顧 燕， 姜 寧， 李 健， 胡傳義， 章 璟， 楊佳偉

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院泌尿外科，上海 200135）

泌尿系結(jié)石（urinary calculi）作為一種全球性常見疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。我國泌尿系結(jié)石的發(fā)生率為1%～5%，南方地區(qū)高達(dá)10%[1]。該疾病治療后復(fù)發(fā)率極高，1 年的復(fù)發(fā)率為14%，2～7 年復(fù)發(fā)率為22.6%～51%，10 年復(fù)發(fā)率達(dá)70%[2]。泌尿系結(jié)石成因復(fù)雜，各地區(qū)的泌尿系結(jié)石患病率和結(jié)石成分的構(gòu)成具有明顯的差異性[3]。結(jié)石對(duì)于腎功能的影響主要與其導(dǎo)致的梗阻程度有關(guān)，但臨床上常見腎功能損傷程度與結(jié)石梗阻程度不一致的現(xiàn)象，該現(xiàn)象是否與結(jié)石成分有關(guān)目前尚不清楚。結(jié)石定性與定量分析對(duì)了解結(jié)石導(dǎo)致腎功能損傷及其預(yù)防具有重要意義[4]。本文對(duì)641 例泌尿系結(jié)石患者的尿結(jié)石成分進(jìn)行檢測，分析其成分構(gòu)成，通過發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（emission computed tomography，ECT）檢查，測定患者腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR），探討本地區(qū)泌尿系結(jié)石的相關(guān)因素及其與腎功能損傷的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015 年1 月—2017 年12 月我院泌尿系結(jié)石患者641 例，均來自上海市浦東地區(qū)?；颊吣挲g18～86 歲，平均（45.1±14.3）歲；641 例中，腎結(jié)石265 例，輸尿管結(jié)石351 例，膀胱結(jié)石25 例。所有入組患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 成分分析

經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)、開放手術(shù)、體外沖擊波碎石、自行排出等方法獲得患者尿路結(jié)石，采用紅外光譜分析儀（BRUKER TENSOR27，德國）進(jìn)行結(jié)石成分分析。主要步驟如下：結(jié)石用清水洗凈，70 ℃～100 ℃烘箱內(nèi)烘干；取1 mg 結(jié)石樣品粉末與事先充分干燥的200 mg 純溴化鉀混合，再放入瑪瑙乳缽內(nèi)研碎；取出后壓片機(jī)加壓，制成半透明片；置入紅外光譜槽中掃描，電腦繪制譜圖后自動(dòng)解析并報(bào)告結(jié)石成分。

1.3 腎功能檢測

通過ECT 檢查，測定患者GFR。成人正常范圍：GFR≥90 mL·min-1；輕中度降低：GFR 為60～89 mL·min-1；明顯降低：GFR≤59 mL·min-1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用χ2分割法。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

641 例泌尿系結(jié)石患者中，男429 例，女212例，男、女性別比為2.02∶1。結(jié)石發(fā)病年齡分布較廣，20 歲以下的青年患者和75 歲以上的高齡患者所占比例較低，30～54 歲的中青年患者所占比例較高：45～54 歲患者占35.10%，30～44 歲患者占33.85%，見表1。

表1 641 例泌尿系結(jié)石患者年齡與性別的分布情況［例（%）］

2.2 結(jié)石成分

641 例中，單純成分的泌尿系結(jié)石172 例，占26.83%；混合成分的泌尿系結(jié)石469 例，占73.17%。以一水草酸鈣和二水草酸鈣為主要成分的結(jié)石最多，占80.03%，見表2。主要成分是草酸鈣、六水磷酸鎂銨、磷酸鈣、尿酸的結(jié)石具有不同的紅外光譜，見圖1。

表2 結(jié)石成分主要構(gòu)成

2.3 不同部位結(jié)石成分

641 例患者中，上尿路結(jié)石患者（腎、輸尿管結(jié)石）占96.10%，以草酸鈣為主要成分的結(jié)石最多，占81.33%；下尿路患者（膀胱結(jié)石）占3.9%，其主要成分是草酸鈣、磷酸鈣、六水磷酸鎂銨和尿酸。經(jīng)過對(duì)比，上、下尿路不同成分的結(jié)石構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=66.908，P＜0.001）。草酸鈣結(jié)石在上尿路中的比例高于下尿路（χ2=16.701，P＜0.001），尿酸結(jié)石在下尿路的比例高于上尿路（χ2=63.207，P＜0.001），見表3。

