張麗曼 杜美茹 楊 杰 劉宏斌 駱 華 王 坤 楊 帆

(河北省石家莊市中醫(yī)院腦病科，河北 石家莊 050051)

缺血性卒中是由于動脈血管系統(tǒng)障礙導(dǎo)致的腦供血不足、腦組織缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，出現(xiàn)失語、偏癱、口舌斜等癥狀的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。缺血性卒中以其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點，嚴(yán)重影響著人們的身體健康和生活質(zhì)量。《中國心血管病報告(2015)》指出，2014年我國缺血性卒中患者死亡率達41.99/10萬(城市)、45.30/10萬(農(nóng)村)[1]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦血管疾病的研究日益深入，對缺血性卒中的診斷、治療均有一套較為規(guī)范的方案，采用抗凝、抗血小板、降纖、神經(jīng)保護等一系列治療，但2003—2014年我國腦血管病患者死亡率仍呈現(xiàn)上升趨勢，其中，缺血性卒中患者死亡率上升了28.8%[1]。因此，我們亟需尋找一種新的治療方案來解決這個問題。盡管《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》將急性腦梗死的中藥治療定為“Ⅲ級推薦，C級證據(jù)”[2]，但不可否認，目前臨床上中藥治療急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)有著積極的影響。AIS屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，認為其為“本虛標(biāo)實”之證，素體虧虛引發(fā)內(nèi)風(fēng)擾動，痰、瘀等致病因素又阻滯經(jīng)絡(luò)、蒙蔽清竅，導(dǎo)致言語不清、口舌斜、肢體偏癱等癥狀[3]。2015-03—2017-09，我們采用益氣活血開竅方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療AIS 65例，并與西醫(yī)常規(guī)治療65例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部130例均為我院腦病科AIS住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組65例，男38例，女27例；年齡40～73歲，平均(58.65±6.05)歲；病程6～48 h，平均(15.39±3.24)h。對照組65例，男36例，女29例；年齡43～76歲，平均(59.44±6.20)歲；病程6～46 h，平均(14.99±3.86)h。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國腦血管病診治指南與共識(2016版)》[4]確診；中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≤80歲；病程>4.5 h但<72 h；3分≤美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≤22分；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 頭顱CT或MR檢查明確腦內(nèi)出血者；顱腦內(nèi)腫瘤、血管畸形者；嚴(yán)重高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病影響治療者；既往有其他疾病或外傷或先天性因素導(dǎo)致的肢體功能障礙影響神經(jīng)功能評分者；精神類疾病或神志障礙不能配合治療者。

1.3 治療方法 根據(jù)《中國腦血管病診治指南與共識(2016版)》[4]，2組入院后均給予一般治療，如吸氧、心電監(jiān)測、維持體溫、控制血壓和血糖，以及營養(yǎng)支持等。

1.3.1 對照組 阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078)100 mg，每晚1次口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407)20 mg，每晚1次口服；依達拉奉注射液(國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080056)30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL,日2次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣活血開竅方治療。藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸尾10 g，地龍10 g，川芎6 g，紅花6 g，天麻12 g，全蝎3 g，全瓜蔞24 g，半夏9 g，石菖蒲9 g，甘草6 g。頭脹眩暈者加鉤藤15 g、石決明15 g；痰熱較重者加淡竹瀝15 g、浙貝母10 g。日1劑，水煎共取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療4周后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后NIHSS評分[6-8]、中醫(yī)證候評分[5]、腦卒中專門化生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評分[9]情況，以及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)變化情況。NIHSS評分評估患者神經(jīng)功能缺損情況，評分越低病情越輕。中醫(yī)證候主癥包括半身不遂、口舌斜、言語謇澀甚至不語、偏身感覺障礙，次癥包括神疲乏力、頭?；璩痢⑻刀囵こ?、飲水嗆咳，主癥和次癥評分之和為總分，評分越低病情越輕。SS-QOL評分從體能、語言、活動能力、情緒等12個方面進行評價，分值越高生活質(zhì)量越高。分別于治療前后抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測hs-CRP、Hcy水平，試劑盒均購自上海貝基生物科技有限公司；采用ACL700型全自動凝血分析儀(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測FIB、D-D，試劑盒均購自保定天岳生物工程有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：臨床癥狀消失，或NIHSS評分減少≥90%；顯效：臨床癥狀明顯緩解，或NIHSS評分減少≥45%；有效：臨床癥狀有所緩解，或NIHSS評分減少≥18%；無效：臨床癥狀未見減輕，或反有加重，或NIHSS評分減少<18%[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后NIHSS評分、中醫(yī)證候評分及SS-QOL評分比較 見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評分、中醫(yī)證候評分及SS-QOL評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組NIHSS評分、中醫(yī)證候評分均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；治療后2組SS-QOL評分均升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后hs-CRP、Hcy、FIB及D-D水平比較 見表3。

