張 玥 顏 征 劉 明 王 彬

(山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟南 250014)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)屬中醫(yī)學“股腫”范疇，其病機關鍵在于瘀血阻于經(jīng)脈。針對下肢DVT病因病機，現(xiàn)代醫(yī)家由整體辨證到局部辨證，從宏觀辨證到微觀辨證，不斷豐富下肢DVT病機理論的內(nèi)涵。目前，有關下肢DVT微觀辨證方面的研究多數(shù)集中在下肢DVT中醫(yī)證型與內(nèi)皮細胞、炎癥細胞數(shù)量、血管張力因素和超聲表現(xiàn)等方面[1-4]。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)作為一種新型凝血功能檢測，其與下肢DVT中醫(yī)證型關系的研究較少。本研究選取下肢DVT患者130例，檢測其常規(guī)凝血相關參數(shù)及TEG參數(shù)(普通杯)，根據(jù)中醫(yī)辨證分型分組，探討TEG參數(shù)與下肢DVT中醫(yī)證型的相關性，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 下肢DVT的西醫(yī)診斷標準、臨床分型及中醫(yī)辨證分型標準參照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準(2015年修訂稿)》[3]。

1.1.2 納入標準 ①符合下肢DVT的診斷標準者；②中醫(yī)辨證屬于濕熱下注證、血瘀濕重證、脾腎陽虛證者[3]；③自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①近2周內(nèi)有活動性出血者；②合并缺血性卒中、急性心肌梗死、肢體動脈血栓形成等血栓栓塞性疾??；③合并血栓性淺靜脈炎或血腫患者；④經(jīng)抗凝或抗血小板治療的患者；⑤近期有輸血史的患者；⑥不符合納入標準，或資料不全，影響判斷者。

1.2 一般資料 全部130例均為2017-03—2019-03在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院周圍血管病科住院并確診為下肢DVT的患者，男65例，女65例；年齡27～79歲，平均(59.22±14.74)歲；病程0.5 d～3個月，平均(15.42±18.18)d；辨證分型：濕熱下注證60例，血瘀濕重證40例，脾腎陽虛證30例。3個證型年齡、性別、發(fā)病部位、臨床分型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 130例下肢DVT患者中醫(yī)證型分布及一般資料比較 例

1.3 研究方法

1.3.1 中醫(yī)辨證 每例患者分別由2名副主任中醫(yī)師采集證候并進行辨證，判定結果一致時確認為該證型，若辨證不一致者予以剔除，并由主任中醫(yī)師抽審復核。

1.3.2 檢測指標 全部患者均清晨空腹抽取靜脈血4 mL，分別置于EDTA抗凝管和枸櫞酸鈉凝血實驗管中存放。血小板計數(shù)(PLT)檢測采用全自動模塊式血液體液分析儀(型號：XN-9000，日本SYSMEX株式會社)。采用全自動血凝儀(型號：STA-R Evolution，法國STAGO公司)檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(D-D)。采用血栓彈力圖儀(型號：CFMS LEPU-8800，北京樂普醫(yī)療科技有限責任公司)檢測TEG參數(shù)，包括反應時間(R值)、凝血酶形成時間(K值)、纖維蛋白凝塊形成及加固速率(α角)、最大振幅(MA值)、凝血綜合指數(shù)(CI值)。

2 結 果

2.1 不同中醫(yī)證型下肢DVT患者凝血相關參數(shù)比較 見表2。

證 型nPLT(×109/L)PT(s)APTT(s)FIB(g/L)D-D(mg/L)濕熱下注證60234.82±82.0213.65±1.1136.66±4.663.81±1.016.49±6.61血瘀濕重證40238.53±64.7113.88±2.7137.72±5.163.44±0.821.15±0.95?脾腎陽虛證30247.93±91.5213.89±2.2738.22±5.483.43±0.860.78±0.54?

與濕熱下注證比較，*P<0.01

由表2可見，血瘀濕重證和脾腎陽虛證D-D水平均低于濕熱下注證(P<0.01)，血瘀濕重證與脾腎陽虛證D-D比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3個證型PLT、PT、APTT、FIB兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 不同中醫(yī)證型下肢DVT患者TEG參數(shù)比較 見表3。

證 型nR值(min)K值(min)α角(°)MA值(mm)CI值濕熱下注證604.08±1.021.59±0.5568.81±4.7267.27±4.691.98±2.96血瘀濕重證404.63±1.11?1.85±0.52?65.03±5.51??64.46±5.41??1.42±1.17脾腎陽虛證304.82±1.11??1.99±0.68??62.96±5.61??60.31±6.62??△1.19±1.23

與濕熱下注證比較，*P<0.05，**P<0.01；與血瘀濕重證比較，△P<0.01

由表3可見，與濕熱下注證比較，血瘀濕重證和脾腎陽虛證R值、K值均升高，α角、MA值均降低(P<0.05，P<0.01)。與血瘀濕重證比較，脾腎陽虛證MA值降低(P<0.01)。血瘀濕重證與脾腎陽虛證R值、K值和α角比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3個證型CI值兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

