吳 旻 葉惟靖 呂逸清 劉毅東 黃軼晨 謝 華 陳 方,3

尿道下裂是男性最常見的先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形之一，發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，手術(shù)是該病唯一的根治方法[1]。雖然手術(shù)方式多樣，但有文獻(xiàn)報(bào)道其手術(shù)治療失敗率超過10%，且重度復(fù)雜的尿道下裂再手術(shù)率接近50%[2]。同時(shí)，由于患兒年齡的增長(zhǎng)以及多次手術(shù)失敗后用于重建陰莖皮膚及尿道材料的稀缺，客觀上增加了再次手術(shù)的難度。近年來，口腔黏膜移植技術(shù)的廣泛開展使得尿道下裂的療效得到了明顯提高，但是對(duì)于一些長(zhǎng)段尿道缺損，短期內(nèi)接受多次手術(shù)或取材后會(huì)導(dǎo)致局部瘢痕形成，不便于再次取材，這使得尿道下裂的重建依然面臨著巨大挑戰(zhàn)。為減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)提高口腔黏膜移植物的獲取率，本研究對(duì)13例手術(shù)修復(fù)失敗后接受再次手術(shù)的患兒采用了口腔黏膜移植前預(yù)置精索外筋膜的方法進(jìn)行治療，并隨訪觀察其療效。

材料與方法

一、臨床資料

收集2014年12月至2017年4月13例原手術(shù)修復(fù)失敗的尿道下裂患兒，入組標(biāo)準(zhǔn)： ①曾經(jīng)歷失敗的尿道下裂手術(shù)； ②未達(dá)到修復(fù)目標(biāo)，包括手術(shù)后尿道開口不正以及合并殘余彎曲。13例患兒年齡2.5～6歲，中位年齡4.3歲，患兒至少經(jīng)歷1次以上失敗的手術(shù)史，中位次數(shù)為2.4次。患兒陰莖體與睪丸大小質(zhì)地均在正常范圍內(nèi)。13例術(shù)前原尿道外口均不在正常位置，其中位于陰莖體遠(yuǎn)端4例，陰莖體中段5例，陰莖體近端4例，均合并不同程度的陰莖體向腹側(cè)彎曲，尿道缺損長(zhǎng)度2.2～4.9 cm(中位長(zhǎng)度2.8 cm)，需取下唇黏膜替代，寬度0.5～1.0 cm(中位寬度0.7 cm)，均一次性完成尿道修復(fù)。

二、手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉后，患兒取仰臥位，牽拉陰莖頭沿原手術(shù)切口切開皮膚后暴露原來所建的尿道，保留原有尿道行人工勃起試驗(yàn)，均提示存在陰莖體下彎，彎曲度數(shù)為15°～45°；自腹側(cè)彎曲最顯著處橫斷原尿道，深達(dá)白膜后包繞尿道的瘢痕及攣縮組織徹底清除后完全伸直陰莖體，此時(shí)可見長(zhǎng)段尿道缺損。任選一側(cè)將睪丸組織脫出后，在睪丸鞘膜表面解剖游離長(zhǎng)段帶蒂精索外筋膜組織，范圍自睪丸底部起直至腹股溝管外環(huán)口處，將其轉(zhuǎn)移覆蓋于白膜表面尿道缺損處，帶蒂組織取材后確保蒂?zèng)]有張力及旋轉(zhuǎn)的前提下，于筋膜外側(cè)緊貼海綿體白膜，筋膜內(nèi)側(cè)作為移植床，游離的下唇黏膜貼合在表面上后固定數(shù)針。獲取下唇黏膜過程：首先測(cè)量尿道缺損的范圍，采用4-0 proline線牽拉下唇暴露后采用美蘭標(biāo)記擬取材范圍，黏膜下浸潤(rùn)1/100 000腎上腺素生理鹽水后取材，將取出的下唇黏膜塊修剪去除多余的黏膜下組織，同時(shí)觀察創(chuàng)面有無嚴(yán)重滲血，用可吸收線縫合創(chuàng)面并給予止血處理，取材后的下唇黏膜采用可吸收線間斷縫合止血處理，以縮小創(chuàng)面范圍，減少瘢痕形成。將制備好的下唇黏膜用6-0可吸收線“蚊釘樣”平鋪于陰莖海綿體尿道缺損處，于精索外筋膜層表面固定黏膜，黏膜中央、黏膜下組織及白膜均需分散縫合數(shù)針以減少移植物下積血風(fēng)險(xiǎn)，留置F8-F12導(dǎo)尿管后用局部帶蒂陰莖皮膚加蓋成形新尿道，修整縫合陰莖皮膚一期完成重建手術(shù)(圖1至圖8)。

