莫雙陽 王迎偉 鄒 格

(廣西柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，柳州市 545006，電子郵箱：lzryjiaximoduo2016@163.com)

急性胰腺炎是臨床常見的危急重癥之一，主要是各種原因?qū)е乱认賰?nèi)異常胰酶激活，繼而導(dǎo)致胰腺組織出現(xiàn)自身消化和炎癥損害，其可伴有嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)和持續(xù)性臟器功能障礙，具有較高的發(fā)病率及病死率，對(duì)我國(guó)人民健康造成嚴(yán)重危害[1]。研究證實(shí)，微循環(huán)障礙、氧化應(yīng)激損傷及腸道黏膜屏障功能障礙在急性胰腺炎發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用，可加重胰腺壞死、炎癥瀑布反應(yīng)、腸道菌群移位及內(nèi)毒素血癥，進(jìn)而誘發(fā)難以控制的全身炎癥反應(yīng)及臟器功能障礙，從而加重病情及導(dǎo)致死亡[2-3]。積極改善胰腺微循環(huán)，維持腸道黏膜屏障功能，對(duì)于降低氧化應(yīng)激損傷，緩解炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度和促進(jìn)病情恢復(fù)具有重要意義[4]。丹參注射液可有效地改善患者血液流變學(xué)及微循環(huán)[5]。丙氨酰谷氨酰胺在應(yīng)激狀態(tài)下可分解為谷氨酰胺及丙氨酸，維持體內(nèi)氮平衡，其中谷氨酰胺還可促進(jìn)腸道黏膜屏障的更新，防止腸道菌群移位[6]。因此，本研究觀察丹參注射液聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺輔助治療急性胰腺炎，觀察其臨床治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2014年6月至2018年9月柳州市人民醫(yī)院消化科收治的中重度急性胰腺炎患者61例，其中男性39例，女性22例，年齡28～75(46.8±10.9)歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度分級(jí)均參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)》[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病24 h內(nèi)入院；(2)符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)》[7]中急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情嚴(yán)重程度分級(jí)為中度和重度。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往嚴(yán)重心、腦、肝、腎、肺功能不全者，或長(zhǎng)期服用抗凝藥者；(2)惡性腫瘤、近期活動(dòng)性出血疾病及凝血功能異常者；(3)妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期婦女；(4)相關(guān)藥物過敏史或嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；(5)重度肥胖者；(6)中途放棄治療者。根據(jù)治療方法將患者分為對(duì)照組29例和研究組32例 ，兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 所有患者均按診療規(guī)范給予常規(guī)禁食、胃腸減壓、抑酸、生長(zhǎng)抑素或其類似物抑制胰酶分泌、抗感染、液體復(fù)蘇、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，研究組給予20 mL丹參注射液(山東華信制藥集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字237021120)加入250 mL 5%的葡萄糖注射液中靜脈滴注，1次/d，以及10 g丙氨酰谷氨酰胺注射液(山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20053877)加入250 mL氨基酸注射液中靜脈滴注，1次/d；對(duì)照組給予等量5%葡萄糖注射液及氨基酸注射液靜脈滴注。兩組均治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床情況：記錄兩組患者腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間及住院天數(shù)。(2)炎癥反應(yīng)及內(nèi)毒素血癥指標(biāo)：分別于入院24 h和治療7 d時(shí)測(cè)定兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原、內(nèi)毒素。(3)微循環(huán)情況及營(yíng)養(yǎng)情況：分別于入院24 h和治療7 d時(shí)測(cè)定D-二聚體、內(nèi)皮素、白蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床情況比較 研究組患者腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床情況比較(x±s，d)

2.2 兩組患者炎癥反應(yīng)及內(nèi)毒素血癥指標(biāo)比較 入院24 h兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、降鈣素原、內(nèi)毒素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療7 d后，研究組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、降鈣素原、內(nèi)毒素均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者炎癥反應(yīng)及內(nèi)毒素血癥指標(biāo)比較(x±s)

續(xù)表3

2.3 兩組患者微循環(huán)情況及營(yíng)養(yǎng)情況對(duì)比 入院24 h時(shí)兩組患者的D-二聚體、內(nèi)皮素、白蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后，研究組患者D-二聚體、內(nèi)皮素低于對(duì)照組，白蛋白高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者微循環(huán)情況及營(yíng)養(yǎng)情況對(duì)比(x±s)

