翟家明 孫 煌 李銳潔 孫 鉞 鐘 蕾 彭云珠

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，云南省昆明市 650032，電子郵箱：782994731@qq.com)

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是心臟以及大血管在胎兒時期發(fā)育異常引起的疾病[1]，是最常見的先天性畸形之一。國外數(shù)據(jù)顯示，CHD患病率為12‰[2]，其中重度CHD患病率約為3‰[3]，是新生兒死亡的重要原因之一。我國部分地區(qū)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，CHD為造成5歲以下兒童死亡的前3位原因之一[4-5]。我省近期針對部分地區(qū)開展CHD流行病學(xué)調(diào)查，但大部分均為抽樣調(diào)查，目前僅郭雨龍等[6]對德宏州5縣4～12歲兒童進(jìn)行CHD普查，較準(zhǔn)確地提供了德宏州CHD的患病情況。為進(jìn)一步明確我省其他地區(qū)CHD患病情況，本團(tuán)隊對云南省綠春縣4～14歲在校兒童進(jìn)行CHD普查。

1 對象及方法

1.1 篩查對象 2018年3月26～30日、2018年4月16～19日對云南省紅河州綠春縣全縣所有幼兒園及小學(xué)4～14歲在校兒童進(jìn)行CHD普查。本次普查覆蓋綠春縣9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)123所學(xué)校，共計24 932人，其中男性13 458人(54.0%)，女性11 474人(46.0%)；大興鎮(zhèn)8 414人(33.75%)、戈奎鄉(xiāng)2 698人(10.82%)、?？奏l(xiāng)3 062人(12.28%)、三猛鄉(xiāng)2 404人(9.64%)、大黑山鎮(zhèn)1 333人(5.35%)、大水溝鄉(xiāng)1 290人(5.17%)、騎馬壩鄉(xiāng)1 153人(4.63%)、半坡鄉(xiāng)928人(3.72%)、平河鎮(zhèn)3 650人(14.64%)。

1.2 篩查方法 (1)構(gòu)建篩查團(tuán)隊：由昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科、心外科副高及以上職稱醫(yī)師，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的心內(nèi)科、心外科研究生，以及心臟超聲室醫(yī)師組成。(2)初篩方法：由篩查團(tuán)隊進(jìn)入全縣幼兒園及小學(xué)完成，參照第8版《兒科學(xué)》[7]描述的CHD臨床表現(xiàn)制定初篩陽性指標(biāo)，包括心臟聽診雜音(2/6級及以上雜音)、既往CHD病史、發(fā)紺、呼吸困難、經(jīng)皮血氧飽和度<92%，符合上述任何一項均視為疑似CHD，進(jìn)一步行心臟超聲檢查。(3)確診：由心臟超聲室醫(yī)生使用GE VIVID-I便攜式心臟超聲機(jī)(美國GE 3S-RS探頭)對所有疑似CHD患兒行心臟超聲檢查(劍下兩房切面、胸骨旁左心室長軸、心尖四腔、胸骨旁大動脈短軸、胸骨上窩)以確診。

1.3 質(zhì)量控制 篩查團(tuán)隊由心血管病專業(yè)人員組成；由結(jié)構(gòu)性心臟病醫(yī)療組的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師對篩查團(tuán)隊的全體人員進(jìn)行CHD專業(yè)知識培訓(xùn)，著重對心臟聽診進(jìn)行培訓(xùn)并考核；選擇長期從事臨床心臟超聲工作并長期跟隨CHD介入治療行術(shù)中監(jiān)測的心臟超聲室醫(yī)師，以確保篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Excel 2010及SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 綠春縣CHD患病率 接受普查的24 932名兒童中，經(jīng)心臟聽診初篩發(fā)現(xiàn)可疑CHD兒童1 122名(男性580名、女性542名)，最終超聲確診為CHD 52名，總體患病率為2.086‰。

2.2 綠春縣不同地區(qū)CHD患病率 戈奎鄉(xiāng)患病率最高，為3.706‰，而大黑山鎮(zhèn)、大水溝鄉(xiāng)的患病率均不足1.0‰，見表1。但不同地區(qū)患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.930，P=0.629)。

表1 綠春縣不同地區(qū)CHD患病率情況

2.3 綠春縣不同性別兒童CHD患病率 確診的52名CHD患兒中，男童17名，男童患病率為1.263‰(17/13 458)；女童35名，女童患病率為3.050‰(35/11 474)。女童CHD患病率高于男童(χ2=9.505，P=0.002)。