圖1 手術(shù)過程圖 A:術(shù)前外觀，可見患兒前期接受手術(shù)治療后尿道開口冠狀溝處存在殘余彎曲與旋轉(zhuǎn)畸形 B:游離腹側(cè)皮膚及皮下筋膜，暴露原建尿道后行人工勃起試驗(yàn)仍可見殘余彎曲 C:離斷原尿道后完全伸直陰莖海綿體，可見腹側(cè)海綿體白膜表面瘢痕形成 D:取帶蒂一側(cè)的精索外筋膜，保留睪丸鞘膜的完整性 E:修剪腹側(cè)白膜表面瘢痕后取精索外筋膜預(yù)置于陰莖海綿體白膜表面，確保無張力 F:移植游離的下唇黏膜并固定于精索外筋膜表面 G:取一側(cè)陰莖帶蒂皮瓣Onlay H:術(shù)后外觀，腹側(cè)陰莖皮膚取數(shù)個(gè)減張切口

Fig.1 Surgery process diagram

結(jié) 果

本組患兒留置導(dǎo)尿管3周后拔除，隨訪12～40個(gè)月后，2例出現(xiàn)尿道瘺(1例位于冠狀溝，1例位于陰莖根部)，均再次行手術(shù)修補(bǔ)；1例陰莖頭裂開未予處理；1例尿道外口狹窄再次行尿道外口擴(kuò)張術(shù)后治愈。所有患兒術(shù)后1年時(shí)接受尿流率檢查，最大尿流率從6.7 mL/s提高到12.2 mL/s，最大尿流率中位值為9.3 mL/s，勃起時(shí)無陰莖下彎，患兒家長(zhǎng)對(duì)其陰莖體外觀滿意。13例患兒的臨床資料詳見表1。

表1 13例尿道下裂患兒臨床資料Table 1 Basic clinical profiles of 13 boys with hypospadias序號(hào)年齡(歲)經(jīng)歷失敗手術(shù)次數(shù)尿道開口位置陰莖彎曲度數(shù)(°)口腔黏膜取材范圍(cm2)13.52中段202.3×0.6231遠(yuǎn)端152.2×0.633.52遠(yuǎn)端152.4×0.6442中段202.8×0.7564近端454.9×0.8642中段302.9×0.5753中段302.5×0.784.53中段352.6×0.8953近端352.9×0.91064近端403.1×1.01152近端203.2×0.81242遠(yuǎn)端152.2×0.5132.51遠(yuǎn)端152.4×0.6

討 論

尿道下裂的手術(shù)方式多種多樣，而前期尿道下裂修復(fù)失敗的患兒往往需要再次接受手術(shù)，這部分患兒的原有尿道、周圍形成大量的瘢痕組織以及嚴(yán)重的陰莖向腹側(cè)彎曲，都需要通過手術(shù)才能得到徹底的清除和矯正；并且前期修復(fù)失敗后能利用的皮瓣組織有限，合并尿道狹窄和尿外滲導(dǎo)致局部組織條件差，給再次成功修復(fù)尿道以及重建陰莖體帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

