廖世亮 楊 熹 余定華 魏炳南 韓玉卓

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院骨傷科，重慶 400020)

椎體壓縮性骨折是臨床常見的骨折類型，多發(fā)于老年人群，且女性多于男性，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來，其發(fā)病率逐漸增加[1]。老年人常由于骨骼鈣質(zhì)流失嚴(yán)重，骨骼強(qiáng)度減弱，導(dǎo)致脊椎骨生物力學(xué)功能降低，一旦受到撞擊，就可發(fā)生骨折，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)脊椎畸形。臨床表現(xiàn)為骨組織減少、骨骼疼痛、骨折等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床通常采用手術(shù)治療椎體壓縮性骨折，但效果并不確切，骨愈合速度較慢，因此需要藥物輔助治療以增強(qiáng)骨質(zhì)。鮭魚降鈣素是鈣代謝調(diào)節(jié)劑，能抑制破骨細(xì)胞的活性，阻止骨內(nèi)鈣釋放，改善骨密度，但是部分患者依從性較差，且長(zhǎng)期服用也存在一定的副作用[2-3]。近年來，中醫(yī)藥在促進(jìn)骨折愈合方面有較好的療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年椎體壓縮性骨折病機(jī)為腎精乏源致腎氣虧虛，故治療重在補(bǔ)腎。滋腎續(xù)骨湯由續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、生地黃、丹參、知母、牛膝、當(dāng)歸、山藥、土鱉蟲組成，具有滋補(bǔ)肝腎、壯骨強(qiáng)筋之功效，治療老年椎體壓縮性骨折有較好的療效。2014-04—2017-04，我們應(yīng)用滋腎續(xù)骨湯聯(lián)合鮭魚降鈣素治療老年椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)后患者41例，并與鮭魚降鈣素治療39例對(duì)照，觀察對(duì)血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白9(BMP9)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組制訂的《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》確診[4]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②15 d內(nèi)新鮮骨折；③無嚴(yán)重內(nèi)科疾??；④明顯胸腰背疼痛；⑤X線、CT等影像檢查確診；⑥患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并出血性疾病者；②嚴(yán)重精神疾病者；③自身免疫疾病者；④伴有結(jié)核、腫瘤等病變者；⑤脊髓和神經(jīng)根損傷者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院骨傷科老年椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)后患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組41例，男26例，女15例；年齡60～76歲，平均(65.38±5.25)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.25±0.35)；打擊傷15例，摔傷21例，車禍5例。對(duì)照組39例，男21例，女18例；年齡61～77歲，平均(65.42±5.29)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.21±0.34)；打擊傷13例，摔傷20例，車禍6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 鮭魚降鈣素注射液(北京世橋生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040495)50～100單位，日1次皮下注射。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用滋腎續(xù)骨湯[10]。藥物組成：續(xù)斷15 g，骨碎補(bǔ)15 g，黃芪10 g，淫羊藿15 g，生地黃15 g，丹參、知母、巴戟天、牛膝、當(dāng)歸、延胡索、山藥、土鱉蟲各10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療24周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后血清BMP9、VEGF水平及疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分(TLICS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)腰痛評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，以及椎體前緣丟失高度、傷椎Cobb角、傷椎骨密度水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。采集空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，提取上層血清后，置于-20 ℃的冷凍箱內(nèi)存儲(chǔ)以備檢測(cè)。使用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清BMP9、VEGF進(jìn)行檢測(cè)，BMP9檢測(cè)試劑盒購(gòu)自英國(guó)Abcam公司，VEGF檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上?；骺萍加邢薰?，儀器均使用日本東芝GA800生化分析儀。疼痛VAS：0分表示無痛，分值越高，疼痛感越強(qiáng)[5]；TLICS評(píng)分：0～10分，分值越高，腰椎受損越嚴(yán)重[6]；ODI評(píng)分：總分29分，分值越高提示腰部功能障礙越重[7]。JOA腰痛評(píng)分：分值越高說明功能障礙越輕[8]。采用CT(德國(guó)西門子公司, 型號(hào)SOMATOM-Emotion)掃描計(jì)算椎體前緣丟失高度、傷椎Cobb角。采用骨密度儀(南京澳思泰公司，型號(hào)osteoKJ3000)檢測(cè)傷椎骨密度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀消失，腰椎功能恢復(fù)正常；有效：癥狀基本消失，腰椎功能完全恢復(fù)；無效：臨床癥狀基本無改善?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后血清BMP9、VEGF水平比較 見表2。

治療組(n=41)治療前治療后對(duì)照組(n=39)治療前治療后BMP90.37±0.090.53±0.11?△0.38±0.080.41±0.08?VEGF95.62±19.87216.35±29.52?△95.59±79.89151.36±26.45?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后血清BMP9、VEGF水平均升高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后疼痛VAS、TLICS評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS、TLICS評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組疼痛VAS、TLICS評(píng)分均降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后ODI評(píng)分、JOA腰痛評(píng)分比較 見表4。

表4 2組治療前后ODI評(píng)分、JOA腰痛評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療后2組ODI評(píng)分均降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后2組JOA腰痛評(píng)分均升高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后椎體前緣丟失高度、傷椎Cobb角及傷椎骨密度情況比較 見表5。