表3 上尿路與下尿路結(jié)石成分構(gòu)成［例（%）］

2.4 不同性別患者結(jié)石成分分布情況

641 例患者中，不同性別患者各結(jié)石成分構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.514，P＜0.001）。六水磷酸鎂銨為主的結(jié)石成分中，女性患者比例高于男性（χ2=4.539，P=0.033），見表4。

表4 不同性別患者結(jié)石成分分布情況［例（%）］

2.5 腎功能檢測結(jié)果

641 例泌尿系結(jié)石患者均進(jìn)行ECT 腎功能檢測，GFR 正常者42 例（占6.55%），輕中度降低者453 例（占70.67%），明顯降低者146 例（占22.78%）。由圖2 可見，尿酸結(jié)石患者的GFR 有較明顯的下降趨勢。不同結(jié)石成分的患者GFR 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=23.953，P＜0.001），尿酸為主要結(jié)石成分的患者GFR 值均低于其他三種成分者（P均＜0.05），見表5。

表5 不同結(jié)石成分患者的GFR 比較（mL·min-1）

3 討論

泌尿系結(jié)石成因復(fù)雜，不同的結(jié)石具有不同的形成原因。大多數(shù)結(jié)石形成與機(jī)體代謝以及生活方式有關(guān)[1，5-6]。通過結(jié)石成分的分析，將有助于生活方式調(diào)節(jié)，并進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上海浦東地區(qū)某醫(yī)院泌尿系結(jié)石患者的男、女性別比為2.02∶1，其中45～54 歲年齡段構(gòu)成比最高，占35.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5-6]。641 例患者的泌尿系結(jié)石中，最常見的是以草酸鈣及磷酸鈣為主的混合結(jié)石，最常見的單一成分結(jié)石是草酸鈣結(jié)石。

關(guān)于泌尿系結(jié)石形成的原因和機(jī)制尚不清楚。除了遺傳因素、感染、體內(nèi)代謝等因素以外，還與環(huán)境因素密切相關(guān)。本研究641 例患者的泌尿系結(jié)石成分以草酸鈣、磷酸鈣為主的混合結(jié)石，而單一成分結(jié)石最常見的是草酸鈣結(jié)石。這可能與本地區(qū)地理環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。據(jù)報(bào)道，魚、蝦及蟹類食物豐富，所形成的結(jié)石以鈣磷為主；濃茶、甜食豐富，易導(dǎo)致高草酸尿[7]，從而增加了草酸鹽結(jié)石形成的機(jī)會(huì)。

在臨床上，許多泌尿系結(jié)石患者常伴有腎功能損傷，而且腎功能損傷未必與結(jié)石的大小及其梗阻程度相一致。造成這種現(xiàn)象的原因尚不清楚，其中部分病例可能與結(jié)石的性質(zhì)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，641 例泌尿系結(jié)石患者中，GFR 輕中度降低者占70.67%，明顯降低者占22.78%。尿酸結(jié)石患者GFR 低于草酸鈣、磷酸鈣、六水磷酸鎂銨結(jié)石者，提示尿酸結(jié)石患者腎功能損傷重于其他結(jié)石患者。這與有關(guān)報(bào)道基本一致[8]。

尿酸結(jié)石發(fā)生的機(jī)制尚不清楚，可能與尿量減少、酸性尿、高尿酸等因素有關(guān)。研究表明，酸性尿是尿酸結(jié)晶形成的基礎(chǔ)，當(dāng)尿pH 值＜5.5時(shí)，尿酸的溶解度降低，容易發(fā)生尿酸過飽和而析出結(jié)晶沉淀，因此極大提高了患尿酸結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)[9]。這種微環(huán)境可導(dǎo)致腎小管變形，影響腎功能；高尿酸導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶在腎臟沉積，并引起炎癥反應(yīng)，或尿酸結(jié)晶沉積引起尿路阻塞，從而引起腎功能受損。

綜上所述，上海浦東地區(qū)泌尿系結(jié)石成分以草酸鈣的檢出率最高。尿路結(jié)石能夠引起大多數(shù)患者不同程度的GFR 降低，尿酸為主的結(jié)石對(duì)腎功能損傷較重。應(yīng)通過增加每日飲水量、少飲濃茶與酒、少食動(dòng)物內(nèi)臟以及甜食，適當(dāng)少吃富含鈣、磷的海鮮來預(yù)防泌尿系結(jié)石的發(fā)生。尤其對(duì)于有結(jié)石家族史者，更應(yīng)采取針對(duì)性預(yù)防措施。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下，制定出個(gè)性化預(yù)防措施，改善患者生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，從而減少泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率[10]。