針對(duì)上述問題，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者先后嘗試了很多自體替代材料，常見的包括真皮層組織、包皮組織、膀胱黏膜組織以及直腸黏膜等，但是這些方法在多次尿道下裂手術(shù)治療失敗的患兒中應(yīng)用并不廣泛，主要是因?yàn)槎啻问中g(shù)導(dǎo)致了局部組織破壞嚴(yán)重而不能再次應(yīng)用，其他可替代材料取材過程也較為麻煩[3-5]。1941年首次報(bào)道口腔黏膜組織用于尿道下裂手術(shù)修復(fù)的案例，由于口腔黏膜組織與其他替代組織相比，具有易獲取、黏膜組織血運(yùn)好、毛發(fā)少及組織便于存活等優(yōu)勢(shì)，為修復(fù)手術(shù)提供了一種理想的生物材料，因此在近年來尿道下裂手術(shù)修復(fù)(尤其是多次尿道下裂手術(shù)失敗后的修復(fù))中得到了較為廣泛的應(yīng)用[6]。

目前臨床上口腔黏膜可選擇的移植物包括頰黏膜、唇黏膜與舌黏膜，但其移植方式仍存在爭(zhēng)議。Baskin等[7]回顧性分析了自1986年以來采用頰黏膜移植治療尿道缺損患兒的尿道再造研究，主要分析了臨床效果與移植后的組織學(xué)變化。而Bracka[8]對(duì)600多例近端型尿道下裂與修復(fù)失敗的患兒采用了分期治療，一期采用包皮內(nèi)板或口腔黏膜片平鋪移植，二期進(jìn)行卷管成形，并認(rèn)為此方法可使患兒獲得更好的術(shù)后滿意度。Markiewicz[9]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，頰部與下唇是手術(shù)醫(yī)師獲取黏膜的常用供區(qū)，并認(rèn)為采用分期口腔黏膜片移植的方法成功率較高。舌黏膜作為生物取材標(biāo)本近年來應(yīng)用也十分廣泛，Maarouf等[10]選取了應(yīng)用舌黏膜作為生物取材標(biāo)本的21例中位年齡為12.3歲的患兒作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功率達(dá)78.2%，并認(rèn)為較高的成功率可能與舌黏膜較頰黏膜容易獲取、組織條件更薄且供區(qū)瘢痕較少等因素有關(guān)。

口腔黏膜供區(qū)的愈合問題同樣不容忽視。隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患兒會(huì)出現(xiàn)唾液腺功能受損、張口困難、疼痛、口周麻木等并發(fā)癥[11]。此外，二期處理時(shí)游離移植物攣縮的問題也很突出，謝華[12]認(rèn)為作為移植物的口腔黏膜能否平整生長(zhǎng)是二期尿道成形手術(shù)成功與否的關(guān)鍵所在,如果移植后的黏膜出現(xiàn)纖維化或硬結(jié),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)81%，建議在一期手術(shù)時(shí)取材組織范圍超過所需用量的10%～15%，以減少二期手術(shù)時(shí)攣縮的發(fā)生率。為提高尿道下裂再手術(shù)成功率，前期我們?cè)鴩L試對(duì)6例患兒通過預(yù)置精索外筋膜的方法來增加口腔黏膜移植片的獲取率，以減少并發(fā)癥[13]。此次我們運(yùn)用同樣的方法處理13例再手術(shù)患兒，通過隨訪發(fā)現(xiàn)聯(lián)合精索外筋膜與下唇黏膜移植一期修復(fù)尿道的方法治療后，僅1例發(fā)生尿道外口狹窄，2例發(fā)生尿道瘺，1例陰莖頭裂開，其余患兒口腔黏膜組織片均存活良好。

總之，復(fù)雜尿道下裂再次手術(shù)的治療策略仍未統(tǒng)一，可能與可選擇的替代材料種類不足有關(guān)。膀胱黏膜及直腸黏膜等生物材料由于取材過程復(fù)雜，目前已極少應(yīng)用，因此口腔黏膜仍是替代尿道的首選生物材料。此外，復(fù)雜尿道下裂是否需要分期處理也存在爭(zhēng)議，綜合我們的治療體會(huì)，預(yù)置精索外筋膜帶蒂組織聯(lián)合唇黏膜移植可于一期完成尿道成形術(shù)，提高游離移植物的獲取率與手術(shù)成功率，減輕患兒及其家長(zhǎng)的心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但仍需要通過長(zhǎng)期隨訪對(duì)其療效作進(jìn)一步評(píng)估。