朱俐

摘要：如何控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是政府和公立醫(yī)院的關(guān)注點(diǎn)，但是目前大部分公立醫(yī)院因管理水平有限等原因在控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)方面存在不少的難點(diǎn)。本文以A大型公立醫(yī)院為例說(shuō)明現(xiàn)今醫(yī)院控費(fèi)考核的現(xiàn)狀和所面臨的問(wèn)題，結(jié)合不同的角度探討未來(lái)該如何建立更為科學(xué)的控費(fèi)考核策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用;控費(fèi);考核

一、背景

控制公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、緩解百姓醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，是民生工程的任務(wù)之一，同時(shí)也是現(xiàn)今醫(yī)療改革進(jìn)程中的重要指標(biāo)。政府在2015年發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》，提出要將公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)率控制在10%以下，各家公立醫(yī)院需定期公示相關(guān)指標(biāo)。

A大型三級(jí)綜合公立醫(yī)院是政府和普通民眾關(guān)注的控費(fèi)熱點(diǎn)。醫(yī)院規(guī)模大，收治病人多，病種復(fù)雜繁多，醫(yī)療收入和運(yùn)營(yíng)成本都高，承載更多的老百姓看病問(wèn)題。在國(guó)家醫(yī)保資金有限的背景下控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是政府對(duì)公立醫(yī)院的考核要求之一，同時(shí)也是醫(yī)院自身發(fā)展的要求。醫(yī)院的發(fā)展離不開(kāi)聲譽(yù)影響力，不合理的醫(yī)療費(fèi)用破壞了醫(yī)院在百姓中的口碑，影響醫(yī)院的品牌形象，不利于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

二、控費(fèi)考核的現(xiàn)狀

從經(jīng)濟(jì)管理角度而言，門(mén)診病人及住院病人的均次費(fèi)用增長(zhǎng)率及費(fèi)用占比情況應(yīng)作為重要控費(fèi)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。A醫(yī)院是大型公立三甲醫(yī)院，為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召減少不合理的病人費(fèi)用，將均次費(fèi)用作為重要的考核指標(biāo)納入了A醫(yī)院的每月基礎(chǔ)管理考核之一，定期公示指標(biāo)情況。此項(xiàng)考核由財(cái)務(wù)科室牽頭，醫(yī)務(wù)部門(mén)及信息科配合，日常積極向臨床科室宣傳普及政府的有關(guān)政策要求，定期統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室的均次費(fèi)用數(shù)據(jù)，與增長(zhǎng)較快的科室做好溝通，分析均次費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化原因及增長(zhǎng)點(diǎn)所在。同時(shí)A醫(yī)院將考核結(jié)果納入績(jī)效考核系統(tǒng)中，切實(shí)將之與考核單元的利益相關(guān)聯(lián)。

A醫(yī)院從2016年1月份到2019年9月份，門(mén)診均次費(fèi)用和住院均次費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率分別為6%和2%，增長(zhǎng)率較為平穩(wěn)。隨著江蘇省從2015年開(kāi)始實(shí)行藥品零差率，與此同時(shí)本著體現(xiàn)尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值的原則對(duì)部分治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)等相對(duì)應(yīng)地調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，可以發(fā)現(xiàn)在醫(yī)改的過(guò)程中A醫(yī)院的均次費(fèi)用的結(jié)構(gòu)也呈現(xiàn)出不同的趨勢(shì)。住院病人的均次費(fèi)用方面，藥品費(fèi)用和占比逐年下降，從2016年1月份到2019年9月份，住院病人的人均藥品費(fèi)用下降了157元，占比下降了2%。而人均衛(wèi)生材料費(fèi)用的增長(zhǎng)較快，增長(zhǎng)了1 090元，占比也提高了1.3%。門(mén)診病人的均次費(fèi)用方面，主要的增長(zhǎng)點(diǎn)依舊是化驗(yàn)費(fèi)用和檢查費(fèi)用，分別提高了1.2元和3.7元，占比增長(zhǎng)了0.8%和1.4%。

三、控費(fèi)考核過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）病種結(jié)構(gòu)的改變

