李 宗 朱 遠 朱 輝 候先存 李智勇

(1 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學科，連云港市 222000，電子郵箱：617030470@qq.com；2 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇省徐州市 221000)

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodules,SPN)是肺內(nèi)直徑≤30 mm的孤立密度增高影，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。SPN既可為良性病變也可為惡性病變，而臨床上鑒別SPN的良惡性比較困難。有研究顯示，在良惡性肺腫瘤的鑒別診斷中，99mTc標記的甲氧基異丁基異腈(99mTc-methoxyisobutylisonitrile,99mTc-MIBI)是一種較好的親腫瘤陽性顯像劑，與18F標記的氟代脫氧葡萄糖的腫瘤顯像診斷效率相當[2]。受單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography,SPECT)分辨率低的限制，99mTc-MIBI SPECT/CT對小病灶和磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷價值有限。因此，本研究探討了99mTc-MIBI SPECT/CT單獨及其聯(lián)合多層螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT) 平掃對直徑>8 mm的實性SPN良惡性的鑒別價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年9月至2018年10月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院進行99mTc-MIBI SPECT/CT和MSCT檢查的180例SPN患者的臨床資料，其中男性110例、女性70例，年齡42～80歲，中位年齡61歲。入組標準：(1)臨床資料、影像學資料完整；(2)SPN為直徑>8 mm的實性結(jié)節(jié)；(3)檢查前未行抗炎、放療及化療等治療。排除標準：(1)純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)、直徑≤8 mm實性結(jié)節(jié)或腫塊患者；(2)多發(fā)(≥2個)結(jié)節(jié)患者。180例SPN中，良性SPN 62例，包括炎癥18例、結(jié)核16例、慢性肉芽腫10例、炎性假瘤10例、錯構(gòu)瘤8例；惡性SPN 118例，包括腺癌70例、鱗癌29例、小細胞癌10例、轉(zhuǎn)移癌9例。62例良性SPN 中，由手術(shù)病理確診35例，穿刺病理確診20例，抗感染治療后隨訪復(fù)查病灶消失確診7例(隨訪時間12～18個月)；所有惡性病灶均由手術(shù)病理確診。

1.299mTc-MIBI SPECT/CT檢查方法 采用荷蘭Philips BrightView XCT SPECT/CT儀進行檢查。SPECT掃描參數(shù)：配低能高分辨準直器，能峰140 keV,窗寬20%，30 s/幀，6°/幀，放大倍數(shù)1.0，設(shè)置放射性計數(shù)1×106，矩陣256×256，重建方法為有序子集最大期望值法，采集范圍包括肺尖至肺底。同機定位CT掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流20 mA，曝光時間20 s，掃描范圍為肺尖至肺底?；颊邿o須特殊準備，取仰臥位。于患者肺部結(jié)節(jié)對側(cè)肘靜脈注射99mTc-MIBI(江蘇江源制藥廠)740 MBq，分別于注射后20 min和2 h采集胸部SPECT斷層圖像和同機定位CT圖像。利用感興趣區(qū)技術(shù)，測量SPN放射性攝取量和對側(cè)正常肺組織放射性攝取量(對側(cè)正常肺組織的勾畫面積與SPN相同)，分別計算早期相放射性攝取比值(early uptake ratio,EUR)和延遲相放射性攝取比值(delayed uptake ratio,DUR)。放射性攝取比值=SPN放射性攝取量/對側(cè)正常肺組織放射性攝取量。

1.3 MSCT檢查方法 采用荷蘭Philips 256層螺旋CT機進行檢查。患者取仰臥位，在一次吸氣、憋氣過程中完成胸部CT檢查。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流100 mAs，0.5 s/周，螺距0.75，重建矩陣512×512，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，薄層圖像層厚1.5 mm，層間距1.5 mm，掃描范圍為肺尖至肺底。