組別n白蛋白(g/L)24 h7 dt值P值對(duì)照組2937.76±3.3027.93±3.3616.613<0.001研究組3238.34±2.9730.06±2.9525.767<0.001 t值0.7232.636P值0.4730.011

3 討 論

急性重癥胰腺炎的病變起源于胰腺組織，胰腺組織損傷導(dǎo)致大量胰酶、炎癥介質(zhì)及毒素釋放入血，炎癥介質(zhì)可誘發(fā)機(jī)體一系列病理生理改變，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和多臟器功能障礙，具有較高的臨床病死率[8]。胰酶激活是被廣泛認(rèn)可的急性胰腺炎發(fā)病的始動(dòng)因素，隨著對(duì)急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制及病理生理變化研究的不斷深入，腸道黏膜屏障損傷、腸道菌群移位、微循環(huán)障礙及氧化應(yīng)激損傷等因素與急性胰腺炎由局限性炎癥發(fā)展為中重度急性胰腺炎存在著密切的聯(lián)系已被證實(shí)，且上述因素可增加疾病死亡率[9-10]。

目前胰腺微循環(huán)障礙已受到越來越多的關(guān)注，被認(rèn)為是中重度急性胰腺炎的始動(dòng)、持續(xù)和損害加劇的關(guān)鍵因素，胰腺局部微循環(huán)的血管舒縮功能的障礙和微小血栓的形成，將嚴(yán)重影響胰腺細(xì)胞的血流灌注，加重胰腺組織缺血缺氧損傷，引起胰腺進(jìn)一步壞死，而積極改善胰腺微循環(huán)障礙可減少胰腺壞死發(fā)生率，并減輕疾病的嚴(yán)重程度，改善疾病轉(zhuǎn)歸[11]。內(nèi)皮素是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的具有血管活性的因子，作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用，引起微血管收縮，使微循環(huán)灌注減少，血黏稠度升高，造成微循環(huán)障礙，引起組織缺血缺氧損傷[12]。D-二聚體是機(jī)體高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物，其水平的升高可反映機(jī)體存在血栓形成和微循環(huán)障礙。急性胰腺炎引起大量炎癥介質(zhì)釋放及微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致腸道黏膜萎縮和通透性增加，腸道黏膜屏障受損，腸道菌群移位，誘發(fā)腸源性內(nèi)毒素血癥，從而進(jìn)一步加重病情[13]。

丹參注射液是一種中藥制劑，具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)其具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、有效擴(kuò)張微血管及改善微循環(huán)的作用[14]。丙氨酰谷氨酰胺可分解為丙氨酸及谷氨酰胺，其中谷氨酰胺是腸道黏膜修復(fù)最重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和腸黏膜上皮細(xì)胞正常更新，是腸黏膜屏障功能、免疫功能和腸道微生態(tài)環(huán)境的保護(hù)因子。此外，丙氨酸及谷氨酰胺可為機(jī)體合成蛋白質(zhì)提供氮源，改善能量代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，糾正負(fù)氮平衡，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)疾病恢復(fù)[15]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組(均P<0.05)，提示丹參注射液聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺治療中重度急性胰腺炎患者，能明顯地改善患者腸道功能，促進(jìn)腸鳴音恢復(fù)，縮短患者腹脹時(shí)間，維持腸道黏膜屏障，并縮短住院時(shí)間。治療7 d后，研究組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、降鈣素原、內(nèi)毒素水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示丹參注射液聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺治療中重度急性胰腺炎患者能減輕內(nèi)毒素血癥，并改善全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)。此外，治療7 d后研究組患者D-二聚體、內(nèi)皮素水平低于對(duì)照組，白蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.05)，提示丹參注射液與丙氨酰谷氨酰胺的聯(lián)合治療可改善中重度急性胰腺炎患者微循環(huán)障礙，降低微血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并提升機(jī)體能量代謝及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，應(yīng)用丹參注射液聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺輔助治療中重度急性胰腺炎患者，可明顯地改善患者微循環(huán)障礙，維持腸道黏膜屏障，減輕內(nèi)毒素血癥，并降低機(jī)體炎癥反應(yīng)水平，最終促進(jìn)疾病恢復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。