作為大型三甲醫(yī)院，隨著醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及分級(jí)診療的不斷推進(jìn)，A醫(yī)院疑難復(fù)雜病種比例提高，普通外科作為醫(yī)院規(guī)模較大的科室，近年增加收治了復(fù)雜膽道及胰腺良、惡性疾病患者，普通外科增設(shè)病區(qū)和醫(yī)療組，針對(duì)使用的新技術(shù)和高級(jí)診療儀器的比例隨之提高，雖然科室的圍術(shù)期管理包括藥品和耗材等使用按照規(guī)范執(zhí)行，但科室的患者人均醫(yī)療費(fèi)用無(wú)可避免地有所提高。目前醫(yī)院缺乏病種的差異化管理，沒(méi)有調(diào)動(dòng)醫(yī)生控費(fèi)的積極性，均次費(fèi)用考核效果打了折扣。如何設(shè)置科學(xué)的考核基數(shù)成為考核的難點(diǎn)，簡(jiǎn)單的剛性考核方式可能會(huì)導(dǎo)致科室拒絕重病患者，有違醫(yī)院的公益性原則，但醫(yī)院如果采取寬松的控費(fèi)政策，可能導(dǎo)致大量不合理的醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)。

（二）患者需求與控費(fèi)考核的矛盾

隨著百姓收入的增長(zhǎng)，越來(lái)越多的病人希望使用療效更好的進(jìn)口藥品，進(jìn)口藥品的耗材也是醫(yī)院病人的人均醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)因素之一。另外A醫(yī)院作為地區(qū)大型三甲醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得外地病人的比例不斷提高，病患為節(jié)省來(lái)回奔波之苦，要求醫(yī)生增加藥品劑量，這與控費(fèi)考核要求相悖，而病患作為普通人往往不了解醫(yī)院的規(guī)章要求，當(dāng)要求未被滿足的時(shí)候，容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。

（三）不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療成本與控費(fèi)之間的矛盾

社會(huì)公益性是公立醫(yī)院的特點(diǎn)，醫(yī)院作為差額行政事業(yè)單位，自國(guó)家推行藥品零差價(jià)改革以后，一方面面對(duì)醫(yī)療收入減少，一方面隨著醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)和物價(jià)水平的提高，醫(yī)院的人力和管理等成本逐年提高，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)壓力也日益增加。不少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格與成本不配比，未能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，作為公立醫(yī)院在醫(yī)改政府補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，如何緩解經(jīng)營(yíng)壓力是難點(diǎn)所在，把握控費(fèi)的關(guān)鍵點(diǎn)和程度需要政府和醫(yī)院的協(xié)作。

四、控費(fèi)考核的策略

（一）利用DRGS工具改變傳統(tǒng)考核方案

隨著醫(yī)院信息化發(fā)展和成本核算水平的提高，DRGS工具越來(lái)越多地被各大型醫(yī)院所用。它是以病人病案信息為線索，按照病人的主診斷和醫(yī)生的診療方案為主要依據(jù)，同時(shí)結(jié)合其他影響因素如住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥等把臨床路徑類似的病例劃分為一個(gè)組別。DRGS工具在病種的基礎(chǔ)上做了進(jìn)一步病組的細(xì)致分類，使用該工具改革可以實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理需要，減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生，從而達(dá)到控制人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的目標(biāo)。

使用DRGS工具重新明確考核目標(biāo)，細(xì)分人均費(fèi)用管理辦法。從醫(yī)院層面出發(fā)，醫(yī)院可以利用CMI值和費(fèi)用占比情況等與同行業(yè)的等級(jí)醫(yī)院以及競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)院進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，結(jié)合實(shí)際發(fā)展戰(zhàn)略合理確定醫(yī)院的總體目標(biāo)進(jìn)行有針對(duì)性的指標(biāo)設(shè)置，醫(yī)院可以挑選出其中重點(diǎn)的科室和病種納入考核方案。在科室層面，如何挑選出考核關(guān)鍵的病組是關(guān)鍵，科室可以結(jié)合病種結(jié)構(gòu)占比、CMI等具體指標(biāo)情況等擇適合的單元進(jìn)行監(jiān)控。結(jié)合臨床路徑的管理辦法，綜合平均住院日及占床比等數(shù)據(jù)可以更有效地分析各個(gè)病種病組的人均費(fèi)用增長(zhǎng)是否合理，改變現(xiàn)今考核過(guò)程的粗放式管理。使用DRGS工具可以發(fā)現(xiàn)在同一病組下，不同醫(yī)生的治療方案和費(fèi)用各不相同，通過(guò)不同角度的對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)諸多問(wèn)題，如醫(yī)生a的均次費(fèi)用一直比其他同組醫(yī)生要高，可以對(duì)比術(shù)后感染和急救等因素，衡量其治療方案的合理性，判斷醫(yī)生a所用藥品和耗材是否可以適當(dāng)控制。