治療組(n=65)治療前治療后對照組(n=65)治療前治療后hs-CRP(mg/L)15.83±4.584.36±1.87?△16.21±4.666.83±2.25?Hcy(mmol/L)27.35±14.7914.56±8.47?△26.92±14.2319.13±9.22?FIB(g/L)3.65±0.651.57±0.49?△3.59±0.682.15±0.59?D-D(μg/L)1.14±0.480.31±0.14?△1.19±0.540.53±0.37?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組hs-CRP、Hcy、FIB、D-D水平均降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

卒中是由于腦部血管突然破裂或堵塞而引起腦組織損傷的疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。AIS約占全部卒中的80%[10]。據(jù)統(tǒng)計，卒中已成為我國居民的第一位死因[11]。在近十余年中國居民卒中死亡率統(tǒng)計中，出血性卒中下降了37.7%，而缺血性卒中卻上升了28.8%[12]。AIS是由于多種原因?qū)е碌哪X血管供血障礙，腦組織失去血液灌注，而產(chǎn)生腦軟化、缺血性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)部位大腦控制功能障礙或缺失，如口舌斜、言語不利、肢體麻木、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)障礙。如缺血時間過長，局部腦組織徹底壞死不能恢復(fù)，導(dǎo)致部分功能徹底喪失。因此，AIS治療的關(guān)鍵是盡早疏通阻塞血管，挽救缺血半暗帶，使缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)元存活并恢復(fù)功能[10]?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2014》[2]將AIS的治療分為一般治療和特異性治療。一般治療為吸氧，監(jiān)測生命體征，控制血壓、血糖，營養(yǎng)支持等，以維持機體基本生命體征，防止副作用以及產(chǎn)生新的危險因素。特異性治療以溶栓、抗血小板、抗凝、擴血管、改善微循環(huán)、神經(jīng)保護及修復(fù)為主。AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)采用溶栓治療的推薦等級為Ⅰ級推薦，但是由于很多新發(fā)病患者不能第一時間就診，往往超過了時間窗的限制，存在缺血再灌注損傷的風(fēng)險，而不宜行溶栓治療[2]。有學(xué)者指出，只有不到3%的AIS患者可以通過溶栓治療受益，部分患者即便采用靜脈溶栓治療，6個月后的死亡率和殘疾率仍無明顯降低[13]，尤其對于腦部大血管堵塞或多個血管堵塞的AIS患者，靜脈溶栓的效果并不理想[14]。因此，目前臨床上更多地采用以抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)為主的治療方案，亟需尋找一種新的治療方法，以提高AIS的治愈率，降低死亡率及殘疾率。