1.4 圖像分析 (1)99mTc-MIBI SPECT/CT圖像分析：由2位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學科醫(yī)師，在不知病理結(jié)果和MSCT平掃圖像的情況下，分析圖像，達成一致意見。如結(jié)節(jié)處出現(xiàn)明顯放射性濃聚，EUR/DUR比值增高，則提示SPN為惡性結(jié)節(jié)。(2)99mTc-MIBI SPECT/CT聯(lián)合MSCT圖像分析：由上述2位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學科醫(yī)師，在不知最終診斷的情況下，綜合分析99mTc-MIBI SPECT/CT和MSCT平掃圖像，達成一致意見。如結(jié)節(jié)處出現(xiàn)明顯放射性濃聚，EUR/DUR比值增高，且結(jié)節(jié)有毛刺、分葉、胸膜牽拉等惡性征象，則提示SPN為惡性。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，兩組樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以病理診斷或隨訪結(jié)果為金標準，使用四格表法，采用靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值評價不同影像學技術(shù)的診斷效能；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析EUR和DUR的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 良惡性SPN的MSCT平掃圖像主要征象比較 與惡性病例相比，良性患者的毛刺征、分葉征、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征、胸膜牽拉征、直徑>20 mm的SPN比例更低，鈣化SPN比例更高(均P<0.05)，而兩者上葉病灶比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 良惡性SPN的MSCT平掃圖像主要征象比較[n(%)]

2.2 SPN的EUR和DUR及其鑒別SPN良惡性的效能 良性SPN的EUR、DUR分別為1.35±0.16、1.34±0.14，惡性SPN的EUR、DUR分別1.57±0.19、1.52±0.20，良性SPN的EUR、DUR均低于惡性SPN(t=-7.787，P<0.001；t=-6.562，P<0.001)。EUR診斷惡性SPN的ROC曲線下面積為0.80(P<0.001)，最佳臨界值為1.48，對應(yīng)的靈敏度為82.3%，特異度為72.9%；DUR診斷惡性SPN的ROC曲線下面積為0.79(P<0.001)，最佳臨界值為1.49，對應(yīng)的靈敏度為79.0%，特異度為66.9%。見圖1。

圖1 EUR和DUR診斷惡性SPN的ROC曲線

2.399mTc-MIBI SPECT/CT、99mTc-MIBI SPECT/CT聯(lián)合MSCT定性診斷SPN的效能比較99mTc-MIBI SPECT/CT正確診斷101例惡性SPN，45例良性SPN，15例腺癌和2例鱗癌因放射性濃聚程度不高而誤診為良性SPN，7例結(jié)核、5例炎癥和5例慢性肉芽腫因放射性攝取增高而誤診為惡性SPN，見表2。99mTc-MIBI SPECT/CT聯(lián)合MSCT正確診斷111例惡性SPN，56例良性SPN，5例腺癌和2例鱗癌因放射性攝取不高，MSCT平掃圖像上亦無典型惡性征象而誤診為良性SPN，3例炎癥和3例結(jié)核因放射性攝取增高，MSCT圖像上亦可見毛刺征、胸膜牽拉征等征象而誤診為惡性SPN，見表3。99mTc-MIBI SPECT/CT聯(lián)合MSCT診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于單純99mTc-MIBI SPECT/CT(均P<0.05)，見表4。

99mTc-MIBI SPECT/CT聯(lián)合MSCT時，有10例腺癌被99mTc-MIBI SPECT/CT誤診為良性SPN，結(jié)合MSCT平掃圖像分析，因可見到毛刺征、胸膜牽拉征等征象而修正為惡性SPN；4例結(jié)核、2例炎癥和5例慢性肉芽腫被99mTc-MIBI SPECT/CT誤診為惡性SPN，經(jīng)分析MSCT平掃圖像，4例結(jié)核病灶周圍可見到衛(wèi)星灶，2例炎癥邊緣見長毛刺、邊緣模糊，5例慢性肉芽腫見鈣化灶或邊緣光滑而修正診斷為良性SPN。

表2 99mTc-MIBI SPECT/CT對SPN的診斷結(jié)果(n)

表3 99mTc-MIBI SPECT/CT聯(lián)合MSCT對SPN的診斷結(jié)果(n)

