何亞蘭， 岳 進(jìn)， 宋林林， 于文滔， 張華林

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔醫(yī)院，銀川 750004）

隨著人們對(duì)顏面部美學(xué)要求的提高，越來(lái)越多的患者以及醫(yī)生青睞于美學(xué)效果逼真且不含金屬的前牙全瓷美學(xué)修復(fù)。目前，評(píng)價(jià)醫(yī)生治療是否成功的標(biāo)準(zhǔn)已不再局限于臨床操作是否達(dá)標(biāo)，患者滿意與否成為評(píng)價(jià)最終療效的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。因此，如何能達(dá)到使醫(yī)生和患者都滿意的美學(xué)修復(fù)效果以及較高的滿意度，是所有口腔修復(fù)醫(yī)生關(guān)心的重點(diǎn)[2]。影響患者滿意度的因素歸結(jié)起來(lái)即患者因素和醫(yī)源性因素兩方面[3-6]。

目前，國(guó)內(nèi)外均有患者因素或醫(yī)源性因素對(duì)前牙美學(xué)修復(fù)后患者滿意度影響的相關(guān)研究，但對(duì)于前牙美學(xué)修復(fù)患者的心理因素與醫(yī)生的修復(fù)方法對(duì)于修復(fù)后滿意度影響的比較卻寥寥無(wú)幾。因此，本研究通過(guò)在前牙美學(xué)修復(fù)過(guò)程中應(yīng)用前牙美學(xué)評(píng)估表和（或）心理干預(yù)，研究并比較部分醫(yī)源性因素與部分患者因素對(duì)前牙美學(xué)修復(fù)患者滿意度影響的差異，為影響前牙美學(xué)修復(fù)患者滿意度的相關(guān)因素提供部分研究依據(jù)，以期改善前牙美學(xué)修復(fù)患者的治療效果及滿意度。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在2018 年1 月至2018 年9 月期間于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔醫(yī)院修復(fù)科需行上前牙（13-23）全瓷美學(xué)修復(fù)的140 例患者。將入選患者（在患者知情同意并簽署知情同意書的情況下）隨機(jī)分為A、B、C、D 四組，每組35 例，A 組采用前牙美學(xué)修復(fù)的方式進(jìn)行修復(fù)，B 組在前牙美學(xué)修復(fù)的過(guò)程中加入心理干預(yù)，C 組在前牙美學(xué)修復(fù)的過(guò)程中結(jié)合應(yīng)用前牙美學(xué)評(píng)估表，D 組則在前牙美學(xué)修復(fù)過(guò)程中結(jié)合應(yīng)用前牙美學(xué)評(píng)估表以及心理干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上前牙（13-23）全瓷美學(xué)修復(fù)適應(yīng)癥；改良牙科焦慮癥量表（MDAS）[7-10]分值≥11 分；患者自愿行前牙美學(xué)修復(fù)，同意應(yīng)用瓷貼面或全瓷冠橋修復(fù)且知情同意并愿意參加本研究者；患者具備自主表達(dá)及行為能力，能按約復(fù)診并配合問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：要求不改變牙齒位置和形態(tài)而只改變牙齒顏色的前牙修復(fù)患者；要求行活動(dòng)義齒或瓷貼面修復(fù)前牙的患者。

