董 萍 周 蒨 周明成 李 唅 毛維維 鞏偉偉 舒 丹 韓冬梅 徐 蕾

(上海市第一康復(fù)醫(yī)院代謝與腎臟康復(fù)科，上海市 200090 ，電子郵箱：dongp139@yeah.net)

微血管和大血管的慢性心腦血管并發(fā)癥是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者是致死、致殘的主要原因，而早期血管病變表現(xiàn)為頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度( intima-media thickness，IMT)增加、粥樣硬化斑塊形成，而隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)血管重構(gòu)[1-2]。研究表明，T2DM所致多器官損傷可影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成與分泌，造成自主神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而引發(fā)睡眠障礙；同時(shí)由糖尿病引起的夜尿增多、神經(jīng)痛等并發(fā)癥均會(huì)加重睡眠障礙[3]。有學(xué)者認(rèn)為，睡眠時(shí)間的縮短可能增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加劇多種心血管疾病的發(fā)生，并形成惡性循環(huán)[4]。但關(guān)于T2DM患者的睡眠質(zhì)量是否與頸動(dòng)脈硬化(carotid atherosclerosis，CAS)的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)，目前尚缺乏足夠證據(jù)。本研究觀察T2DM患者的睡眠質(zhì)量情況，并分析其與CAS的關(guān)系，旨在為T2DM患者CAS的早期診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2018年12月期間上海市第一康復(fù)醫(yī)院代謝與腎臟康復(fù)科收治的64例T2DM患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且血糖控制相對(duì)穩(wěn)定即空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白A1c(hemoglobin A1c，HbA1c)<7.0%；(2)年齡≤80歲，均行頸動(dòng)脈超聲檢查，且臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知及精神障礙、惡性腫瘤、心腦血管等患者。其中男性34例、女性30例，年齡46～79(57.1±4.7)歲，T2DM病程6個(gè)月至14年[(5.2±1.8)年]。本研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》，所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集 查閱患者病歷，收集性別、年齡、身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、T2DM病程、吸煙史(現(xiàn)在吸煙，或已戒煙但不足1年)等基線資料。所有患者均于入院次日抽取清晨空腹肘靜脈血5 mL，置于含0.3 mL乙二胺四乙酸的抗凝管，3 000 r/min離心10 min，留取上層血清凍存?zhèn)錂z。使用羅氏Modular DPP全自動(dòng)生化分析儀，采用標(biāo)準(zhǔn)酶法檢測(cè)總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C等血脂指標(biāo)，以及血尿酸、尿素氮等腎功能指標(biāo)；采用高效液相層析法檢測(cè)HbA1c，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。

1.3 睡眠障礙診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估 參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》[6]診斷睡眠障礙。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7]評(píng)估睡眠質(zhì)量，該量表包含7個(gè)維度共23個(gè)條目，涵蓋主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物使用及對(duì)日間功能的影響，按照0～3四級(jí)評(píng)分，評(píng)分范圍為0～21分，分值越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.4 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè) 采用Philips公司HDI 5000多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為8～10 MHz，檢查患者頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處，測(cè)量3次，取平均值，記錄IMT和斑塊形成情況。頸動(dòng)脈IMT增厚的判定標(biāo)準(zhǔn)：1.0 mm≤IMT≤1.2 mm。斑塊判定標(biāo)準(zhǔn)：IMT局部增厚>1.2 mm，局限性回聲不均。若IMT增厚和(或)斑塊形成均可診斷為CAS[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析T2DM患者發(fā)生CAS的影響因素。以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 T2DM患者CAS及睡眠障礙發(fā)生情況 64例T2DM患者中，共39例(60.9%)患者合并CAS，43例(67.2%)患者存在睡眠障礙。

2.2 T2DM患者發(fā)生CAS的影響因素的單因素分析 CAS組和非CAS組T2DM患者在年齡、T2DM病程、收縮壓、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、睡眠障礙及PSQI評(píng)分方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 T2DM患者發(fā)生CAS影響因素的單因素分析