表4 99mTc-MIBI SPECT/CT單獨與其聯(lián)合MSCT對惡性SPN的診斷效能的比較

3 討 論

惡性腫瘤細胞代謝明顯增強，能量消耗大，線粒體數(shù)目增多，甲氧基異丁基異腈(methoxyisobutylisonitrile，MIBI)是脂溶性、小分子的一價陽離子，可通過易化擴散的方式進入腫瘤細胞內(nèi)；而線粒體內(nèi)膜帶有負電荷，與MIBI之間形成的電位差可使90%以上的MIBI進入線粒體，導致惡性腫瘤細胞中MIBI的聚集量超過正常細胞的10倍以上[3]，這使得惡性腫瘤細胞和正常、良性細胞之間MIBI分布存在顯著差異。因此，99mTc-MIBI SPECT/CT可用于鑒別病變的良惡性。有研究顯示，99mTc-MIBI SPECT/CT對診斷肺癌的敏感度、特異度、準確性均達85%以上[4]。本研究中，惡性SPN的EUR和DUR均高于良性SPN(P<0.05)，EUR、DUR診斷惡性SPN的ROC曲線下面積分別為0.80、0.79；99mTc-MIBI SPECT/CT診斷惡性SPN的敏感度、特異度、準確度分別為85.6%、72.6%、81.1%。這均提示99mTc-MIBI SPECT/CT對定性診斷SPN具有一定的效能。

國外相關(guān)指南指出，位于上葉的肺結(jié)節(jié)惡性概率更大[5]，但是本研究中，有8例結(jié)核位于上葉，而且本研究中位于上葉的良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與我國肺結(jié)核也好發(fā)于上葉尖后段有關(guān)[1]。通常，隨著SPN體積增加，其惡性概率也增加[6]；而毛刺征、分葉征、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征、胸膜牽拉征是肺癌的常見征象，有上述征象的肺結(jié)節(jié)惡性概率更大[7-9]；結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶大多數(shù)見于良性病變，如含有彌漫性、“爆米花樣”、中央性鈣化的結(jié)節(jié)良性可能性大[10]。本研究中，與惡性病例相比，良性患者的毛刺征、分葉征、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征、胸膜牽拉征、直徑>20 mm的SPN比例更低，鈣化SPN比例更高(均P<0.05)。這提示對于SPN，MSCT可提供重要的影像學信息，有助于良惡性病變的臨床鑒別。99mTc-MIBI是非特異性腫瘤顯像劑，99mTc-MIBI SPECT/CT在診斷惡性SPN中會出現(xiàn)一定的假陽性和假陰性，而炎癥、活動性結(jié)核、肉芽腫等病變是造成假陽性的常見原因。惡性腫瘤細胞可表達多藥耐藥相關(guān)的糖蛋白(如P-糖蛋白)，使化療藥物在惡性腫瘤細胞內(nèi)濃聚減少、排泄加快。已有研究表明，MIBI作為P-糖蛋白的底物酶，類似于化療藥物，在多藥耐藥的肺癌細胞中積聚減少，且排泄加快，從而導致99mTc-MIBI SPECT/CT腫瘤顯像出現(xiàn)假陰性[11-12]。此外，腫瘤的大小也會影響MIBI的攝取率，如果腫瘤直徑太小，易出現(xiàn)假陰性。有學者發(fā)現(xiàn)，與單獨應(yīng)用99mTc-MIBI SPECT/CT比較，99mTc-MIBI SPECT/CT聯(lián)合MSCT對肺癌的診斷準確性明顯增高[13]。本研究中，99mTc-MIBI SPECT/CT出現(xiàn)17例假陰性，大多數(shù)病變的直徑<20 mm，且位于心臟、膈肌附近，因此99mTc-MIBI SPECT/CT診斷有困難；但其中有10例SPN因MSCT平掃圖像上具有毛刺征、空泡征等典型的惡性征象，診斷得到更正，因此筆者認為當MSCT平掃檢查高度懷疑惡性時，而99mTc-MIBI SPECT/CT表現(xiàn)為陰性，以MSCT診斷結(jié)果為準。由于結(jié)核處于活動期、炎癥病灶血流旺盛時亦可出現(xiàn)放射性高攝取，因此本研究中應(yīng)用99mTc-MIBI SPECT/CT進行診斷出現(xiàn)了17例假陽性；但聯(lián)合MSCT平掃檢查后，可根據(jù)相關(guān)征象更正診斷為良性SPN。此外，99mTc-MIBI SPECT/CT聯(lián)合MSCT診斷惡性SPN的靈敏度、特異度、準確度均高于90%，且其診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于單純99mTc-MIBI SPECT/CT。因此，在臨床上聯(lián)合兩種方法可提高對定性診斷SPN的效能。

綜上所述，99mTc-MIBI SPECT/CT對SPN的良惡性的鑒別具有一定的價值，而其聯(lián)合MSCT時對SPN的定性診斷效果更好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。