1.2 臨床操作步驟

臨床檢查與診斷→告知患者病情，治療計(jì)劃及費(fèi)用等→全面美學(xué)評(píng)估（僅C、D 組進(jìn)行）或心理干預(yù)（僅B、D 組進(jìn)行）→標(biāo)準(zhǔn)牙體預(yù)備→比色→制作臨時(shí)冠→最終修復(fù)體的制作→試戴、粘結(jié)→修復(fù)完成兩周后進(jìn)行患者滿意度調(diào)查及隨訪。C、D 組應(yīng)用前牙美學(xué)評(píng)估表進(jìn)行全面美學(xué)因素的評(píng)估，主要包括面部、唇齒關(guān)系、前牙與牙齦、發(fā)音四大方面的評(píng)估。B、D 組在前牙美學(xué)修復(fù)過(guò)程中應(yīng)用心理干預(yù)療法對(duì)牙科焦慮癥患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，主要包括音樂(lè)干預(yù)療法和認(rèn)知領(lǐng)悟干預(yù)療法。音樂(lè)干預(yù)療法是指在整個(gè)修復(fù)過(guò)程中在患者牙椅旁播放輕柔、舒緩的音樂(lè)，音量以患者認(rèn)為適量為宜。囑患者在欣賞音樂(lè)的同時(shí)輕閉雙眼、放松體態(tài)，張口配合醫(yī)生的治療。認(rèn)知領(lǐng)悟干預(yù)療法即在修復(fù)前積極主動(dòng)地了解患者的心理狀態(tài)、期望和要求，然后用圖文并茂的方式客觀、詳細(xì)地向患者告知其自身口腔狀況、修復(fù)中及修復(fù)后可能存在的問(wèn)題以及應(yīng)如何更好地配合醫(yī)生避免這些問(wèn)題，調(diào)整患者的心態(tài)，消除其疑慮及緊張畏懼情緒，使其對(duì)修復(fù)體可能達(dá)到的效果有心理準(zhǔn)備，以便后期做出更為客觀的評(píng)價(jià)；另一方面告知患者口腔修復(fù)的重要性和必要性，同時(shí)向其介紹主治醫(yī)生的權(quán)威技術(shù)，從多種角度增加患者治療的信心。四組的臨床操作均由修復(fù)科同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，所有修復(fù)體均由同一義齒加工中心的同一名技師用全瓷材料制作。

1.3 滿意度評(píng)價(jià)

修復(fù)治療結(jié)束兩周后預(yù)約患者復(fù)診，填寫前牙美學(xué)修復(fù)患者滿意度調(diào)查表[11]。該表包括以下7 個(gè)項(xiàng)目：牙齒形態(tài)、排列、比例、顏色、發(fā)音、微笑以及整體情況，不滿意、較不滿意、一般、較滿意、滿意依次記為1～5 分。7 個(gè)項(xiàng)目分值相加之和即為總體滿意度，得分＜28 分的歸入滿意度低組，得分≥28 的歸入滿意度高組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t法。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前牙美學(xué)修復(fù)患者社會(huì)人口學(xué)特征

本研究共納入140 例，其中男性70 例，女性70 例，各占50%。年齡18～68 歲，平均年齡（35.0±13.1）歲，其中18～29 歲年齡組67 人，占47.9%；30～39 歲年齡組25 人，占17.9%；40～49歲年齡組20 人，占14.3%；50 歲及以上年齡組28 人，占20%。小學(xué)學(xué)歷4 人，占2.9%；中學(xué)學(xué)歷52 人，占37.1%；大專12 人，占8.6%；本科及以上72 人，占51.4%。有修復(fù)治療史的患者有58 人，占41.4%；無(wú)修復(fù)治療史的患者為82 人，占58.6%。

2.2 前牙美學(xué)修復(fù)患者不同社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征總體滿意度比較

前牙美學(xué)修復(fù)患者總體滿意度不同性別、年齡、修復(fù)治療史的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），在學(xué)歷方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中女性患者的滿意度低于男性；30～39 歲患者的滿意度最低，沒(méi)有修復(fù)治療史患者的滿意度低于有修復(fù)治療史的患者。見表1。

表1 前牙美學(xué)修復(fù)患者不同社會(huì)人口學(xué)特征總體滿意度比較（±s，分）

表1 前牙美學(xué)修復(fù)患者不同社會(huì)人口學(xué)特征總體滿意度比較（±s，分）

因素 n 總體滿意度 P 值性別 男 70 31.19±2.10 0.022女 70 30.29±2.49年齡/歲 18～ 67 30.15±2.23 ＜0.001 30～ 25 29.88±2.08 40～ 20 32.10±1.99 50～ 28 31.93±2.22學(xué)歷 小學(xué) 4 30.75±0.95 0.160中學(xué) 52 31.21±2.56大專 12 31.25±2.34本科及以上 72 30.31±2.17修復(fù)治療史 無(wú) 82 30.22±2.41 0.002有 58 31.47±2.03