組別n總膽固醇(x±s,mmol/L)三酰甘油(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)尿酸(x±s,μmol/L)尿素氮(x±s,mmol/L)睡眠障礙(n)是/否PSQI(x±s,分)CAS組394.27±0.741.98±0.410.95±0.263.27±0.56275.87±45.174.68±0.7730/99.21±2.26非CAS組254.25±0.561.69±0.351.09±0.272.96±0.51280.15±34.564.49±0.5813/127.24±1.18 t/χ2值0.1182.8932.0682.2360.4021.0644.2924.014P值0.9080.0050.0430.0290.6880.2960.038<0.001

2.3 T2DM患者發(fā)生CAS的影響因素的多因素分析 以是否合并CAS(CAS=1，非CAS=0)為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)因素納入多因素逐步Logistic回歸分析，自變量賦值見表2。結(jié)果顯示，T2DM病程、收縮壓、PSQI評(píng)分是T2DM患者發(fā)生CAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL-C則是其保護(hù)性因素(均P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值表

表3 T2DM患者發(fā)生CAS的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

T2DM是以代謝紊亂為主要癥候群的代謝性疾病，其既可引發(fā)多組織器官損傷后，又可導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量下降。本組T2DM患者睡眠障礙的發(fā)生率達(dá)67.2%(43/64)，提示T2DM患者存在睡眠障礙的現(xiàn)象較為常見。研究證實(shí)，睡眠不僅影響腫瘤、冠心病等慢性疾病的發(fā)病，對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌、代謝具有調(diào)節(jié)作用，還能影響血糖變化[9]。睡眠障礙可導(dǎo)致體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，交感神經(jīng)張力提高，從而誘發(fā)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等升糖激素分泌增多[10]。此外，由于晝夜睡眠是調(diào)節(jié)T2DM患者胰島素產(chǎn)生、代謝的重要時(shí)期，良好的睡眠有助于維持葡萄糖動(dòng)態(tài)與耐受性平衡；而睡眠障礙將影響胰島B細(xì)胞和胰島素的敏感性與反應(yīng)性，以及血葡萄糖耐量[11]。因此，有睡眠障礙的T2DM患者血糖往往控制不佳。由此可見，在臨床診治過(guò)程中，還需重視T2DM患者的睡眠情況，對(duì)于有睡眠障礙的患者進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，從而以利于血糖的控制。

目前，T2DM與CAS的研究多集中于血糖、血脂水平對(duì)糖尿病血管并發(fā)癥影響，高血糖及血脂紊亂被認(rèn)為是導(dǎo)致CAS等血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。錢呈敏等[12]研究顯示，對(duì)于部分T2DM患者，控制血糖及血脂有助于縮小IMT，并減少頸動(dòng)脈斑塊的形成，但部分患者頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的改善效果并不理想。由此可見，T2DM患者CAS是多因素綜合作用的結(jié)果，進(jìn)一步明確其發(fā)生CAS的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行早期識(shí)別并予以干預(yù)是改善其預(yù)后的關(guān)鍵因素。程鳳華等[13]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期睡眠不足(<7 h/d)的人群IMT明顯厚于睡眠充足人群，且動(dòng)脈擴(kuò)張性降低、僵硬度增高。連鵬等[14]對(duì)呼吸睡眠暫停綜合征患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，呼吸睡眠暫停綜合征可使患者長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積，極易引發(fā)CAS。本研究結(jié)果顯示，排除病程、收縮壓、HDL-C等因素的影響后，PSQI評(píng)分仍是T2DM患者發(fā)生CAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一(P<0.05)，提示睡眠質(zhì)量越差者發(fā)生CAS的風(fēng)險(xiǎn)越高，與何鑫等[15]的研究相似。其機(jī)制可能在于睡眠障礙使血液黏稠度升高，血流減慢，血液中的脂類等大分子聚集于血管內(nèi)壁，導(dǎo)致CAS的發(fā)生。

綜上所述，T2DM患者普遍存在睡眠障礙，睡眠質(zhì)量差者發(fā)生CAS的風(fēng)險(xiǎn)更高。重視睡眠問(wèn)題，提高睡眠質(zhì)量，并定期行頸動(dòng)脈超聲檢查，對(duì)于T2DM患者的血糖控制以及CAS等慢性血管并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的防治，均具有重要意義。