AIS屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，為“本虛標(biāo)實”之證，主要是由于肝腎虧虛引發(fā)內(nèi)風(fēng)擾動?！鞍肷聿凰?，虧損元氣，是其本源”(王清任《醫(yī)林改錯》)。氣虛作為致病之本，導(dǎo)致血行不暢成瘀，津液不化成痰，痰瘀內(nèi)阻而發(fā)為中風(fēng)?！八怨湃苏撝酗L(fēng)……以氣虛、死血、痰飲為言，言論其致病之根源，以血病痰病為本也”(王綸《名醫(yī)雜著》)。因此，中醫(yī)治療AIS的關(guān)鍵在于益氣活血、化痰開竅[15]。益氣活血開竅方中黃芪味甘，性溫，為補氣要藥，善補氣行血，可通調(diào)血脈；當(dāng)歸活血補血，方取當(dāng)歸尾，活血之效更佳；川芎辛香行散，為“血中之氣藥”，既能行氣通滯，又可活血祛瘀；紅花味辛，性溫，活血祛瘀通經(jīng)之力強，是臨床血瘀病癥的常用藥；地龍、全蝎善行經(jīng)絡(luò)，可使經(jīng)絡(luò)通、肢節(jié)利、痹癥除，并且還可引黃芪、當(dāng)歸、川芎等行氣活血藥物入經(jīng)，增強活血之效；天麻主入肝經(jīng)，可熄肝風(fēng)，使內(nèi)風(fēng)得除；瓜蔞、半夏、石菖蒲化痰開竅醒神；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣活血、化痰開竅之功。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有清除自由基，減輕腦組織水腫，改善血液循環(huán)的作用[16]，其提取物環(huán)黃芪醇有抗缺血性腦損傷、抗氧化及抗炎等作用[17-18]；當(dāng)歸可增強腦組織超氧化物歧化酶、谷胱甘肽及谷胱甘肽過氧化物的活性，降低腦組織丙二醛含量，抑制其脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，降低腦血管的通透性及其含水量，減輕腦缺血再灌注所致的神經(jīng)功能損傷[19-20]；川芎、紅花可明顯擴張腦血管，促進血液循環(huán)，保護受損腦神經(jīng)，川芎能增加腦血流量，縮小腦梗死面積，又能擴張動脈，抑制血小板的聚集，降低血管張力[21-24]；紅花具有擴張血管，促進纖維蛋白溶解，降低血液黏稠度等藥理活性[25-26]；地龍含有的蚓激酶及纖溶酶均具有抗凝血及溶血栓的雙重作用，預(yù)防血管內(nèi)血栓再形成，阻止進一步阻塞，可明顯保護腦微血管的內(nèi)皮損傷，顯著改善AIS的預(yù)后[27-29]；全蝎中的蝎毒纖溶活性肽能抑制血小板聚集，阻止血小板黏附于血管內(nèi)皮下層的膠原，且使聚集的血小板解聚[30]；天麻中有效成分天麻素能增強機體的免疫力，降低血液黏度，抑制FIB的生成，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，使腦血管擴張，提高腦血流速度，減輕腦組織缺血缺氧損傷[31]，天麻素還具有保護血管內(nèi)皮細胞的功能，抑制動脈粥樣硬化，減輕血管的僵硬程度，增強機體的總抗氧化能力，降低血壓[32]，天麻素能調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的合成，從而抑制缺血性眩暈大鼠腦內(nèi)鈣超載，減輕炎性反應(yīng)，抑制腦內(nèi)局部炎癥細胞因子的釋放，具有保護腦組織的作用[33]；瓜蔞皮提取物有較好的抗大鼠血栓形成作用，且能抑制二磷酸腺苷所誘導(dǎo)的血小板聚集，可有效延長大鼠凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及凝血酶時間，表明瓜蔞皮提取物可通過抑制血小板聚集和抑制凝血系統(tǒng)的激活而發(fā)揮預(yù)防血栓形成作用[34]；清半夏75%乙醇提取物能夠明顯延長大鼠體內(nèi)血栓形成時間，且具有延長凝血時間的傾向[35]；石菖蒲煎劑能保護血腦屏障，改善其通透性，并降低缺血再灌注性損傷，在一定時間范圍內(nèi)，腦缺血時間越長，石菖蒲煎劑對血腦屏障的保護作用也越明顯，石菖蒲水煎劑存在延長大鼠溶栓時間窗的可能性[36]。

hs-CRP是機體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，hs-CRP、Hcy是參與動脈粥樣硬化斑塊形成的重要因子。當(dāng)AIS發(fā)生時，hs-CRP水平迅速升高，其升高水平可直接反映AIS的嚴(yán)重程度；Hcy可進行自身氧化產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng)，引起低密度脂蛋白沉積在血管壁，提高血液的黏滯性和干預(yù)抗凝機制，從而加速動脈粥樣硬化的形成，進而增加卒中的發(fā)病率[37-38]。FIB能影響血管內(nèi)皮細胞的功能，增加血液黏稠度，血漿中過量FIB可轉(zhuǎn)化為纖維蛋白及其他降解產(chǎn)物，沉積于狹窄的血管壁上形成附壁性血栓，從而加重血管狹窄，減少了腦梗死區(qū)的血供，加重卒中病情。D- D可沉積于血管壁，損傷血管內(nèi)膜，并能促進血小板黏附及聚集，造成血栓形成，使血液處于高凝狀態(tài)。

本研究結(jié)果表明，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后治療組NIHSS評分、中醫(yī)證候評分均低于對照組(P<0.05)，SS-QOL評分高于對照組(P<0.05)。治療后治療組hs-CRP、Hcy、FIB、D-D水平均低于對照組(P<0.05)。說明益氣活血開竅方的應(yīng)用可促進AIS患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低相關(guān)危險因子水平。

綜上所述，益氣活血開竅方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療AIS療效確切，可降低NIHSS評分，減輕臨床癥狀，改善患者凝血功能及炎癥因子水平，改善體內(nèi)血液高凝狀態(tài)，對提高預(yù)后有積極意義，值得臨床推廣應(yīng)用。