔn)首次將7種非處方藥列入其中，如氯苯那敏、雙氯芬酸鈉及布洛芬等。這些藥物在社會(huì)藥店較容易獲得，但PIM風(fēng)險(xiǎn)較高，如慢性便秘的老年人群，服用氯苯那敏可能會(huì)加重便秘；前列腺增生的老年人，感冒后應(yīng)用含氯苯那敏的復(fù)方制劑可能加重排尿困難癥狀；高血壓患者服用布洛芬等非甾體抗炎藥會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留，加重高血壓癥狀。故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

3.2 本院老年病科門診患者PIM情況 在本研究入組的960例患者中，共計(jì)251例(26.15%)存在至少1項(xiàng)PIM，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于陳智等[3]采用2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)的篩查結(jié)果(10.46%)，略高于國(guó)內(nèi)孫艷萍等[4]應(yīng)用2015版中國(guó)老年人PIM目錄和中國(guó)老年人疾病狀態(tài)下PIM初級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)的篩查結(jié)果(25.77%)。而與國(guó)外某些同類研究結(jié)果較為相似。如Faustino等[5]應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)巴西圣保羅大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1270例(>60歲)門診老年患者開(kāi)展的PIM篩查發(fā)現(xiàn)，26.9%的老年患者處方中存在至少1項(xiàng)PIM。Lim等[6]用2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)韓國(guó)首爾某大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的25 810例門診老年患者(≥65歲)開(kāi)展的PIM篩查發(fā)現(xiàn)，27.6%的老年患者存在至少1項(xiàng)PIM。

綜上，不同PIM版本、不同區(qū)域的門診老年患者的PIM發(fā)生率存在較大差異，這些差異或源于醫(yī)師不同的用藥習(xí)慣、調(diào)查研究者的業(yè)務(wù)水平以及當(dāng)?shù)厮幤饭?yīng)條件等的不同。

3.3 常見(jiàn)PIM問(wèn)題 在本研究中，PIM發(fā)生例次最高的藥物為苯二氮類，包括地西泮和艾司唑侖等。研究發(fā)現(xiàn)，老年群體中50%以上存在失眠現(xiàn)象，其中23%為嚴(yán)重失眠[7]，這可能是老年患者應(yīng)用此類藥物頻度較高的原因。由于老年人群肝、腎功能降低，藥物消除減慢，在藥物作用下，老年人更容易出現(xiàn)平衡能力減退、認(rèn)知障礙受損以及感覺(jué)功能降低等現(xiàn)象。如地西泮，老年人用藥后清晨會(huì)出現(xiàn)“宿醉現(xiàn)象”，即服藥次日早晨可出現(xiàn)困倦、頭暈、思睡和定向障礙，類似醉酒癥狀，患者用藥后更容易發(fā)生跌倒、外傷甚至交通事故。研究發(fā)現(xiàn)，老年人發(fā)生意外傷害，如跌倒或骨折，與長(zhǎng)期應(yīng)用地西泮等長(zhǎng)效安眠藥存在一定關(guān)聯(lián)[8-9]。故在2017年版判斷標(biāo)準(zhǔn)中，地西泮被列為A級(jí)風(fēng)險(xiǎn)藥物，建議臨床在使用該藥前先分析患者失眠原因，考慮先通過(guò)心理或行為治療，或者應(yīng)用短效催眠藥物進(jìn)行治療[10]，以降低相關(guān)用藥風(fēng)險(xiǎn)。在Lim等[6]的調(diào)查研究中，PIM最常見(jiàn)的處方為阿普唑侖(11.2%)、氯硝西泮(10.8%)以及唑吡坦(8.7%)，這與本研究結(jié)果較為相似。

在本研究中，胰島素PIM共計(jì)29例次。在調(diào)查對(duì)象中，糖尿病患者居多。由于老年人體質(zhì)特殊，血糖波動(dòng)相對(duì)更大，發(fā)生低血糖的概率更高。胰島素在老年糖尿病患者中應(yīng)用較為普遍，雖然在胰島素相關(guān)研發(fā)領(lǐng)域已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，包括藥動(dòng)學(xué)或給藥方法上的不斷優(yōu)化，但其導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)、低血糖癥或體質(zhì)量增加等ADRs仍然不可避免。老年患者如發(fā)生嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致意識(shí)喪失，甚至危及生命[12]。因此老年人應(yīng)慎用胰島素，如必須使用，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的用藥教育及血糖監(jiān)測(cè)，減少ADRs的發(fā)生。