2.3 前牙美學(xué)修復(fù)后滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果

由表2 可知：A、B、C、D 組患者的總體滿意度得分均大于28 分，故均獲得了較高的滿意度，A、B、C、D 組總體滿意度組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，B、C、D 組的總體滿意度均高于A 組（P均＜0.05）。B 組和C 組總體滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組和D組總體滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D 組總體滿意度高于C 組（P＜0.05）；在牙齒排列效果、形態(tài)輪廓、長(zhǎng)寬比例以及微笑效果四個(gè)方面，B、C、D 組得分均高于A 組（P均＜0.05）；牙齒顏色、發(fā)音以及整體情況三個(gè)方面，加入了心理干預(yù)的B、D 組得分均高于A 組（P均＜0.05），而C組與A 組得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 前牙美學(xué)修復(fù)患者不同社會(huì)人口學(xué)特征的總體滿意度比較

本研究中，女性患者的總體滿意度低于男性，可能是因?yàn)榕蕴焐鷮?duì)于美的要求高于男性，而男性對(duì)于修復(fù)體和天然牙的細(xì)微差異沒(méi)有女性敏感或沒(méi)有女性注重，所以男性更易對(duì)最終修復(fù)效果感到滿意。對(duì)不同年齡組患者的滿意度比較發(fā)現(xiàn)30～39 歲患者的滿意度最低，可能是因?yàn)樵摻M人群在工作、生活中的壓力較大，且因?yàn)榍把烂缹W(xué)修復(fù)費(fèi)用通常不低，故對(duì)于前牙美學(xué)修復(fù)有較高甚至不切實(shí)際的要求，致使其對(duì)修復(fù)效果的評(píng)價(jià)不能達(dá)到非常滿意；而40～49 歲和50 歲及以上患者的滿意度相對(duì)較高，可能是因?yàn)殡S著年齡及閱歷的增長(zhǎng)，一方面牙科焦慮程度不嚴(yán)重，對(duì)于修復(fù)效果能夠做出較為理性、客觀的評(píng)價(jià)，另一方面對(duì)于美學(xué)的追求沒(méi)有年輕人那么注重，所以最終能夠獲得較高的滿意度。對(duì)比術(shù)前有無(wú)修復(fù)治療史發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有修復(fù)治療史患者的滿意度低于有修復(fù)治療史的患者，一方面可能是因?yàn)橛行迯?fù)治療史的患者對(duì)于治療程序、感受、效果等有更加具體的了解，故對(duì)于修復(fù)效果能夠做出較為理性、客觀的評(píng)價(jià)；另一方面，部分有修復(fù)治療史的患者因?yàn)橹暗男迯?fù)治療未在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行，所以修復(fù)效果較差，來(lái)我院就診重新制作后修復(fù)效果明顯改善，故最終獲得較高的總體滿意度。

表2 四組前牙美學(xué)修復(fù)后患者各項(xiàng)滿意度分值比較（±s，分）

表2 四組前牙美學(xué)修復(fù)后患者各項(xiàng)滿意度分值比較（±s，分）

與A 組比較*P＜0.05，**P＜0.001；與C 組比較#P＜0.05

組別 牙齒排列效果 牙齒形態(tài)輪廓 牙齒長(zhǎng)寬比例 牙齒顏色 發(fā)音情況 微笑效果 整體情況 總體滿意度A 組 4.00±0.420 3.89±0.583 4.11±0.323 4.03±0.568 4.63±0.490 3.83±0.514 4.03±0.618 28.51±2.120 B 組 4.49±0.507** 4.51±0.507** 4.60±0.497** 4.40±0.553* 4.89±0.323* 4.14±0.601* 4.37±0.490* 31.43±2.253**C 組 4.51±0.562** 4.43±0.502** 4.60±0.497** 4.29±0.572 4.80±0.406 4.20±0.473* 4.17±0.453 31.00±1.766**D 組 4.69±0.471** 4.63±0.490** 4.63±0.490** 4.51±0.507** 4.91±0.284* 4.34±0.482** 4.29±0.458* 32.00±1.553**#