2.4 綠春縣4～14歲兒童的CHD類型 確診的52名CHD患兒中，25名(48.1%)為房間隔缺損，其中男性7名、女性18名；16名(30.8%)為室間隔缺損，其中男性、女性各8名；9名(17.3%)為動脈導(dǎo)管未閉，其中男性2名、女性7名；1名為(1.9%)為法洛四聯(lián)癥，1名(1.9%)為室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉，均為女性。房間隔缺損和室間隔缺損人數(shù)最多，患病率分別為1.003‰、0.642‰。

2.5 綠春縣CHD患兒的年齡構(gòu)成 確診的52名CHD患兒中，8～<13歲人數(shù)最多，占61.5%(32/52)；13～14歲的人數(shù)最少，占7.7%(4/52)；4～<8歲占30.8%(16/52)。

2.6 綠春縣CHD患病率與海拔的關(guān)系 以海拔1 000 m為分界，海拔≤1 000 m地區(qū)的患病率為1.757‰(6/3414)，海拔>1 000 m的患病率為2.138‰(46/21 518)，兩者間無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.205，P=0.697)。

3 討 論

目前，CHD仍是全世界最常見的出生缺陷。Liu等[8]通過回顧分析1970～2017年發(fā)表的260項研究，發(fā)現(xiàn)全球CHD患病率為9.410‰。2010年，Dolk等[9]通過分析來自EUROCAT的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)歐洲16個國家CHD總體患病率為7.97‰，其中瑞士最高(13.43‰)，克羅地亞最低(5.36‰)。同期相關(guān)研究顯示，比利時[10]、德國[11]、加拿大[2]CHD患病率分別為8.3‰、10.8‰、11.89‰?！吨袊难懿蟾?018》概要指出，我國CHD患者人數(shù)達(dá)200萬[12]；查閱近5年我國不同地區(qū)CHD流行病調(diào)查相關(guān)文獻(xiàn)，CHD患病率為1.51‰～15.00‰[13-15]。相比之下，云南省綠春縣4～14歲在校兒童CHD患病率為2.086‰，處于低水平，亦低于其他學(xué)者報告的我省部分地區(qū)的CHD患病率[16-18]，考慮與綠春縣海拔相對偏低，植被覆蓋度較高氧含量大有關(guān)。但綠春縣4～14歲在校兒童CHD患病率與云南省德宏州普查結(jié)果相近[6]，考慮與兩地地理環(huán)境、氣溫、降水情況相似(高海拔、低氣溫、降水是增加CHD患病率的環(huán)境因素)，以及均采用普查的流行病學(xué)調(diào)查方法有關(guān)。雖然目前國內(nèi)多數(shù)地區(qū)定期開展CHD篩查工作，但兒童CHD的患病率未見明顯下降，原因考慮為我國未常規(guī)開展出生新生兒CHD篩查工作、基層醫(yī)療條件欠佳、基層醫(yī)務(wù)工作者缺乏CHD專業(yè)知識、家長對CHD不重視等因素，造成患有CHD的兒童未能被早期識別。

國內(nèi)部分研究表明，CHD患病率無性別差異[15，19-21]。但本次調(diào)查結(jié)果顯示女童的CHD患病率高于男童(P<0.05)，與其他研究結(jié)果相似[13，22-23]。在我國農(nóng)村地區(qū)中仍存在重男輕女的觀念，導(dǎo)致家長對女童身體健康問題重視不足，但不同性別兒童間CHD患病率存在差異的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步探索。本次篩查出的52名CHD患兒中，以簡單CHD為主，這是由于復(fù)雜CHD的病情較重，多數(shù)在懷孕期間自然流產(chǎn)，少部分順利出生的患兒因CHD導(dǎo)致嚴(yán)重心力衰竭、呼吸功能衰竭而早期夭折。