（二）落實(shí)考核的責(zé)任單元

這是醫(yī)院管理精細(xì)化的需要，但同時(shí)需要醫(yī)院有良好的信息能力作為支撐。在考核時(shí)根據(jù)具體的開(kāi)單醫(yī)生和醫(yī)療組進(jìn)行數(shù)據(jù)的進(jìn)一步細(xì)化對(duì)比，有利于責(zé)任的細(xì)化落實(shí)。信息部門(mén)可配合在電子病歷系統(tǒng)中為醫(yī)務(wù)人員增加提醒功能，實(shí)時(shí)顯示?？撇》N及個(gè)人的均次費(fèi)用情況，增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)均次費(fèi)用增長(zhǎng)的敏感性。通過(guò)將考核的責(zé)任單元下沉到個(gè)人或者醫(yī)療組，有利于提高控費(fèi)的積極性。

（三）加強(qiáng)供應(yīng)鏈管理

目前醫(yī)院的醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)主要以人力成本和藥品耗材成本為主。對(duì)于人力成本，可以積極優(yōu)化醫(yī)院的就醫(yī)流程等其他內(nèi)部流程，如簡(jiǎn)化流程和通過(guò)承包的方式加大對(duì)第三方人員的使用來(lái)避免人力成本的浪費(fèi)。對(duì)于藥品和耗材，可以通過(guò)廣泛論證，重點(diǎn)關(guān)注高值和臨床使用量大的藥品耗材。政府可積極組織大規(guī)模的集中采購(gòu)，用公開(kāi)透明的招標(biāo)方式，在保證質(zhì)量的前提下，降低藥品耗材的采購(gòu)價(jià)格，減少醫(yī)院的藥品耗材成本，有利于人均藥品耗材費(fèi)用的實(shí)質(zhì)性降低。醫(yī)院可以完善臨床藥師責(zé)任制，賦予醫(yī)囑否決權(quán)，給出替換建議和不合理用藥的否決權(quán)，讓醫(yī)生在藥品使用上合規(guī)合理。就耗材方面，加強(qiáng)耗材精細(xì)化管理是未來(lái)的趨勢(shì)，積極使用SPD系統(tǒng)，將醫(yī)療與物流之間的橋梁打通，整理醫(yī)院高值耗材目錄進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，為臨床科室準(zhǔn)備性價(jià)比較高的耗材提供選擇，在保證患者治療效果的基礎(chǔ)上防止濫用耗材導(dǎo)致的人均耗材費(fèi)用提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]黎東生.中國(guó)式DRGs的控費(fèi)機(jī)理及其控費(fèi)效果的環(huán)境變量分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2018（3）.

[2]陳明軍，許興龍，陳羲，王璐.公立醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)機(jī)制和路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（1）.

[3]張明，王國(guó)斌，彭義香.供給側(cè)改革視角下的公立醫(yī)院參與控費(fèi)路徑探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（12）.

[4]高翠娥，趙玉蘭，陳建紅，張照莉，王言春，陳艷妮.公立醫(yī)院醫(yī)保管理體系的構(gòu)建與示范應(yīng)用[J].中國(guó)藥業(yè)，2018，27（23）.

[5]陸燁，尹芹，俞群俊，等.DRGs與醫(yī)院績(jī)效管理和內(nèi)部控費(fèi)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（23）.

作者簡(jiǎn)介：朱 俐（1991—），女，漢族，江蘇南京人，南京鼓樓醫(yī)院，初級(jí)會(huì)計(jì)師、碩士，主要從事財(cái)務(wù)管理研究。