3.2 心理干預(yù)對(duì)滿意度的影響

目前，國(guó)內(nèi)外研究基本都表明患者不良的心理因素與修復(fù)后滿意度呈負(fù)相關(guān)，若術(shù)前、術(shù)中給予相關(guān)心理干預(yù)均可提高患者修復(fù)后滿意度[12-18]。有牙科焦慮癥的患者在治療時(shí)的消極配合以及不良行為會(huì)直接影響醫(yī)生治療的順利進(jìn)行，常常導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，最終影響牙科治療效果[4]。本研究為比較患者因素與醫(yī)源性因素對(duì)滿意度的影響，將患者心理因素控制在基本相同水平，即篩選牙科焦慮癥患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象。選取具有良好心理測(cè)量學(xué)特性的MDAS 作為牙科焦慮癥的診斷措施及標(biāo)準(zhǔn)[7-10]。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用了心理干預(yù)的B 組的總體滿意度高于A組，可能是因?yàn)獒t(yī)生通過(guò)應(yīng)用心理干預(yù)，一方面用音樂(lè)通過(guò)聽覺作用于患者的心靈，使其產(chǎn)生美好、愉悅的心情，進(jìn)而緩解其緊張焦慮的情緒；另一方面通過(guò)認(rèn)知領(lǐng)悟干預(yù)使醫(yī)生的正確思維方式被患者所接受，并使其充分領(lǐng)悟到自我認(rèn)知的欠缺與不良，認(rèn)識(shí)到其行為與疾病之間的關(guān)系，增強(qiáng)了患者的依從性，最終達(dá)到緩解牙科焦慮狀態(tài)的目的，使患者對(duì)修復(fù)體做出理性客觀的評(píng)價(jià)。綜上所述，患者的心理因素對(duì)滿意度有一定影響，且術(shù)前及術(shù)中給予相關(guān)心理干預(yù)可以消除患者心理緊張因素，改善情緒狀態(tài)，促進(jìn)交流與溝通，提高治療的依從性，并使患者對(duì)于美學(xué)修復(fù)有更加全面、具體的理解，進(jìn)而能夠更為客觀評(píng)價(jià)自身牙齒狀況，理性的定義自己對(duì)于修復(fù)體的期望值，做出理性客觀的滿意度評(píng)價(jià)。

3.3 應(yīng)用前牙美學(xué)評(píng)估表對(duì)滿意度的影響

前牙美學(xué)修復(fù)關(guān)系到分析設(shè)計(jì)和臨床實(shí)施等眾多因素，一方面，許多醫(yī)生很難將所有美學(xué)因素全面考慮到；另一方面，醫(yī)生和患者之間對(duì)于美學(xué)修復(fù)效果的認(rèn)知存在差異，很多醫(yī)生沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到這一差異，進(jìn)而沒(méi)有正確獲取到患者對(duì)于最終修復(fù)效果的具體要求[11]。因此，一份能夠幫助醫(yī)生獲取盡可能全面美學(xué)因素且增加醫(yī)患對(duì)于美學(xué)因素溝通的美學(xué)評(píng)估表就顯得尤為重要。本研究選取一份獲得較高評(píng)價(jià)的來(lái)自紐約大學(xué)的前牙美學(xué)評(píng)估表[19]，研究部分醫(yī)源性因素對(duì)前牙美學(xué)修復(fù)患者滿意度的影響。王偉等[11，20]的研究表明，在前牙美學(xué)修復(fù)過(guò)程中應(yīng)用前牙美學(xué)評(píng)估表能夠提高患者的總體滿意度，且在牙齒形態(tài)、顏色、排列、長(zhǎng)寬比例、微笑、發(fā)音以及整體情況等7 個(gè)方面的滿意度均有提高。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用了美學(xué)評(píng)估表的C 組的總體滿意度高于A 組；在牙齒排列效果、形態(tài)輪廓、長(zhǎng)寬比例以及微笑效果四個(gè)方面，C 組得分均高于A組；與王偉等[11]的研究結(jié)果相似?？赡苁且?yàn)獒t(yī)生通過(guò)應(yīng)用前牙美學(xué)修復(fù)評(píng)估表，能更加系統(tǒng)完善地收集患者的所有美學(xué)因素，進(jìn)而正確評(píng)估該患者治療過(guò)程中的難度和風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，通過(guò)對(duì)患者美學(xué)因素的評(píng)估，使得醫(yī)患之間的交流增多，促進(jìn)了相互間的信任，最終提高了患者修復(fù)后滿意度，說(shuō)明醫(yī)源性因素對(duì)于滿意度有一定影響。

