廖世亮 楊 熹 余定華 魏炳南 韓玉卓

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院骨傷科，重慶 400020)

椎體壓縮性骨折是臨床常見的骨折類型，多發(fā)于老年人群，且女性多于男性，隨著我國老齡化社會的到來，其發(fā)病率逐漸增加[1]。老年人常由于骨骼鈣質流失嚴重，骨骼強度減弱，導致脊椎骨生物力學功能降低，一旦受到撞擊，就可發(fā)生骨折，嚴重者還會出現脊椎畸形。臨床表現為骨組織減少、骨骼疼痛、骨折等，嚴重影響患者的生活質量。臨床通常采用手術治療椎體壓縮性骨折，但效果并不確切，骨愈合速度較慢，因此需要藥物輔助治療以增強骨質。鮭魚降鈣素是鈣代謝調節(jié)劑，能抑制破骨細胞的活性，阻止骨內鈣釋放，改善骨密度，但是部分患者依從性較差，且長期服用也存在一定的副作用[2-3]。近年來，中醫(yī)藥在促進骨折愈合方面有較好的療效。中醫(yī)學認為，老年椎體壓縮性骨折病機為腎精乏源致腎氣虧虛，故治療重在補腎。滋腎續(xù)骨湯由續(xù)斷、骨碎補、淫羊藿、生地黃、丹參、知母、牛膝、當歸、山藥、土鱉蟲組成，具有滋補肝腎、壯骨強筋之功效，治療老年椎體壓縮性骨折有較好的療效。2014-04—2017-04，我們應用滋腎續(xù)骨湯聯合鮭魚降鈣素治療老年椎體壓縮性骨折經皮椎體成形術后患者41例，并與鮭魚降鈣素治療39例對照，觀察對血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白9(BMP9)、血管內皮生長因子(VEGF)水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會骨科學分會骨質疏松學組制訂的《骨質疏松性骨折診療指南》確診[4]。

1.1.2 納入標準 ①符合診斷標準；②15 d內新鮮骨折；③無嚴重內科疾??；④明顯胸腰背疼痛；⑤X線、CT等影像檢查確診；⑥患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①合并出血性疾病者；②嚴重精神疾病者；③自身免疫疾病者；④伴有結核、腫瘤等病變者；⑤脊髓和神經根損傷者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院骨傷科老年椎體壓縮性骨折經皮椎體成形術后患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組41例，男26例，女15例；年齡60～76歲，平均(65.38±5.25)歲；體質量指數(22.25±0.35)；打擊傷15例，摔傷21例，車禍5例。對照組39例，男21例，女18例；年齡61～77歲，平均(65.42±5.29)歲；體質量指數(22.21±0.34)；打擊傷13例，摔傷20例，車禍6例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 鮭魚降鈣素注射液(北京世橋生物制藥有限公司，國藥準字H20040495)50～100單位，日1次皮下注射。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用滋腎續(xù)骨湯[10]。藥物組成：續(xù)斷15 g，骨碎補15 g，黃芪10 g，淫羊藿15 g，生地黃15 g，丹參、知母、巴戟天、牛膝、當歸、延胡索、山藥、土鱉蟲各10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療24周。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后血清BMP9、VEGF水平及疼痛視覺模擬評分(VAS)、胸腰椎損傷分類及損傷程度評分(TLICS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評分、日本骨科協會(JOA)腰痛評分系統評分，以及椎體前緣丟失高度、傷椎Cobb角、傷椎骨密度水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。采集空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，提取上層血清后，置于-20 ℃的冷凍箱內存儲以備檢測。使用酶聯免疫吸附法對血清BMP9、VEGF進行檢測，BMP9檢測試劑盒購自英國Abcam公司，VEGF檢測試劑盒購自上?；骺萍加邢薰?，儀器均使用日本東芝GA800生化分析儀。疼痛VAS：0分表示無痛，分值越高，疼痛感越強[5]；TLICS評分：0～10分，分值越高，腰椎受損越嚴重[6]；ODI評分：總分29分，分值越高提示腰部功能障礙越重[7]。JOA腰痛評分：分值越高說明功能障礙越輕[8]。采用CT(德國西門子公司, 型號SOMATOM-Emotion)掃描計算椎體前緣丟失高度、傷椎Cobb角。采用骨密度儀(南京澳思泰公司，型號osteoKJ3000)檢測傷椎骨密度。

1.5 療效標準 顯效：癥狀消失，腰椎功能恢復正常；有效：癥狀基本消失，腰椎功能完全恢復；無效：臨床癥狀基本無改善。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%[4]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后血清BMP9、VEGF水平比較 見表2。

治療組(n=41)治療前治療后對照組(n=39)治療前治療后BMP90.37±0.090.53±0.11?△0.38±0.080.41±0.08?VEGF95.62±19.87216.35±29.52?△95.59±79.89151.36±26.45?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后血清BMP9、VEGF水平均升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后疼痛VAS、TLICS評分比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS、TLICS評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組疼痛VAS、TLICS評分均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后ODI評分、JOA腰痛評分比較 見表4。

表4 2組治療前后ODI評分、JOA腰痛評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療后2組ODI評分均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；治療后2組JOA腰痛評分均升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后椎體前緣丟失高度、傷椎Cobb角及傷椎骨密度情況比較 見表5。