治療組(n=41)治療前治療后對(duì)照組(n=39)治療前治療后椎體前緣丟失高度(mm)11.09±3.215.24±0.95?△11.12±3.228.94±1.21?傷椎Cobb角(°)29.75±3.6116.52±3.31?△29.81±3.6721.29±4.03?傷椎骨密度(g/cm2)0.81±0.090.95±0.09?△0.80±0.110.83±0.10?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表5可見，治療后2組椎體前緣丟失高度、傷椎Cobb角、傷椎骨密度均改善(P<0.05)，且治療組椎體前緣丟失高度、傷椎Cobb角均低于對(duì)照組(P<0.05)，傷椎骨密度高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間，治療組發(fā)生胃腸道反應(yīng)1例，惡心1例，并發(fā)癥總發(fā)生率4.88%；對(duì)照組發(fā)生胃腸道反應(yīng)4例，皮疹2例，惡心2例，并發(fā)癥總發(fā)生率20.51%。治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

老年椎體壓縮性骨折屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”范疇，其病機(jī)為腎氣不足，骨髓生化乏源，因此治以益腎補(bǔ)脾、強(qiáng)壯筋骨為主[9]。椎體后凸成形術(shù)廣泛用于治療椎體壓縮性骨折患者，具有創(chuàng)傷小、短時(shí)間下地活動(dòng)的特點(diǎn)。然而，因術(shù)中對(duì)壓縮性骨折椎體填充的骨水泥，其剛度明顯強(qiáng)于骨質(zhì)，可能會(huì)引起再次骨折及椎體高度再丟失。另外，老年骨質(zhì)疏松癥不利于骨折愈合，主要是由于患者的骨吸收作用增強(qiáng)、新骨形成能力下降造成的。滋腎續(xù)骨湯方中續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，續(xù)筋接骨，調(diào)血脈；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛；黃芪、山藥益氣健脾，補(bǔ)益后天；淫羊藿補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨；生地黃苦寒瀉熱，滋陰降火；丹參活血祛瘀；知母滋腎陰，瀉腎火，滋陰潤(rùn)燥；巴戟天強(qiáng)筋骨，溫腎助陽；牛膝通利血脈，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；延胡索辛散溫通，活血行氣止痛；山藥益氣健脾；土鱉蟲活血消腫止痛，續(xù)筋接骨療傷。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎強(qiáng)骨、益氣健脾之功。既往研究發(fā)現(xiàn)，滋腎續(xù)骨湯聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年椎體壓縮性骨折的效果較好，可明顯改善患者術(shù)后傷椎高度、Cobb角和ODI評(píng)分[10]。現(xiàn)代藥理研究表明，續(xù)斷可促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白的生成和表達(dá)[11]；巴戟天可抑制骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)成骨細(xì)胞分泌堿性磷酸和骨鈣素，并促進(jìn)成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β的表達(dá)[12]；骨碎補(bǔ)可激活骨保護(hù)素/核轉(zhuǎn)錄因子-κB受體活化因子配基/核轉(zhuǎn)錄因子-κB受體(OPG/RANKL/RANK)信號(hào)通路抑制破骨細(xì)胞的分化和成熟[13]；淫羊藿可激活骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)/Smad、Wnt/β-catenin信號(hào)通路促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化,提高成骨細(xì)胞骨形成的功能，并從能量代謝、骨架結(jié)構(gòu)、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號(hào)通路、雌激素水平等方面抑制破骨細(xì)胞增殖和吸收[14]。

鮭魚降鈣素鮭是一種多肽激素，是治療骨質(zhì)疏松的主要藥物之一，有降低血鈣、擴(kuò)張血管及中樞神經(jīng)遞質(zhì)等多方面作用；可有效增加骨密度，緩解骨折疏松性腰背疼痛，但實(shí)際療效卻非常有限；可有效抑制破骨細(xì)胞的活性和數(shù)量，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞活性，抑制骨吸收，促進(jìn)骨礦化，從而促進(jìn)骨形成、減少骨質(zhì)流失[15]。另外，鮭魚降鈣素在維持骨小梁正常形態(tài)方面起到重要作用[15]。因此，鮭魚降鈣素有助于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的治療。

骨折愈合是一種病理過程，多種因子參與其中，包括BMP、VEGF等。BMP9是BMP的一種，能夠促進(jìn)造骨細(xì)胞成熟，參與細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)間葉細(xì)胞向造骨細(xì)胞系分化，是胚胎骨骼發(fā)展形成的關(guān)鍵蛋白，可作為誘導(dǎo)骨形成的合成代謝療法的重要靶點(diǎn)[16]。VEGF是一種高度特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)血管形成，進(jìn)而促進(jìn)骨折損傷修復(fù)[17]。本研究結(jié)果表明，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后治療組血清BMP9、VEGF水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。說明滋腎續(xù)骨湯聯(lián)合鮭魚降鈣素能通過提高BMP9、VEGF蛋白水平，促進(jìn)骨折愈合。治療后治療組疼痛VAS、TLICS評(píng)分、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，JOA腰痛評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后治療組椎體前緣丟失高度、傷椎Cobb角均低于對(duì)照組(P<0.05)，傷椎骨密度高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說明滋腎續(xù)骨湯聯(lián)合鮭魚降鈣素可改善患者傷椎情況，減緩患者疼痛，促進(jìn)患處功能恢復(fù)。

綜上所述，滋腎續(xù)骨湯治療老年椎體壓縮性骨折術(shù)后患者效果顯著，可有效改善患者血清BMP9、VEGF水平。但本研究時(shí)間較短，樣本量偏少，今后可深入研究，加大樣本量觀察。