3.4 患者因素與醫(yī)源性因素對(duì)滿意度的影響

本研究中四組患者除B、C、D 組增加了心理干預(yù)或（和）全面美學(xué)評(píng)估外，其余操作均由修復(fù)科同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，所有修復(fù)體均由同一義齒加工中心的同一名技師用全瓷材料制作，故修復(fù)體質(zhì)量和臨床技術(shù)對(duì)于患者滿意度差異的影響不會(huì)太大。B、C、D 組總體滿意度得分均高于A 組，D 組滿意度最高，說(shuō)明應(yīng)用前牙美學(xué)評(píng)估表或心理干預(yù)均能提高患者修復(fù)后滿意度，且兩者結(jié)合應(yīng)用后滿意度最佳，進(jìn)而說(shuō)明患者因素和醫(yī)源性因素對(duì)前牙美學(xué)修復(fù)患者的滿意度均有影響。此外，在牙齒顏色、發(fā)音以及整體情況三個(gè)方面，加入了心理干預(yù)的B、D 組得分均高于A 組，說(shuō)明在牙齒顏色、發(fā)音以及整體情況這三方面，患者心理因素比醫(yī)源性因素對(duì)修復(fù)后滿意度的影響更為顯著。至于總體滿意度，應(yīng)用前牙美學(xué)評(píng)估表的基礎(chǔ)上加入心理干預(yù)的D 組高于僅應(yīng)用美學(xué)評(píng)估表的C 組，但應(yīng)用心理干預(yù)的B 組與應(yīng)用前牙美學(xué)評(píng)估表的C 組中間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以不能完全說(shuō)明在前牙美學(xué)修復(fù)中患者心理因素比醫(yī)源性因素對(duì)滿意度的影響更為顯著。究其原因可能是目前整個(gè)醫(yī)學(xué)體系已經(jīng)進(jìn)入了生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)的模式，評(píng)價(jià)醫(yī)生治療是否成功的標(biāo)準(zhǔn)已不再局限于臨床操作是否達(dá)標(biāo)，患者的滿意與否成為評(píng)價(jià)最終療效的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。很多在醫(yī)生看來(lái)較為滿意或成功的修復(fù)體卻沒(méi)有得到患者的好評(píng)，一方面是因?yàn)獒t(yī)患之間對(duì)于修復(fù)效果的評(píng)價(jià)存在差異，另一方面，患者不良的心理因素可能干擾了其對(duì)修復(fù)效果做出理性客觀的評(píng)價(jià)，最終導(dǎo)致患者滿意度較低或醫(yī)療糾紛等。且通過(guò)社會(huì)人口學(xué)特征對(duì)于牙科焦慮程度以及滿意度的影響結(jié)果來(lái)看，很大一部分原因都與患者自身的心理狀態(tài)有關(guān)。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能與本研究樣本量不足、研究方法不夠全面以及數(shù)據(jù)分析、處理不夠細(xì)致精確等有關(guān)，所以還需要后期進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，在前牙美學(xué)修復(fù)中，心理干預(yù)或前牙美學(xué)評(píng)估表的應(yīng)用對(duì)于提高患者美學(xué)修復(fù)后主觀滿意度均有一定的幫助，且兩者結(jié)合應(yīng)用后患者滿意度最佳。在前牙美學(xué)修復(fù)的臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)該從自身和患者兩方面著手，不僅要提高臨床技術(shù)與修復(fù)體的質(zhì)量，更要專注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)干預(yù)、良好溝通，以期獲得良好的美學(xué)修復(fù)滿意度。