治療組(n=41)治療前治療后對照組(n=39)治療前治療后椎體前緣丟失高度(mm)11.09±3.215.24±0.95?△11.12±3.228.94±1.21?傷椎Cobb角(°)29.75±3.6116.52±3.31?△29.81±3.6721.29±4.03?傷椎骨密度(g/cm2)0.81±0.090.95±0.09?△0.80±0.110.83±0.10?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表5可見，治療后2組椎體前緣丟失高度、傷椎Cobb角、傷椎骨密度均改善(P<0.05)，且治療組椎體前緣丟失高度、傷椎Cobb角均低于對照組(P<0.05)，傷椎骨密度高于對照組(P<0.05)。

2.6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間，治療組發(fā)生胃腸道反應1例，惡心1例，并發(fā)癥總發(fā)生率4.88%；對照組發(fā)生胃腸道反應4例，皮疹2例，惡心2例，并發(fā)癥總發(fā)生率20.51%。治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

老年椎體壓縮性骨折屬中醫(yī)學“骨痿”范疇，其病機為腎氣不足，骨髓生化乏源，因此治以益腎補脾、強壯筋骨為主[9]。椎體后凸成形術廣泛用于治療椎體壓縮性骨折患者，具有創(chuàng)傷小、短時間下地活動的特點。然而，因術中對壓縮性骨折椎體填充的骨水泥，其剛度明顯強于骨質，可能會引起再次骨折及椎體高度再丟失。另外，老年骨質疏松癥不利于骨折愈合，主要是由于患者的骨吸收作用增強、新骨形成能力下降造成的。滋腎續(xù)骨湯方中續(xù)斷補益肝腎，續(xù)筋接骨，調血脈；骨碎補補腎強骨，續(xù)傷止痛；黃芪、山藥益氣健脾，補益后天；淫羊藿補腎陽，強筋骨；生地黃苦寒瀉熱，滋陰降火；丹參活血祛瘀；知母滋腎陰，瀉腎火，滋陰潤燥；巴戟天強筋骨，溫腎助陽；牛膝通利血脈，補益肝腎，強筋健骨；當歸補血活血；延胡索辛散溫通，活血行氣止痛；山藥益氣健脾；土鱉蟲活血消腫止痛，續(xù)筋接骨療傷。諸藥合用，共奏補腎強骨、益氣健脾之功。既往研究發(fā)現，滋腎續(xù)骨湯聯合經皮椎體成形術治療老年椎體壓縮性骨折的效果較好，可明顯改善患者術后傷椎高度、Cobb角和ODI評分[10]?，F代藥理研究表明，續(xù)斷可促進骨基質蛋白的生成和表達[11]；巴戟天可抑制骨細胞凋亡，促進成骨細胞分泌堿性磷酸和骨鈣素，并促進成骨細胞轉化生長因子β的表達[12]；骨碎補可激活骨保護素/核轉錄因子-κB受體活化因子配基/核轉錄因子-κB受體(OPG/RANKL/RANK)信號通路抑制破骨細胞的分化和成熟[13]；淫羊藿可激活骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)/Smad、Wnt/β-catenin信號通路促進成骨細胞增殖、分化,提高成骨細胞骨形成的功能，并從能量代謝、骨架結構、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路、雌激素水平等方面抑制破骨細胞增殖和吸收[14]。

鮭魚降鈣素鮭是一種多肽激素，是治療骨質疏松的主要藥物之一，有降低血鈣、擴張血管及中樞神經遞質等多方面作用；可有效增加骨密度，緩解骨折疏松性腰背疼痛，但實際療效卻非常有限；可有效抑制破骨細胞的活性和數量，調節(jié)成骨細胞活性，抑制骨吸收，促進骨礦化，從而促進骨形成、減少骨質流失[15]。另外，鮭魚降鈣素在維持骨小梁正常形態(tài)方面起到重要作用[15]。因此，鮭魚降鈣素有助于骨質疏松椎體壓縮性骨折的治療。

骨折愈合是一種病理過程，多種因子參與其中，包括BMP、VEGF等。BMP9是BMP的一種，能夠促進造骨細胞成熟，參與細胞凋亡，誘導間葉細胞向造骨細胞系分化，是胚胎骨骼發(fā)展形成的關鍵蛋白，可作為誘導骨形成的合成代謝療法的重要靶點[16]。VEGF是一種高度特異性的促血管內皮細胞生長因子，可促進血管形成，進而促進骨折損傷修復[17]。本研究結果表明，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后治療組血清BMP9、VEGF水平均高于對照組(P<0.05)。說明滋腎續(xù)骨湯聯合鮭魚降鈣素能通過提高BMP9、VEGF蛋白水平，促進骨折愈合。治療后治療組疼痛VAS、TLICS評分、ODI評分均低于對照組(P<0.05)，JOA腰痛評分高于對照組(P<0.05)。治療后治療組椎體前緣丟失高度、傷椎Cobb角均低于對照組(P<0.05)，傷椎骨密度高于對照組(P<0.05)。治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明滋腎續(xù)骨湯聯合鮭魚降鈣素可改善患者傷椎情況，減緩患者疼痛，促進患處功能恢復。

綜上所述，滋腎續(xù)骨湯治療老年椎體壓縮性骨折術后患者效果顯著，可有效改善患者血清BMP9、VEGF水平。但本研究時間較短，樣本量偏少，今后可深入研究，加大樣本量觀察。