中醫(yī)學認為，下肢DVT在疾病過程中所涉及到的重要病理因素主要有瘀、熱、濕、虛，瘀血既是主要的病理產(chǎn)物，又是導致熱、濕等產(chǎn)生的重要原因。瘀血日久，郁而化熱；瘀熱日久，熱灼傷津，可煉液為痰；瘀血阻于脈中，營血回流受阻，影響水液的輸布，水濕泛溢，聚而成濕；水液代謝障礙導致體內(nèi)津液停聚而成痰；濕為陰邪，重濁黏膩，易阻遏氣機，損傷陽氣，氣機升降失調，導致血脈運行不暢而瘀滯。可見，“瘀”貫穿下肢DVT的始終，血瘀證為其基本病機。隨著研究的不斷深入，血瘀證患者血液黏度增高，血小板活化、聚集功能增強，紅細胞變形、聚集能力變強等觀點已被證實，血液呈現(xiàn)“濃”“黏”“凝”“聚”狀態(tài)，容易形成血栓[5-7]。

TEG是由德國人Hartert發(fā)明的，以全血為檢測樣本，以數(shù)據(jù)和圖形的形式描述凝血塊由初步形成至溶解的全過程，包括R值、K值、α角、MA值等參數(shù)。其中R值為凝血啟動時間，反映凝血因子情況；K值為凝血酶生成時間，α角是從凝血塊形成點至圖形的最大曲線弧度作切線與水平線之間的夾角，K值和α角均反映血凝塊開始形成時FIB和血小板的共同作用結果，以FIB的功能為主；MA值為血凝塊的強度，與FIB和PLT有關，主要反映血小板的功能；CI值為凝血綜合指數(shù)，反映血液整體的凝固程度[8-10]。TEG與常規(guī)凝血參數(shù)具有較強的一致性，可作為一種輔助手段評估患者凝血狀態(tài)及血栓發(fā)生的風險，在下肢DVT診斷與治療中具有重要價值[11-12]。

本研究結果表明，與血瘀濕重證和脾腎陽虛證比較，濕熱下注證D-D水平、α角和MA值明顯升高(P<0.05，P<0.01)，R值、K值明顯降低(P<0.05，P<0.01)，說明濕熱下注證凝血因子活性、血小板聚集功能及纖維蛋白溶解速率均處于較高水平，血液呈現(xiàn)高凝、高纖狀態(tài)，更利于血栓形成，血栓有擴展、蔓延趨勢，病情處于急性進展期。臨床上濕熱下注證下肢DVT患者表現(xiàn)為肢體腫脹疼痛，皮色黯紅，體溫升高，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為一派濕熱蘊滯、瘀血內(nèi)阻之征[13]。血瘀濕重證和脾腎陽虛證下肢DVT患者體內(nèi)的凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)活性較低，其D-D水平、α角和MA值較低，R值、K值水平高。血瘀濕重證患者靜脈內(nèi)形成的血栓慢慢被新生的肉芽組織代替，部分機化，損傷的血管壁開始修復，血管內(nèi)皮釋放的激活凝血途徑的物質減少，所以凝血系統(tǒng)活性降低，纖溶系統(tǒng)活性也代償性減弱。此時主要表現(xiàn)為患肢粗腫，淺靜脈擴張，舌質黯紅，有瘀斑、瘀點，苔白膩，脈沉細或沉澀等濕瘀互結的表現(xiàn)，熱象已不明顯[14]。脾腎陽虛證往往是下肢DVT患者慢性期最常見的證型，此時血栓機化黏附于血管壁，靜脈部分再通，靜脈瓣膜受損，表現(xiàn)為患肢腫脹，沉重脹痛，朝輕暮重，伴腰痠畏寒，疲乏無力，不欲飲食，患肢皮色黯褐，潰瘍經(jīng)久不愈，肉芽灰白，膿水清稀，舌質淡胖，苔薄白，脈沉細。因此，與血瘀濕重證比較，脾腎陽虛證下肢DVT患者血液的凝固性低，其MA值較低。由此可知，D-D、R值、K值、α角、MA值可以作為下肢DVT中醫(yī)辨證分型的參考依據(jù)之一。由于本研究樣本量偏小、對象比較單一，TEG與下肢DVT中醫(yī)證型客觀化研究還需要開展多中心、大樣本臨床研究加以證實。

綜上所述，在下肢DVT的不同中醫(yī)證型中，常規(guī)凝血相關參數(shù)及TEG參數(shù)也不同，了解這些變化特點，對掌握病情、運用宏觀辨證與微觀辨證相結合、制訂有效的治療方案、應用有針對性的治療方法、避免盲目用藥有重要的臨床意義。濕熱下注證下肢DVT患者血液處于高凝、高纖狀態(tài)，故對于此類患者，不僅應用清熱解毒、利濕消腫的中藥，還可酌加破血消癥之品，可有效減輕血管內(nèi)皮損傷，預防血栓蔓延，控制病情發(fā)展。血瘀濕重證和脾腎陽虛證凝血及纖溶系統(tǒng)活性低，此時應抓住有利時機，積極施行活血利濕或健脾補腎治療，使病情進一步改善，以達到治愈目的?？傊芯縏EG參數(shù)與DVT中醫(yī)證型的相關性，為確立統(tǒng)一的下肢DVT中醫(yī)辨證分型診斷標準提供數(shù)據(jù)支持，為建立下肢DVT中醫(yī)證型客觀化指標體系做了有益的探索與補充，同時為針對性地辨證運用中藥治療下肢DVT提供了新思路。