老年患者中，慢性疼痛者居多，如關(guān)節(jié)炎、腫瘤等疾病，根據(jù)疼痛強(qiáng)度分級(jí)，多為中、重度疼痛，故曲馬多、嗎啡類藥物PIM共計(jì)32例次。嗎啡為強(qiáng)阿片類藥物，常見(jiàn)ADRs包括胃腸道不適、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留及便秘，部分ADRs雖然可以在短時(shí)間內(nèi)耐受，但是對(duì)于有前列腺增生或者慢性便秘的老年患者，發(fā)生PIM的風(fēng)險(xiǎn)較大，值得臨床重視。

在與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM中，癡呆或認(rèn)知功能受損者應(yīng)用苯二氮類藥物頻率最高。此類藥物本身會(huì)直接導(dǎo)致對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響，進(jìn)一步加重老年人認(rèn)知功能受損[13]，臨床應(yīng)避免使用。對(duì)于心血管疾病患者，如冠心病合并高血壓者，阿司匹林是冠心病治療的基石類藥物，但在血壓控制不理想的情況下使用會(huì)加重水鈉潴留，影響降壓藥的療效，故應(yīng)避免使用，或在血壓控制良好情況下用藥并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。

3.4 PIM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素 本研究中，用藥種數(shù)，患有冠心病、高血壓、疼痛、失眠及糖尿病是PIM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果表明，患者用藥4～7種或>7種發(fā)生PIM的比例分別是用藥1～3種的1.43倍和2.35倍。同類研究表明[14]，合并用藥1～5種時(shí)PIM發(fā)生率為14.76%，6～10種時(shí)PIM發(fā)生率高達(dá)59.71%。這些研究結(jié)果均提示減少老年患者合并用藥種數(shù)是降低PIM風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。另外，冠心病、高血壓、疼痛、失眠及糖尿病也是PIM的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，主要原因是本研究所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)中，這些相關(guān)疾病治療藥物品種較多，也提示臨床醫(yī)師在開(kāi)具此類相關(guān)疾病治療藥物的處方時(shí)應(yīng)更加重視，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎用藥。

3.5 改善措施 藥師在治療團(tuán)隊(duì)中是保障患者用藥安全的重要角色。為促進(jìn)臨床合理用藥，藥師應(yīng)向醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)介紹PIM相關(guān)藥物知識(shí)及用藥建議，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年人群多重用藥及PIM危害的認(rèn)識(shí)，降低處方中PIM比例。在日常工作中，除加強(qiáng)特殊人群的處方審核及用藥指導(dǎo)工作外，應(yīng)大力開(kāi)展治療藥物管理，協(xié)助臨床優(yōu)化治療方案，實(shí)現(xiàn)最佳的藥物治療目標(biāo)。

另外，推廣老年人合理用藥輔助工具也是減少藥物相互作用或ADRs的重要手段。藥師積極尋找適合本院工作條件的老年人合理用藥輔助工具，建議參考《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄(2017版)》、Beers標(biāo)準(zhǔn)或老年人不適當(dāng)處方篩查工具(STOPP)[15]等，或?qū)⑸鲜鰳?biāo)準(zhǔn)以輔助軟件的方式嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)事前干預(yù)，一旦開(kāi)具PIM目錄藥品，臨床醫(yī)師和藥師均可收到系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警提示的用藥風(fēng)險(xiǎn)，事先評(píng)估用藥的合理性，減少PIM發(fā)生。

綜上所述，本院老年病科門診患者存在一定的PIM，患者用藥種數(shù)及所患疾病是其重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。在對(duì)老年患者用藥時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)基于《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》并結(jié)合患者實(shí)際情況選用藥物，以減少ADRs或不良事件發(fā)生。藥師應(yīng)當(dāng)結(jié)合該判斷標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)處方審核，加強(qiáng)PIM處方干預(yù)工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保證患者用藥安全。