目前研究均顯示室間隔缺損、房間隔缺損以及動脈導(dǎo)管未閉是CHD常見的3種類型，但哪一類型CHD最常見尚無定論。van der Linde等[24]通過回顧分析1930～2010年發(fā)表的114篇論文，發(fā)現(xiàn)1945～2009年，室間隔缺損始終位于8類常見CHD(房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、肺動脈狹窄、大動脈轉(zhuǎn)位等)中的首位；在歐洲、美國、亞洲、大洋洲、非洲范圍內(nèi)室間隔缺損是最常見的CHD類型。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)也報告室間隔缺損患病率高于房間隔缺損[13，25-27]。而本次調(diào)查中，房間隔缺損例數(shù)最多，占48.1%，與國內(nèi)其他研究結(jié)果相似[15，20，28]，室間隔缺損患病率高于房間隔缺損的研究考慮與采用以聽診為主的篩查方式有關(guān)，多數(shù)室間隔缺損以及動脈導(dǎo)管未閉聽診雜音較明顯，篩查過程中容易被識別出，而房間隔缺損多數(shù)雜音不明顯或無雜音，聽診容易漏診；且這兩類CHD的分流量較大，因肺部感染等CHD繼發(fā)疾病就診較房間隔缺損早，能夠早期發(fā)現(xiàn)。

陳秋紅等[29]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，8～12歲年齡組CHD患病率高于4～7年齡組(P<0.05)，提示不同年齡組之間CHD患病率可能存在差異。本次調(diào)查中，CHD患兒年齡亦主要集中于8～<13歲之間(占61.5%)，而4～<8歲患兒僅占30.8%。這考慮與被調(diào)查地區(qū)經(jīng)濟(jì)、教育相對落后，不重視學(xué)前教育，導(dǎo)致大部分4～<8歲兒童未能接受調(diào)查，以及部分兒童隨父母外出至外地就讀，造成此年齡段CHD患病率偏低有關(guān)。

目前多數(shù)研究表明CHD患病率與海拔有關(guān)，王冀[30]報告，高海拔地區(qū)CHD患病率高于低海拔地區(qū)，同時對生活在海拔3 000 m以上地區(qū)的兒童進(jìn)行亞組分析也得到相同的結(jié)果。分析其原因可能與高海拔地區(qū)氧含量低、強(qiáng)紫外線光、寒冷、電離輻射、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后、經(jīng)濟(jì)收入偏低等相關(guān)。但本次調(diào)查結(jié)果顯示，海拔≤1 000 m與海拔>1 000 m地區(qū)之間CHD患病率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，考慮與本次調(diào)查的地區(qū)單一以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間海拔落差較小有關(guān)，今后我們將不斷擴(kuò)大調(diào)查范圍，進(jìn)一步探討CHD患病率與海拔之間的關(guān)系。

本次調(diào)查不足之處：(1)本次調(diào)查僅針對紅河州綠春縣進(jìn)行普查，調(diào)查范圍小，不能準(zhǔn)確地反映整個紅河州CHD的患病率，但為了解當(dāng)?shù)谻HD情況提供了數(shù)據(jù)。(2)因本次調(diào)查時間有限，加之當(dāng)?shù)貙W(xué)校較分散，調(diào)查對象所在學(xué)校均為寄宿制學(xué)校，未能開展問卷調(diào)查，以進(jìn)一步了解影響當(dāng)?shù)谻HD發(fā)病的相關(guān)危險因素。(3)在初篩聽診及超聲確診過程中，難免存在漏診的患兒。目前各地區(qū)開展CHD調(diào)查均是由上級三甲醫(yī)院組建篩查團(tuán)隊至基層進(jìn)行普查，耗時、耗力，占用過多醫(yī)療資源；將來我們可以依靠互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程診療技術(shù)，由當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院使用電子心臟聽診器采集心音，然后經(jīng)客戶端上傳至上級醫(yī)院，由心臟內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行聽診，判斷是否需行進(jìn)一步檢查以明確是否患有CHD，從而更加便捷、高效、早期地進(jìn)行CHD診治。

綜上所述，紅河州綠春縣4～14歲在校兒童CHD患病率為2.086‰，各地區(qū)及不同海拔CHD患病率無差異，但女性兒童患病率高于男性。此次篩查出的CHD患者中，8～<13歲范圍內(nèi)人數(shù)最多；病種類型以房間隔缺損占首位。因此，開展CHD調(diào)查，及早發(fā)現(xiàn)、及時治療至關(guān)重要。目前心臟超聲的運(yùn)用已在縣級醫(yī)院得到普及，我中心建議將CHD作為常規(guī)的出生缺陷篩查項目；同時在小學(xué)入學(xué)階段將心臟超聲作為入學(xué)體檢常規(guī)項目，以提高CHD的早期診斷。